Akutní pankreatitida je v poslední době v centru pozornosti vědců zabývajících se gastrointestinálním traktem, kteří se snaží zdokonalit diagnostický proces u onemocnění, které může u velkého procenta pacientů ohrozit život.
Především byl v lednu 2013 aktualizován (a v časopise Gut publikován) široce používaný Atlantský klasifikační systém akutní pankreatitidy, který byl vypracován v roce 1992, aby odrážel pokrok v poznání a odstranil nejasnosti v terminologii. Revidovaná verze uvádí, že diagnóza musí splňovat alespoň 2 z následujících kritérií: silná, přetrvávající bolest v nadbřišku, která obvykle vyzařuje do zad; sérové hladiny lipázy nebo amylázy nejméně 3krát vyšší než horní hranice normy; nebo důkaz z kontrastní počítačové tomografie (CECT) nebo magnetické rezonance (MRI).
V letošním roce byla také publikována 2 důležitá doporučení týkající se akutní pankreatitidy: Jedno v časopise American Journal of Gastroenterology od American College of Gastroenterology (ACG) a druhé v časopise Pancreatology od American Association of Pancreatology a International Association of Pancreatology. Obě doporučily stejná kritéria jako aktualizovaná Atlantská klasifikace s tím, že CECT nebo MRI pankreatu by měly být použity pouze v případě, že diagnóza není jasná nebo se stav pacienta nezlepší během prvních 48 až 72 hodin od přijetí.
Tyto nové pokyny je důležité, aby si nemocniční lékaři zapamatovali, protože akutní pankreatitida je hlavní příčinou hospitalizace související s gastrointestinálním traktem, přičemž podle článku publikovaného v červenci 2007 v časopise Annals of Epidemiology je v USA každoročně hospitalizováno více než 300 000 pacientů. Ačkoli 85 % případů je mírných až středně závažných a obvykle odezní při celkové podpůrné péči nebo při některých intervencích, zbývajících 5 % může být velmi závažných, což může vést k selhání orgánů, pobytu na jednotce intenzivní péče a dokonce k úmrtí.
Diagnostika
Akutní pankreatitida je z velké části klinická diagnóza, protože podobné příznaky mají i jiné stavy, uvedl doktor Patrick A. Rendon, člen ACP, odborný asistent na katedře vnitřního lékařství na Univerzitě Nového Mexika v Albuquerque, který je autorem výukových materiálů o akutní pankreatitidě.
„V břišní dutině existuje více stavů, které mohou napodobovat akutní pankreatitidu,“ řekl Dr. Rendon. „Může se jednat o vřed žaludku nebo dvanáctníku nebo o neprůchodnost střev. V této oblasti se také může vyskytnout aneurysma břišní aorty a podobné příznaky může vyvolat zánět jater.“
Vzhledem k možnosti mimikry jsou testy velmi užitečné, ale existují určitá varování, uvedl doktor Santhi Swaroop Vege, FACP, ředitel Pancreas Interest Group a profesor medicíny a konzultant na oddělení gastroenterologie a hepatologie na Mayo Clinic v Rochesteru v Minnesotě.
„Nezapomeňte, že amyláza může být zvýšená u několika stavů, které způsobují bolesti břicha , a někteří pacienti s akutní pankreatitidou nemusí mít zvýšenou amylázu,“ uvedl doktor Vege, který je spoluautorem pokynů ACG, pokynů IAP/APA, mezinárodního konsenzu o léčbě nekrózy pankreatu a revizí Atlantské klasifikace. „Testujte amylázu i lipázu, ale pokud si máte vybrat, lipáza je lepší, protože zůstává zvýšená déle.“
Starší metody, které se snažily předpovědět závažnost akutní pankreatitidy a šance pacienta na progresi komplikací, jako jsou Ransonova kritéria a skóre APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), ustoupily do pozadí ve prospěch skóre HAPS (Harmless Acute Pancreatitis Score) a BISAP (Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis), uvedl Peter R. R. McNally, DO, FACP, šéf gastroenterologického oddělení Evansovy armádní nemocnice ve Ft.
Chcete-li z těchto hodnocení vytěžit co nejvíce, měla by být provedena co nejdříve, řekl Dr. McNally: „HAPS by měl být vyhodnocen do 30 minut od přijetí a BISAP do 24 hodin od přijetí. Jsou důležité, protože mohou pomoci předvídat vyšší úmrtnost a třídit pacienty do center připravených na řešení komplikací.“
Jak revidovaná atlantská klasifikace, tak článek publikovaný v loňském červnovém čísle časopisu Cleveland Clinic Journal of Medicine upozorňují na užitečnost hodnocení syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS), protože pokud je SIRS přítomen a přetrvává, existuje zvýšené riziko přetrvávajícího orgánového selhání jednoho nebo více orgánů.
Směrnice ACG doporučují transabdominální ultrazvukové vyšetření u všech pacientů s akutní pankreatitidou. „Ultrazvuk je důležitý, protože je to nejlepší vyšetření pro hledání žlučových kamenů, které jsou nejčastější příčinou akutní pankreatitidy v USA,“ uvedl Scott M. Tenner, MD, MPH, FACP, ředitel lékařského vzdělávání a výzkumu na oddělení gastroenterologie v Maimonides Medical Center v Brooklynu, docent na Státní univerzitě v New Yorku a spoluautor pokynů ACG.
Pokyny ACG, stejně jako stanovisko Institutu Americké gastroenterologické asociace (AGA) k akutní pankreatitidě, publikované v Gastroenterologii v květnu 2007, vyzývají k endoskopické retrográdní cholangiopankreatografii (ECRP) u pacientů se žlučníkovou pankreatitidou, kteří mají také cholangitidu. Protože je však akutní pankreatitida komplikací ERCP, doporučují guidelines ACG u vysoce rizikových pacientů stenty pankreatických vývodů nebo rektální čípky NSAID po zákroku.
Léčba
Jakmile je diagnóza akutní pankreatitidy potvrzena, rozhoduje čas, řekl Dr. McNally. „Prvních 24 hodin je zlatým časem léčby, aby se minimalizovala morbidita a maximalizovalo přežití.“
Dodal, že pro udržení pankreatické mikrocirkulace je nejdůležitější adekvátní hydratace. „Studie ukazují, že vhodnou rehydratací můžete snížit absolutní riziko úmrtí o 5 %,“ řekl Dr. McNally. Doporučení ACG doporučují 250 až 500 ml laktovaného Ringerova roztoku za hodinu, pokud pacient nemá kardiovaskulární, renální, hyperkalcemii nebo jiné komorbidity.
„U starších lidí buďte opatrní,“ řekl doktor Jonathan S. Appelbaum, FACP, ředitel vzdělávání internistů na Florida State University College of Medicine v Tallahassee a autor modulu ACP Smart Medicine o akutní pankreatitidě. „Starší lidé potřebují rehydrataci, ale příliš rychlé podávání tekutin ve velkém objemu může u těchto pacientů vést k městnavému srdečnímu selhání.“
Dr. Tenner zdůraznil potřebu přiměřeného množství tekutin vzhledem k velikosti pacienta.
„Pokud pacient měří 180 cm a váží 125 kg a vy mu podáte 200 cm3 za hodinu, může to fungovat, ale pokud váš pacient měří 180 cm a váží 300 kg, nebude to stačit,“ řekl doktor Tenner. „Častým problémem je, že pacienti nejsou dostatečně hydratováni, a proto vidíme více komplikací u větších pacientů.“
Jak modul ACP Smart Medicine, tak pokyny ACG upozorňují na nutnost léčby bolesti a korekce případných abnormalit v elektrolytech.
Je také potřeba dát slinivce přestávku, řekl Dr. Rendon. „Pacientům zpravidla nedáváme žádnou potravu alespoň prvních 24 hodin s tím, že je neustále přehodnocujeme. Po zmírnění bolesti spolu s ústupem nevolnosti a zvracení lze zahájit perorální výživu. Pokud znovu jedí příliš rychle, může to vyvolat zvracení a způsobit zánět, a ten se pak zhoršuje,“ poznamenal.
Dr. Rendon upozornil nemocniční lékaře, kteří ošetřují pacienty s diabetem a akutní pankreatitidou, aby věnovali pozornost stavu výživy: „Když pacienti nesmějí jíst, musíte dávat pozor na jejich glykémii a množství podávaného inzulínu. Silný stres při akutní pankreatitidě může také vyvolat diabetickou ketoacidózu, kterou může zhoršit dehydratace.“
Kromě toho se léčba zaměřuje na příčinu, kterou ve většině případů budou buď žlučové kameny, nebo dlouhodobé nadužívání alkoholu. Několik studií uvádí, že 40 až 70 % případů akutní pankreatitidy je způsobeno žlučovými kameny a 25 až 35 % je způsobeno dlouhodobým zneužíváním alkoholu.
„Pokud je problém ve žlučníku, odstraníme žlučník. Pokud je problém způsoben alkoholem, doporučujeme nepít,“ řekl doktor Vege. „Léčit by se měly i jiné příčiny, například extrémně vysoká hladina triglyceridů.“
Dr. Tenner varuje nemocniční lékaře, aby rozlišovali mezi akutním zneužíváním alkoholu a chronickým zneužíváním alkoholu. „To je spíše půl lahve vodky denně po dobu 5 nebo 10 let. Alkohol obecně nezpůsobuje akutní pankreatitidu, jinak bychom měli každý víkend pohotovosti plné vysokoškoláků,“ řekl. Dodal, že alkoholici, kteří kouří, mají vyšší riziko vzniku akutní pankreatitidy než ti, kteří nekouří.
Komplikace
Revidovaná Atlantská klasifikace rozlišuje 2 fáze akutní pankreatitidy, časnou a pozdní, a komplikace pro každou fázi se liší v závislosti na závažnosti záchvatu. Časná fáze obvykle končí do konce prvního týdne a je charakterizována SIRS v mírných případech.
Naštěstí je většina případů akutní pankreatitidy mírná a odezní při podpůrné léčbě, uvedl Dr. Rendon. „Obvykle je naše průměrná doba hospitalizace 3 až 5 dní.“
Pokud je však záchvat středně těžký nebo těžký, mohou být přítomny rozsáhlejší komplikace, které vyžadují intenzivnější léčbu a delší pobyt, včetně přechodného selhání orgánů. „Přibližně u 20 % pacientů se navíc objeví infekce slinivky břišní, bakteriemie, infekce močových cest a pneumonie. Za příčinu horečky považujte více než jen slinivku břišní. Pátrejte i po dalších problémech,“ řekl doktor McNally.
Pozdější fáze akutní pankreatitidy, která se častěji vyskytuje u pacientů se středně těžkými nebo těžkými případy, je charakterizována přítomností komplikací, jako je přechodné nebo trvalé selhání orgánů dýchacího, ledvinového nebo kardiovaskulárního systému a lokální komplikace, jako je kolekce peripankreatické tekutiny, sterilní nebo infikovaná nekróza a pseudocysty.
Komplikace jako pseudocysty, obstrukce žlučových a žaludečních vývodů a přerušení pankreatických vývodů se obvykle léčí chirurgicky. Pokud zobrazovací vyšetření odhalí nekrózu pankreatu, je třeba se zaměřit na zamezení infekce s tím, že jak pokyny ACG, tak stanovisko AGA Institute nedoporučují při sterilní nekróze používat antibiotika. U pacientů s infikovanou nekrózou doporučují pokyny ACG podávat antibiotika, jako jsou karbapenemy, chinolony a metronidazol.
Dr. McNally poznamenal, že akutní pankreatitida se opakuje až u 20 % pacientů, obvykle během prvních 12 měsíců. „Tehdy se znovu pátrá po běžných věcech, jako jsou vynechané kameny nebo alkoholismus,“ řekl. „Projděte si velký seznam diferenciálních diagnóz, když se běžné příčiny nezjistí.“
Terri D’Arrigo je spisovatel na volné noze v Holbrooku ve státě New York
.