Předepisování antibiotik k léčbě kapavky v ordinacích praktických lékařů ve Flandrech v letech 2009-2013:

Abstrakt

Východiska: Retrospektivní kohortová studie založená na registru. Bylo zjištěno, že praktičtí lékaři jako skupina hrají důležitou roli v léčbě kapavky ve Flandrech. Belgické pokyny doporučují od roku 2008 ceftriaxon nebo alternativně spektinomycin a od roku 2012 kombinovanou léčbu azitromycinem. Cíle. Tato studie zjišťuje, do jaké míry byla dodržována současná doporučení pro léčbu kapavky. Metody. Byla provedena retrospektivní kohortová studie (2009-2013) předepisování antibiotik u případů kapavky registrovaných ve vlámské databázi Intego pro praktické lékaře. Databáze je založena na rutinní registraci elektronických zdravotních záznamů více než 90 praktických lékařů pomocí softwarového programu Medidoc. Výsledky. V letech 2009-2013 bylo zaregistrováno 91 případů kapavky s deseti koinfekcemi chlamydií a jednou genitální trichomonádou u 90 pacientů. Podíl případů s předepsaným ceftriaxonem a/nebo spektinomycinem se zvýšil z 13 % (dva z 15 případů) v roce 2009 na 56 % (devět z 16 případů) v roce 2013. Kombinovaná léčba ceftriaxonem a/nebo spektinomycinem spolu s azitromycinem vzrostla z 0 z 15 případů (0 %) v roce 2009 na 7 z 16 případů (44 %) v roce 2013. Závěr. Ačkoli jsou čísla malá, výsledky naznačují, že dodržování pokynů pro terapii kapavky se mezi lety 2009 a 2013 zlepšilo.

1. Úvod

Stejně jako v jiných částech Evropy , i ve Vlámsku se od roku 2009 zvyšuje počet nově diagnostikovaných případů kapavky. Údaje Vlámské agentury pro péči a zdraví ukazují nárůst z 622 případů kapavky v roce 2009 na 1162 případů v roce 2013 . V tomto roce vlámský ministr zdravotnictví potvrdil potřebu posílit opatření proti sexuálně přenosným infekcím (STI) .

V Belgii neexistuje žádný komplexní systém sledování kapavky. Namísto toho existují tyto doplňkové systémy dozoru: zaprvé belgická síť sentinelových mikrobiologických laboratoří pokrývá přibližně 50 % diagnostické činnosti ; belgická síť sentinelových klinik/klinik pro STI ve spolupráci s belgickou sítí sentinelových ordinací praktických lékařů zaznamenává případy STI včetně rizikových faktorů a chování ; a konečně kapavka podléhá povinnému hlášení Agentuře pro péči a zdraví ve Vlámsku a příslušným zdravotnickým orgánům v regionu hlavního města Bruselu . Definice případu pro povinné hlášení kapavky zahrnuje pravděpodobné případy (klinicky podezřelé, po nedávném sexuálním kontaktu s potvrzeným případem) a potvrzené případy (klinicky kompatibilní s laboratorním potvrzením, konkrétně kultivací N. gonorrhoeae, antigenním testem nebo PCR).

Světová zdravotnická organizace doporučuje vyhnout se antibiotiku při dosažení 5% rezistence a upozorňuje, že multirezistence kmenů kapavky vůči antibiotikům představuje rostoucí hrozbu pro veřejné zdraví . V roce 2009 belgická Národní referenční laboratoř pro Neisseria gonorrhoeae zjistila rezistenci Neisseria gonorrhoeae vůči penicilinu, tetracyklinu a ciprofloxacinu u 35,5 %, 48,0 % a 57,5 % kmenů . „Rezistence vůči azitromycinu se snížila z 3,1 % v roce 2007 na 1,6 % v roce 2008. Všechny kmeny byly citlivé na ceftriaxon a spektinomycin.“ .

Změna vzorců rezistence gonokoků vedla k úpravě příslušných národních pokynů. Od roku 2008 doporučil Belgický koordinační výbor pro antibiotickou politiku (BAPCOC) k eradikaci gonokoků místo chinolonu (ofloxacinu, ciprofloxacinu a levofloxacinu) cefalosporin ceftriaxon jako lék první volby nebo aminoglykosid spektinomycin (; ; ). V roce 2008 BAPCOC doporučil azitromycin nebo doxycyklin pro etiologickou léčbu chlamydií a v kombinaci s ceftriaxonem pro empirickou léčbu uretritidy . V roce 2012 věnoval výbor BAPCOC azitromycinu významnější místo pro eradikaci gonokoků v rámci kombinované léčby spolu s ceftriaxonem nebo spektinomycinem .

Výbor BAPCOC nevyloučil zcela jiné třídy antibiotik: chinolony zůstaly u gonokokové uretritidy, pokud byla prokázána citlivost (; ). V roce 2008 BAPCOC nadále doporučoval ofloxacin a levofloxacin jako empirickou léčbu prostatitidy a orchiepididymitidy, přičemž při podezření na gonokoky měl být přidán ceftriaxon . V roce 2012 se lékem první volby u prostatitidy při podezření na gonokoky stal ceftriaxon nebo spektinomycin s azitromycinem a u orchiepididymitidy při podezření na STI ceftriaxon nebo spektinomycin s doxycyklinem . BAPCOC doporučil jako alternativu nebo druhou volbu amoxicilin s kyselinou klavulanovou nebo kotrimoxazol u prostatitidy a amoxicilin s kyselinou klavulanovou nebo cefuroxim axetil u orchiepididymitidy (; ).

Vlámské pokyny pro léčbu kapavky (říjen 2009) sledovaly BAPCOC a ceftriaxon nebo spektinomycin jako léčbu volby pro eradikaci kapavky a kombinovat azitromycin pro chlamydie . V květnu 2013 následovalo doporučení kombinované léčby ceftriaxonem nebo spektinomycinem s azitromycinem u kapavky .

Laisnez a kolegové v roce 2010 zjistili, že praktický lékař v provinciích Východní a Západní Flandry byl ošetřujícím lékařem v 79 případech.1 % případů kapavky a že 55,7 % praktických lékařů dodržovalo současné pokyny, definované jako léčba ceftriaxonem a/nebo spektinomycinem, zatímco praktičtí lékaři předepsali ciprofloxacin ve 28,7 % případů . Kromě této studie a jejich následné studie za roky 2012-2014 , jsou znalosti o volbě antibiotické léčby kapavky ve všeobecné praxi ve Flandrech omezené. Tato studie proto zjišťuje, (a) jaká antibiotika pro léčbu kapavky byla registrována v databázi Intego pro všeobecné praktické lékaře za období 2009-2013 a (b) do jaké míry byla dodržována belgická/vlámská doporučení pro léčbu kapavky.

2. Metody

2.1. Léčba kapavky ve Flandrech Soubor

Vlámská síť Intego (podrobnosti viz Truyers et al. , Truyers et al. a Vaes et al. ) je „jedinou funkční počítačovou sítí pro registraci nemocnosti v Belgii založenou na údajích z ordinací praktických lékařů“ . Více než 90 praktických lékařů Intego (viz tabulka 1), kteří jsou dobrými kodéry, shromažďuje údaje o přibližně 2 % „vlámské populace reprezentativní z hlediska věku a pohlaví“ . „Postupy společnosti Intego byly schváleny etickou komisí lékařské fakulty Katolické univerzity v Lovani (č. ML 1723) a belgickou komisí pro ochranu osobních údajů (číslo SCSZG/13/079)“ .

Všichni praktičtí lékaři společnosti Intego pracují s vlastním softwarovým programem Medidoc®. Praktičtí lékaři rutinně registrují všechny nové diagnózy a nové recepty na léky, které jsou shromažďovány spolu s informacemi o pacientech z osobních počítačů praktických lékařů a zadávány do centrální databáze . Nedochází k žádnému zásahu do každodenní práce praktického lékaře . Praktičtí lékaři jsou požádáni, aby zakódovali klinická označení (klíčová slova), která nabízí softwarový program. Klasifikační systém je vlastní: ke každému klinickému označení (klíčovému slovu) přiřazuje Medidoc interní kód specifický pro program Medidoc a kód „diagnostické skupiny“, například pro kapavku, syfilis, trichomonádu a chlamydie. Dále propojuje nové diagnózy s Mezinárodní klasifikací primární péče (MKN-2) a Mezinárodní statistickou klasifikací nemocí a přidružených zdravotních problémů, 10. revize (MKN-10) .

2.2. Design studie

S cílem prozkoumat volbu antibiotické léčby po zveřejnění doporučení BAPCOC z roku 2008 použila tato retrospektivní kohortová studie údaje společnosti Intego z pětiletého období od 1. ledna 2009 do 31. prosince 2013. Zájmovou populaci tvořila populace praktických lékařů, vypočtená ze skupiny ročních kontaktů plus skupiny, která v daném období nenavštívila svého praktického lékaře (metoda: viz ).

Zvolili jsme příslušné kódy Medidoc pro kapavku, urogenitální infekce Chlamydia trachomatis, syfilis a genitální trichomoniázu spolu s proměnnou diagnostické skupiny reprezentující tyto čtyři STI (viz Doplňkový soubor, příloha 1, v Doplňkových materiálech dostupných online na https://doi.org/10.1155/2017/1860542). Pozorování s těmito kódy byla extrahována spolu s číslem pacienta a datem počátku příslušné diagnózy. Počet infekcí kapavkou za rok byl počítán jako epizody (případy), které se skládají z jedné nebo více konzultací pacienta pro stejnou lékařskou diagnózu.

V odborné literatuře existují různé přístupy k definování intervalu, který v databázi odlišuje novou a pokračující epizodu genitální chlamydie nebo kapavky (nebo epizody STI obecně). Pokud jde o belgickou síť sentinelových laboratoří pro mikrobiologii, byl definován interval delší než 90 dní mezi dvěma pozitivními výsledky chlamydií nebo kapavky, než byl druhý pozitivní výsledek započítán jako nová epizoda . Hughes a jeho kolegové ve svém článku o genitálních infekcích Chlamydia trachomatis uvedli, že „události, které se vyskytly do 30 dnů po sobě, tvořily součást stejné epizody vyšetření, diagnózy, léčby nebo odeslání“ . Následně byly „všechny události, které se vyskytly do 30 dnů po sobě, seskupeny jako jedna epizoda“ a bylo zjištěno, že alternativní definice epizody v délce 60 dnů „má zanedbatelný vliv na odhady incidence“ . Ve své studii o pohlavně přenosných chorobách na klinikách sexuálního zdraví v Anglii Mohammed a jeho kolegové započítali pouze 1 diagnózu každé pohlavně přenosné choroby během 6 týdnů . Woestenberg a kolegové pro své „Srovnání konzultací souvisejících s pohlavně přenosnými chorobami mezi etnickými skupinami v Nizozemsku“ použili aplikaci EPICON, „která seskupuje konzultace s podobnými ICPC-kódy, k nimž došlo s odstupem méně než dvou měsíců“ (; ). Po vzoru Suijkerbuijka a kolegů o infekcích Chlamydia trachomatis diagnostikovaných praktickými lékaři v Nizozemsku , jsme druhou epizodu se stejnou diagnózou u téhož pacienta započítali jako nový případ až po uplynutí intervalu alespoň dvou měsíců od data zahájení první diagnózy. Dvouměsíční interval jsme definovali jako 62 dní.

Pozorování chlamydií, syfilis a genitálních trichomonád byla vedena pouze v případě, že se týkala koinfekcí kapavky. Porovnávali jsme dvě definice „koinfekce“: za místo vzniku jsme považovali „datum počátku diagnózy“ infekce kapavkou. Podle definice , byla registrace infekce Chlamydia trachomatis, syfilis nebo genitální trichomonádou započítána jako koinfekce, pokud byla registrována s jejím „dnem počátku diagnózy“ v intervalu do sedmi dnů před/po „datu počátku diagnózy“ kapavky. Podle definice byl interval 7 dnů nahrazen intervalem 14 dnů před/po „dni počátku diagnózy“ infekce kapavkou. Použití 14denního intervalu vedlo ke zjištění jedné další chlamydiové infekce. Pacientovi byl v den registrace kapavkové infekce předepsán erytromycin a o 12 dní později doxycyklin, když byla registrována chlamydie. Rozhodli jsme, že případ odpovídá koinfekci, a ponechali jsme druhou definici.

U jednoho pacienta byly zaznamenány dva případy kapavky, ale pouze u druhého případu byla zaznamenána antibiotická terapie. Následně bylo u prvního případu změněno číslo pacienta, aby bylo možné získat soubor jedinečných čísel pacientů v prvním souboru. Na základě čísla pacienta byl soubor sloučen s druhým souborem obsahujícím rok narození a pohlaví. U pacienta, jehož číslo pacienta bylo změněno, byly rok narození a pohlaví doplněny ručně.

Poté jsme vybrali kódy ATC skupin (Anatomicko-terapeuticko-chemický klasifikační systém, podrobnosti viz ) antiinfekčních přípravků (viz Doplňkový soubor, příloha 2) a extrahovali odpovídající pozorování spolu s číslem pacienta, názvem předepsaného léku a datem předpisu. Následně byl datový soubor sloučen s předchozím na základě čísla pacienta.

Dermatologická a senzorická antibiotika (s ATC kódy začínajícími na D a S) nebyla do analýzy zahrnuta. Pokud bylo stejné antibiotikum (definované jako antibiotikum se stejným ATC kódem) podáno více než jednou v období čtrnácti dnů před až čtrnácti dnů po datu počátku diagnózy kapavky, bylo to započítáno jako léčba jedním antibiotikem. Získali jsme tak kódy ATP předepsané v úzké časové souvislosti každého zaznamenaného případu kapavky.

Museli jsme určit časový úsek mezi datem registrace počátku diagnózy kapavky a datem registrace antibiotika, který jsme vyhodnotili jako dostatečný pro pokrytí empirické terapie na základě příznaků podezřelých z pohlavního onemocnění, aniž bychom měli výsledek PCR nebo kultivace, a také případné změny terapeutické volby po získání pozitivního laboratorního výsledku po konzultaci s pacientem.

Protože se jednalo o první šetření terapie kapavky na základě údajů Intego, porovnávali jsme dvě časová rozpětí: první zahrnovalo antibiotika registrovaná během jednoho týdne před/po datu zahájení diagnózy kapavky a druhé dva týdny.

Při rozšíření období na 14 dní před/po datu registrace kapavky bylo zjištěno 8 dalších antibiotik (s výjimkou stejného antibiotika předepsaného během 7 dní a znovu během 14denního období): azitromycin dvakrát, doxycyklin dvakrát, ciprofloxacin dvakrát, moxifloxacin jednou a metronidazol jednou. V šesti případech bylo nalezeno jedno další antibiotikum a v jednom případě dvě. Vzhledem k tomu, že se jednalo o antibiotika předpokládaná pro terapii sexuálně přenosných infekcí, ponechali jsme větší interval.

Případy jsme seskupili podle počtu a kombinace předepsaných kódů ATP. Kombinovaná terapie byla definována jako předepsání dvou nebo více systémových antibiotik s různými ATC kódy v období čtrnácti dnů před až čtrnácti dnů po datu začátku diagnózy kapavky.

Z důvodu ochrany soukromí pacientů jsme získali rok narození, nikoli však datum narození příslušných pacientů. Abychom udrželi chybu odhadu věku v rozmezí půl roku nebo méně, přiřadili jsme 1. červenec roku narození jako fiktivní datum narození a věk odhadli jako rozdíl zaznamenaného data počátku diagnózy kapavky a fiktivního data narození. Zvolili jsme čtyři věkové třídy, a to 0-14 let, 15-24 let, 25-44 let a 45+ let. Popisná analýza byla provedena pomocí programu STATA 12.0 (StataCorp, Texas) a aplikace Excel 2010.

3. Výsledky

3.1. Analýza výsledků a jejich vyhodnocení Roční četnost případů kapavky na jednoho praktického lékaře

V průběhu sledovaného období 2009-2013 se ročně zúčastnilo 98 (minimum) až 116 praktických lékařů (maximum), kteří pozorovali roční počet pacientů pohybující se řádově kolem 150 000 (viz tabulka 1). Celkem bylo zaznamenáno 91 případů kapavky, včetně dvou případů týkajících se stejného pacienta, jednoho v listopadu 2012 a jednoho v dubnu 2013. Žádné pozorování nebylo vyloučeno pro to, že by bylo registrováno podruhé v době kratší než 2 měsíce. V 11 případech byly zaznamenány bakteriální/protozoální koinfekce kapavky, a to desetkrát chlamydie a jednou genitální trichomonády. Žádná koinfekce syfilis nebyla zaznamenána.

3.2. Rozložení podle věku a pohlaví

Mezi 91 případy kapavky bylo 76 mužů a 15 žen, poměr mužů a žen tedy činil 5/1. Nebyl zaznamenán žádný případ mladší 15 let. Ze 76 případů mužů jich 43 (57 %) patřilo do věkové třídy 25-44 let, zatímco případy žen byly poměrně rovnoměrně rozděleny do věkových tříd 15-24 let (6 případů, 40 %), 25-44 let (4 případy, 27 %) a 45+ let (5 případů, 33 %). Rozložení podle věku a pohlaví je uvedeno v tabulce 2 (viz také ).

3.3. Předepsaná antibiotika

U 78 z 91 případů (86 %) byla zaznamenána systémová antibiotická léčba. Byla předepsána antibiotika s 16 různými ATC kódy

V 35 případech (38 %) bylo zaznamenáno jedno antibiotikum, nejčastěji chinolon (12 případů), derivát penicilinu (amoxicilin s/bez inhibitoru enzymu kyseliny klavulanové, flukloxacilin, sedm případů) nebo ceftriaxon (šest případů). Ve 33 případech (36 %) byla zaznamenána dvě různá antibiotika v 18 různých kombinacích ATC kódů, nejčastěji ceftriaxon s azitromycinem (devět případů). V deseti případech (11 %) byla předepsána tři nebo více různých antibiotik. Obecně hrála kombinovaná terapie, která zahrnovala deriváty penicilinu, menší roli v pěti případech, včetně jedné kombinované terapie se spektinomycinem, jedné s azitromycinem a žádné s ceftriaxonem. Přehled je uveden v tabulce 3.

Případy s koinfekcí vykazovaly širokou škálu terapeutických možností. U tří z deseti koinfekcí kapavkou a chlamydiemi bylo zaznamenáno pouze jedno antibiotikum (ciprofloxacin v roce 2010, doxycyklin v roce 2011, resp. azitromycin v roce 2012). Celkem u šesti z deseti koinfekcí kapavky a chlamydií byl předepsán azitromycin. Čtyři z koinfekcí kapavky a chlamydií byly léčeny ceftriaxonem a/nebo spektinomycinem společně s azitromycinem, všechny od roku 2011. Jediná koinfekce kapavky a trichomonád v roce 2013 byla léčena azitromycinem a metronidazolem.

Na rozdíl od případů mužské kapavky, které vykazovaly široké spektrum terapeutických možností, bylo všech 11 případů žen s registrovanou antiinfekční léčbou léčeno buď samotným amoxicilinem (3 případy), samotným ceftriaxonem (4 případy), kombinací ceftriaxonu a azitromycinu s třetím antiinfektivem nebo bez něj (3 případy) nebo azitromycinem s metronidazolem (1 případ, koinfekce kapavky a trichomonád). U žen nebyl zaznamenán žádný spektinomycin, žádný chinolon ani žádný doxycyklin. Nebylo zjištěno žádné shlukování věkových tříd, pokud jde o předepisování antibiotik.

3.4. Předepisování chinolonů

Počet případů s chinolonovou terapií kontinuálně klesal z 11 z 15 případů (73 %) v roce 2009 na dva z 16 případů (13 %) v roce 2013. Kombinovaná terapie chinolonem s ceftriaxonem a/nebo spektinomycinem byla zaznamenána u jednoho případu každý rok s výjimkou roku 2011 (tři případy). V osmi případech zahrnovala terapie chinolon(y) a doxycyklin (pět případů v roce 2009, jeden v roce 2010 a dva v roce 2012).

3.5. Léčba chinolonem a doxycyklinem Předepisování cefalosporinů a/nebo spektinomycinu a jejich kombinace s azitromycinem

Podíl předepisování ceftriaxonu a/nebo spektinomycinu se během sledovaného období průběžně zvyšoval: počet případů s předepsaným ceftriaxonem vzrostl z 0 z 15 případů (0 %) v roce 2009 na devět z 16 případů (56 %) v roce 2013, zatímco spektinomycin byl předepsán dvakrát v roce 2009, v roce 2012 dosáhl maxima čtyř případů a v roce 2013 nebyl zaznamenán. Roční počet případů s předepsáním ceftriaxonu a/nebo spektinomycinu tak vzrostl ze dvou z 15 (13 %) v roce 2009 na devět z 16 případů (56 %) v roce 2013. Počet případů s kombinovanou léčbou ceftriaxonem a/nebo spektinomycinem s azitromycinem vzrostl z 0 z 15 případů (0 %) v roce 2009 na 7 z 16 případů (44 %) v roce 2013 (viz tabulka 4).

Třikrát byly předepsány jiné cefalosporiny než ceftriaxon, jednou cefuroxim s ciprofloxacinem v roce 2009, jednou cefotaxim s doxycyklinem a azitromycinem v roce 2012 a jednou samotný cefuroxim v roce 2013, čímž počet případů s předepsaným cefalosporinem v roce 2013 dosáhl deseti ze 16 případů (63 %).

4. Diskuse

4.1. Definování zástupného ukazatele pro dodržování pokynů pro terapii kapavky

Tato studie přináší nový pohled na předepisování antibiotik pro terapii kapavky zaznamenané ve všeobecném lékařství ve Flandrech, zejména na různorodost příslušných léčebných možností. Jsou založeny na rutinní registraci lékařů, a tedy bez zkreslení praktickými lékaři, kteří věnují zvláštní pozornost buď léčbě kapavky, nebo léčbě pohlavně přenosných chorob.

Vzhledem k tomu, že ceftriaxon a spektinomycin byly doporučovány po celé sledované období, že azitromycin byl oficiálně doporučován od roku 2012/2013 a že šíření nové verze pokynu vyžaduje čas, se zdá, že nejlepším ukazatelem dodržování pokynů pro kapavku v letech 2009-2012 je předepisování ceftriaxonu a/nebo spektinomycinu, přičemž rok 2013 byl přechodným rokem a od roku 2014 kombinovaná léčba ceftriaxonem a/nebo spektinomycinem spolu s azitromycinem.

4.2. Případy kapavky bez zaznamenané léčby

U jedné sedminy případů kapavky (13 z 91) není zaznamenána žádná léčba. Vzhledem k postupům na ochranu soukromí je výzkumný tým Akademického centra všeobecného lékařství KU Leuven zaslepen vůči původu praktických lékařů. Nelze vyloučit, že pacient byl diagnostikován, ale nebyl léčen (např. nebyl léčen empiricky a po stanovení diagnózy se již neobjevil). Je však pravděpodobnější, že pacient byl léčen, ale předpis antibiotika nebyl zaznamenán. Jednou z možností je, že praktický lékař nezaregistroval předepsané antibiotikum v období 14 dnů před/po datu začátku diagnózy kapavky. Další možností je, že pacient byl léčen specialistou nebo jiným poskytovatelem zdravotní péče a že praktický lékař na základě oznámení poskytovatele zdravotní péče zaregistroval diagnózu, ale nikoliv léčbu.

4.3. V případě, že pacient byl léčen u specialisty nebo u jiného poskytovatele zdravotní péče, je možné, že praktický lékař zaregistroval diagnózu, ale nikoliv léčbu. Podíl ženských případů a preskripce u pacientek s kapavkou

Podíl mužských (83,5 %) a ženských (16,5 %) případů kapavky v této studii je srovnatelný s těmi, které zjistili Laisnez a kolegové v letech 2010 (81,7 % mužů, 18,3 % žen) a 2012-2014 (79,0 % mužů, 21,0 % žen) .

Neúčast chinolonů a doxycyklinu v léčbě ženské kapavky může být způsobena několika faktory: (1) dvě třetiny případů (10 z 15) se vyskytly v letech 2012 a 2013, přičemž ceftriaxon je již několik let doporučován jako léčba volby; (2) ceftriaxon, azitromycin a amoxicilin jsou v těhotenství považovány za bezpečné/pravděpodobně bezpečné léky, takže je lze snadno předepsat, i když těhotenství není vyloučeno, zatímco chinolony a doxycyklin jsou v těhotenství doporučovány méně ; (3) možná existuje shluk několika málo intego praktických lékařů, které tyto ženy konzultovaly, což vede k malým rozdílům ve výběru léčby.

4.4. Dodržování pokynů podle databáze Intego

Přestože jsou čísla malá, údaje naznačují, že se dodržování pokynů pro léčbu kapavky mezi lety 2009 a 2013 zlepšilo. Po vydání belgických doporučení směrnic BAPCOC v roce 2008 trvalo pět let, až do roku 2013, než byla více než polovina případů kapavky registrovaných v systému Intego léčena podle těchto směrnic, což bylo definováno jako předepsání ceftriaxonu a/nebo spektinomycinu.

Nevíme, zda kombinovaná léčba ceftriaxonem nebo spektinomycinem spolu s azitromycinem po zveřejnění nových pokynů v roce 2012/2013 byla způsobena znalostí nových pokynů nebo terapeutickou volbou, která vycházela z předchozích doporučení a jejímž cílem bylo pokrýt i (potenciální) chlamydiovou infekci. Volbu ceftriaxonu nebo spektinomycinu, obou intramuskulárních léků, namísto perorálního antibiotika interpretujeme jako silný náznak toho, že přinejmenším doporučení z roku 2008 byla známa.

Podle očekávání trvalo nějakou dobu, než byla doporučení z roku 2008 zavedena do všeobecné praxe. V roce 2010 činilo zaznamenané dodržování pokynů pro léčbu kapavky u praktických lékařů Intego pouze 18 %. I když předpokládáme, že případy Intego bez zaznamenané terapie jsou předané nebo nahlášené případy, u kterých praktický lékař terapii nezaznamenal, byla adherence ke guideline praktických lékařů Intego v roce 2010 pouze 24 % (4 ze 17 případů). Toto číslo je mnohem nižší než u praktických lékařů ve studii Laisneze a kolegů za rok 2010 v provinciích Východní a Západní Flandry (55,7 %). Zasílání pokynů k léčbě ošetřujícímu lékaři mohlo mít pozitivní vliv na dodržování pokynů. Následná studie Laisneze a kolegů ukázala 65,3% dodržování pokynů (definovaných jako ceftriaxon a/nebo spektinomycin) pro rok 2012 a 53,0% nové dodržování pokynů (definovaných jako ceftriaxon a/nebo spektinomycin spolu s azitromycinem) v letech 2013-2014 pro všechny případy se známou léčbou (nejen praktičtí lékaři; samostatné údaje pro praktické lékaře nebyly zveřejněny, ale praktický lékař byl ošetřujícím lékařem v 79 případech.8 % případů ).

Tyto výsledky jsou mírně vyšší než údaje společnosti Intego za rok 2012 a přibližně stejné v roce 2013, pokud se berou v úvahu pouze případy se zaznamenanou léčbou: 53 % (9 ze 17 případů v roce 2012 (ceftriaxon a/nebo spektinomycin) a 54 % (7 ze 13) případů v roce 2013 (ceftriaxon a/nebo spektinomycin spolu s azitromycinem).

Předpokládáme, že údaje Intego z tabulky 4 o podílu případů léčených podle současných pokynů představují dolní hranici případů léčených podle současných pokynů praktickými lékaři Intego. Vzhledem k tomu, že kapavka nepatří mezi onemocnění, se kterými se praktický lékař setkává často, představuje dodržování pokynů pro terapii kapavky ve 43 % případů v roce 2012 (předepsání ceftriaxonu a/nebo spektinomycinu) a ve 44 % případů v roce 2013 (kombinovaná terapie s azitromycinem, pokud se použijí nové pokyny z roku 2012/2013) již značný úspěch. Ve stejném roce, mnohem častějším stavu, se podíl dospělých diabetiků, ve věku 50+, léčených pouze perorálními antidiabetiky, s odpovídajícím sledováním ve Flandrech pohyboval s 43,5 % ve stejném řádu .

Mírné dodržování pokynů bylo zjištěno i v jiných evropských podmínkách. Ve všeobecné praxi v Anglii dostala ve studovaném období 2000-2011 doporučený režim při kapavce méně než polovina případů léčených praktickým lékařem . Falchi a kolegové v roce 2008 zjistili, že o něco více než 40 % odpovídajících sentinelových praktických lékařů ve Francii, kteří plně vyplnili vinětu, předepsalo dvě doporučená antibiotika nebo jedno doporučené antibiotikum proti kapavce . Vzhledem k tomu, že pouze 35 % praktických lékařů odpovědělo na fiktivní případ koinfekce chlamydie a gonorey namísto skutečné volby léčby v praxi, podíl francouzských sentinelových praktických lékařů, kteří léčili jedním nebo více doporučenými antibiotiky, mohl, ale nemusel být o rok později podstatně vyšší než v síti Intego.

Celkově lze říci, že údaje ze systému Intego potvrzují dilema, na které poukázali Laisnez et al. (), že praktičtí lékaři ve Flandrech se ve své rutinní praxi s případy kapavky setkávají jen zřídka, ale že jsou jako skupina důležití pro boj proti kapavce. Vandenbruaene a Crucitti navíc ukázali, že problémem není jen znalost nejnovějších pokynů, ale také jejich různorodost a aktualizace, protože jeden z dalších pokynů doporučoval ciprofloxacin ještě v roce 2013 . Podle Boffina a jeho kolegů „nastal čas pro vypracování pokynů pro všeobecnou praxi týkajících se léčby pohlavně přenosných infekcí, včetně doporučení ohledně testování na HIV a diskuse o oznamování partnerům“ . Příprava probíhá: belgické Centrum znalostí o zdravotní péči (KCE) plánuje studii „Guideline on Sexually Transmitted Diseases“ (Pokyny k sexuálně přenosným chorobám) .

4.5 . Nízký celkový počet případů kapavky

Více než 90 praktických lékařů Intego nahlásilo za 5 let celkem 91 případů, v průměru méně než 1 případ na praktického lékaře za 5 let. Na jiném místě jsme tvrdili, že ve Flandrech zřejmě nedochází k přílišnému podhodnocování případů kapavky k povinnému hlášení a že údaje Intego naznačují zapojení praktických lékařů do většiny případů kapavky . Dalším problémem je, že mnoho infekcí nemuselo být zjištěno. Podle Domus Medica, sdružení vlámských praktických lékařů, které zastupuje jejich zájmy a vědecky je podporuje , je ve srovnání s jinými profesemi praktickými lékaři diagnostikováno málo pohlavně přenosných infekcí, ačkoli praktický lékař je poměrně často první kontaktní osobou . V této souvislosti byl vyvinut výukový modul o pohlavně přenosných chorobách pro praktické lékaře, který slouží jako příručka pro zlepšení kvality péče . Výzkumníci z belgického Vědeckého institutu veřejného zdraví rovněž doporučili školení praktických lékařů v oblasti poradenství v oblasti pohlavně přenosných infekcí a oportunního screeningu s informovaností o rizikových faktorech .

4.6 . Omezení studie

Úvaha, že existuje souvislost mezi diagnózou kapavky a předepsanými antibiotiky, je založena na blízkosti dat registrace bez prokázané souvislosti v datech. V letech 2008 a 2012 však BAPCOC doporučoval ceftriaxon pro několik dalších indikací v ambulantní péči kromě genitourinárních a sexuálně přenosných infekcí, které by mohly být způsobeny N. gonorrhoeae (syfilis v případě alergie na penicilin (; ) a nosičství/profylaxe meningokoků (; )), a spektinomycin byl doporučen pouze pro gonokoky. Navíc se jedná o intramuskulární léky, a proto je jejich podávání méně pohodlné než perorální léčba. Azitromycin je indikován šířeji, včetně respiračních, urogenitálních, kožních a dalších bakteriálních infekcí (). Nevíme, zda registrované antibiotikum nemohlo být současně předepsáno na jinou souběžnou infekci.

V síti Intego je pro registraci klinického označení kapavky vedoucího ke kódu diagnostické skupiny kapavky Medidoc rozhodující úsudek praktického lékaře. Nedostatečnou registraci nelze vyloučit, ačkoli společnost Intego se snaží přijímat osvědčené dobré kodéry. Nevíme, zda praktický lékař založil svůj úsudek na laboratorních a/nebo mikroskopických výsledcích, jak je doporučeno v pokynech, nebo zda se týkal empirické či partnerské léčby. V případě předepisování podle pokynů je dokonce mohly praktickému lékaři zaslat vlámské zdravotnické orgány v rámci povinného hlášení. Někteří pacienti s negativním výsledkem testu mohli být léčeni presumptivně a ti nebyli do našich analýz zahrnuti. Správné dávkování nebo počet dní, kdy je třeba lék užívat, nebylo možné kontrolovat.

Proměnná „datum začátku diagnózy“ se může vztahovat k datu prvních příznaků u pacienta, datu konzultace s pacientem nebo datu, kdy došlo k laboratornímu potvrzení kapavky, takže nelze s jistotou určit, zda bylo antibiotikum předepsáno dříve, než bylo dosaženo znalostí o etiologii.

V současné době není známa zobecnitelnost zjištění na praktické lékaře celého Vlámska. Intego je reprezentativní pro vlámskou populaci, ale nevíme, zda volba léčby kapavky (stejně jako strategie detekce STI a spolupráce se specialisty) praktických lékařů Intego je reprezentativní pro všechny praktické lékaře ve Flandrech. Truyersová a její kolegové z Akademického centra všeobecné praxe na Katolické univerzitě v Lovani předpokládají, že praktičtí lékaři Intego se od svých kolegů pravděpodobně liší pouze v zacházení s lékařským softwarem, nikoli však v lékařských zákrocích nebo ve skladbě svých pacientů . Nicméně vzhledem k tomu, že praktičtí lékaři Intego jsou dobří kodéři a akceptují, že jejich data jsou vytěžována, můžeme také předpokládat, že se nadprůměrně věnují svým profesním povinnostem a s větším nasazením implementují nové pokyny do své každodenní rutiny. Procento rozhodnutí o léčbě kapavky, které není v souladu s pokyny, může být tedy ve Flandrech spíše větší než menší ve srovnání s tím, které bylo zaznamenáno v systému Intego.

4.7. Procento rozhodnutí o léčbě kapavky, které není v souladu s pokyny, může být ve Flandrech spíše větší než menší. Možnosti budoucího výzkumu

Sama databáze Intego bude dále rozvíjena. Společnost Intego v současné době plánuje změnu registračního softwarového systému, aby mohla využít moderní možnosti elektronického sběru a přenosu dat, které umožňuje národní plán elektronického zdravotnictví. Tento krok otevře nové cesty a možnosti pro sledování a monitorování nemocí.

Dále by se mohl opakovat každoroční výpis receptů na antibiotika pro kapavku, jakmile budou k dispozici údaje za příslušný rok. A konečně, vlámští praktičtí lékaři s elektronickými zdravotními záznamy jinými než Medidoc by mohli být požádáni o zaslání svých údajů o pohlavně přenosných chorobách, pokud je to technicky proveditelné, aby bylo možné prozkoumat zobecnitelnost systému Intego na celé Vlámsko.

5. Závěr

Vzhledem ke globální hrozbě antimikrobiální rezistence a značnému zapojení praktických lékařů do kontroly kapavky ve Flandrech zůstává sledování terapeutických rozhodnutí praktických lékařů včetně dodržování národních léčebných doporučení důležité, zejména pokud je sledování možné z rutinní registrace. Údaje z databáze Intego umožňují nahlédnout do variability léčebných možností kapavky registrovaných praktickými lékaři ve Flandrech během sledovaného období 2009-2013. Ačkoli jsou omezena malými počty, naznačují postupný nárůst předepisování antibiotik podle pokynů pro kapavku. Databáze Intego nabízí zavedený nástroj pro každoroční sledování terapeutických rozhodnutí praktických lékařů při léčbě kapavky. Je třeba provést další výzkum, aby bylo možné určit, zda databáze Intego nabízí vhodnou náhradu pro sledování dodržování pokynů pro terapii kapavky Intego praktickými lékaři s indikátory ceftriaxon/spectinomycin a azitromycin zařazenými do předpisu během 14 dnů před/po registrovaném datu začátku kapavky.

Konflikty zájmů

Intego je pravidelně financována vlámskou vládou (Ministerstvo zdravotnictví a sociální péče). Výzkum pro tento článek byl podpořen grantem MiniARC Université libre de Bruxelles pro prvního autora. Ostatní autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.

Poděkování

Všem praktickým lékařům, kteří se v letech 2009-2013 účastnili sítě Intego, děkujeme.

Doplňkové materiály

.