Paliativní péče per rectum

Souvislosti Již od dob Hippokrata se léky podávají přes konečník. Tento Fast Fact seznamuje s používáním léků podávaných rektální cestou u pacientů v zařízeních paliativní péče.

Indikace & Výhody Rektální podání lze zvážit, pokud mají pacienti stavy, které vylučují použití perorální cesty, jako je nevolnost a zvracení, snížený mentální stav, závažná dysfagie nebo odynofagie a obstrukce gastrointestinálního traktu nebo zhoršené vstřebávání. Rektálně podávané léky se snadno používají, vyžadují minimální poučení rodiny a ve srovnání se subkutánní nebo intravenózní cestou jsou levné. Dalšími výhodami jsou možnost vlastního podání a relativně spolehlivá a předvídatelná absorpce léku rektem. Vzhledem k tomu, že většinu perorálních symptomatických léků používaných v paliativní péči lze podávat rektálně (např. většinu opioidů, benzodiazepinů, glukokortikoidů, antiemetik), lze rychle klesajícího pacienta doma, který již nemůže nic užívat ústy, často zvládnout pomocí rektálních léků namísto převozu pacienta nebo objednávání nových léků.

Kontraindikace & Upozornění Rektální cestě je třeba se vyhnout u pacientů s neutropenií, trombocytopenií, průjmem, anorektálním onemocněním (např, perianální absces a píštěle) a předchozí abdominoperineální resekce. Podání léků rektálně může způsobit lokální podráždění a vyvolat nepříjemný a nepohodlný pocit potřeby vyprázdnění. Závažnými komplikacemi, obvykle spojenými s dlouhodobým užíváním ergotaminu, kyseliny acetylsalicylové a paracetamolu, jsou rektální ulcerace, nekróza a stenóza. Čípky jsou radioprůhledné a mohou být zaměněny za kontrastní látku nebo kameny v močovém měchýři či ledvinách. Někteří pacienti a ošetřovatelé považují rektální podání za nepříjemné.

Úvahy o lécích

1. Biologická dostupnost léků podávaných rektálně je velmi variabilní a je ovlivněna místem zavedení. Metabolismus prvního průchodu je vyloučen v dolní části rekta odvodňované středními a dolními rektálními žilami, které se vracejí do dolní duté žíly. Horní část rekta je naopak odvodňována horní rektální žílou, která ústí do portálního systému. Proto je obtížné předpovědět, kolik léku se dostane do portálního oběhu vzhledem k rozsáhlým anastomózám mezi rektálními žilami.
2. Léky podávané přes rektum, zejména opioidy, se dávkují podobně jako při perorálním podání.
3. Nekontrolovaná studie u pacientů s rakovinou ukázala, že nemodifikovaný přípravek MS Contin při přechodu na rektální cestu nadále poskytoval účinnost u 39 nevyléčitelně nemocných pacientů. Proto se rektální podání dlouhodobě působících přípravků perorálních opioidů považuje za bezpečné a účinné.
4. Ačkoli existuje omezený počet komerčně dostupných léčivých přípravků speciálně vyrobených pro rektální podání, rektálně lze podat jakoukoli tabletu. Čípek se speciálním složením pouze napomáhá její retenci a pro účinnost není nutný. Pokud je nutné důsledné užívání, lze téměř jakýkoli lék sestavit do čípků vyrobených na míru, želatinových tobolek nebo mikroemulzí perorálních elixírů. Níže jsou uvedeny relevantní léky, které mají přijatelnou rektální biologickou dostupnost; léky označené hvězdičkou (*) jsou v USA komerčně dostupné jako čípky nebo klyzma.

Pokyny pro rektální podání léků

1. Rectum by mělo být před zavedením vyprázdněno, protože stolice interferuje s absorpcí léku.
2. Zavedení léku do konečníku na délku asi jednoho prstu a přiložení ke stěně konečníku.
3. Tolerance je stejná, ať je nejprve zaveden vrchol nebo báze čípku, ale retence je lepší, když je nejprve zavedena báze (tupý konec). Spodní okraj zevního svěrače se stahuje podél okraje vrcholu a tlačí čípek nahoru, což usnadňuje retenci.
4. K usnadnění rozpouštění čípku nebo suspenze lze injekční stříkačkou zavést 10 ml teplé vody.
5. Udržujte objem léčivého přípravku menší než 60 ml, aby nedošlo k samovolnému vypuzení před vstřebáním.

Bottom Line Rektální cesta je účinnou a praktickou alternativou při podávání široké škály léků pro paliativní péči pacientům, u nichž je perorální cesta kompromitována.

1. Davis MP, Walsh D, LeGrand SB, Naughton M. Symptom control in cancer patients: the clinical pharmacology and therapeutic role of suppositories and rectal suspensions. Support Care Cancer. 2002; 10:117-138.
2. Warren DE. Praktické využití rektálních léků v paliativní péči. J Pain Symptom Manage. 1996; 11(6):378-387.
3. van Hoogdalem E, de Boer AG, Breimer DO. Farmakokinetika rektálního podání léčiv, část I. Obecné úvahy a klinické aplikace centrálně působících léčiv. Clin Pharmacokinet. 1991;21(1):11-26.
4. van Hoogdalem E, de Boer AG, Breimer DO. Farmakokinetika rektálního podání léčiv, část II. Klinické aplikace periferně působících léčiv a závěry. Clin Pharmacokinet. 1991;21(2):110-28.
5. Twycross R, Wilcock A (eds.). Hospice and Palliative Care Formulary USA, 2. vyd. Nottingham: Palliativedrugs.com Ltd., 2008.
6. Maloney CM,Kesner RK, Klein G, et al. The rectal administration of MS Contin: clinical implications of use in end stage cancer. Am J Hosp Care. 1989;6:34-35.

Příbuzenský vztah autorů: Harry R. Horvitz Center for Palliative Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, OH.

Prohlášení o střetu zájmů: The authors have disclosed no relevant conflicts of interest.

Historie verze Poprvé elektronicky publikováno v květnu 2012; reedice v listopadu 2015 provedl Sean Marks MD – odkaz č. 6 přidán a začleněn do textu.

.