DISKUSE
Kousnutí zvířetem je častým jevem při návštěvách pacientů na pohotovosti. Ve Spojených státech tvoří pokousání psem a kočkou 1 % všech návštěv oddělení urgentního příjmu. Kočičí kousnutí představují přibližně 3 až 15 % těchto případů.1,2 Častěji postihují horní končetinu a obličej, přičemž míra infekce se pohybuje v rozmezí od 28 % do 80 %.2 Kočky mají úzké, ostré zuby, které mohou snadno propíchnout měkké tkáně jako injekční jehla. Tímto mechanismem vzniká v kůži malá trhlina, která se rychle hojí, a bakterie se tak zachytí v hlubších tkáních4 , což často vede k invazivní infekci.2
Mezi hlavní skupiny patogenů, které byly izolovány z kočičích kousnutí, patří druhy Pasteurella, Streptococcus, Staphylococcus, Neisseria, Corynebacterium a Moraxella. Mezi anaeroby patřily druhy Fusobacterium, Bacteroides, Prevotella a Porphyromonas.5 Bylo zjištěno, že Pasteurella je nejčastěji izolovaným anaerobem u kousnutí od koček, vyskytuje se v 75 % případů, přičemž nejčastějším druhem je Pasteurella multocida.6
Těžké infekce se vyskytují asi ve 20 % případů. Malé uzavřené kompartmenty a fasciální roviny v ruce spolu s nervy, kostmi a klouby přiléhajícími k povrchu činí ruku náchylnou ke vzniku infekcí hlubokého prostoru a osteomyelitidy.7 Rychlé vyhodnocení a vhodná léčba infekcí ruky umožní příznivý výsledek bez trvalého postižení. Je nutná podrobná a důkladná anamnéza včetně podrobností o příznacích, jako je bolest, ztráta funkce, odvodnění, horečka a zimnice. Celá horní končetina by měla být vyšetřena na známky celulitidy, infekce hlubokého prostoru (abscesy), lymfadenopatie a lymfangitidy. Nezbytné je také celkové fyzikální vyšetření k vyloučení systémové sepse. U všech kousnutí by měly být pořízeny prosté rentgenové snímky. Magnetická rezonance/počítačová tomografie se v indikovaných případech používají k určení přítomnosti osteomyelitidy nebo infekce hlubokého prostoru.
Ačkoli je citlivost P. multocida dobře zdokumentována,8 není citlivá na mnoho perorálních antibiotik běžně podávaných při infekcích kůže a měkkých tkání, jako je cefalexin nebo klindamycin. Současným doporučením pro antibiotickou léčbu kousnutí kočkou je amoxicilin s klavulanátem.9 U pacientů alergických na penicilin nebo u pacientů s kmeny rezistentními na penicilin jsou nutné jiné alternativy. V takových případech lze využít doxycyklin s metronidazolem nebo bez něj nebo cefalosporiny druhé či třetí generace (cefuroxim, cefpodoxim). Intravenózní léčba je indikována při zjevné celulitidě a/nebo lymfangitidě, jako v tomto případě. Tím se dosáhne detekovatelných hladin v ráně mnohem dříve než perorální nebo intramuskulární cestou. Chirurgický zákrok je indikován pro drenáž případné infekce hlubokého prostoru a primární uzávěr rány po kousnutí obvykle není nutný. Doporučuje se očkování proti tetanu a vzteklině (pokud je indikováno).
.