Co je to organizace preferovaných poskytovatelů (PPO)?
Organizace preferovaných poskytovatelů (PPO) je dohoda o lékařské péči, v rámci které zdravotničtí odborníci a zařízení poskytují služby předplaceným klientům za snížené ceny. Poskytovatelé lékařské a zdravotní péče PPO se nazývají preferovaní poskytovatelé.
Klíčové poznatky
- PPO poskytovatelé lékařské a zdravotní péče se nazývají preferovaní poskytovatelé.
- Výběr mezi PPO a HMO obecně zahrnuje zvážení přání větší dostupnosti lékařů a služeb oproti ceně plánu.
- Plány PPO jsou komplexnější ve svém pokrytí a nabízejí širší škálu poskytovatelů než plány HMO, ale jsou dražší.
Jak funguje organizace preferovaných poskytovatelů (PPO)
Většina plánů zdravotního pojištění je obsluhována buď prostřednictvím organizace preferovaných poskytovatelů (PPO), nebo prostřednictvím organizace péče o zdraví (HMO). PPO je organizace řízené péče sestávající ze zdravotnických odborníků a zařízení, jako jsou primární a specializovaní lékaři, nemocnice a další zdravotničtí pracovníci. Tito odborníci uzavírají s pojišťovnou smlouvu o poskytování předplacených služeb účastníkům za dohodnutou sníženou sazbu. Výměnou za snížené sazby platí pojišťovny PPO poplatek za přístup do sítě poskytovatelů.
Poskytovatelé a pojišťovny sjednávají poplatky a rozpisy služeb. Účastníci PPO mohou volně využívat služeb kteréhokoli poskytovatele v rámci své sítě. Péče mimo síť je dostupná, ale stojí pojištěnce více. Pro nároky mimo síť se používá přiměřený a obvyklý sazebník poplatků. Pokud tyto nároky překročí přiměřené a obvyklé poplatky za poskytnuté služby, nemusí se na ně vztahovat pojistné krytí nebo nejčastěji za překročení poplatku odpovídá pacient. Předplatitelé PPO obvykle platí spoluúčast za návštěvu poskytovatele nebo musí splnit spoluúčast, než pojišťovna nárok uhradí nebo proplatí.
Plány PPO obvykle účtují vyšší pojistné, protože jejich správa a řízení jsou nákladnější. Ve srovnání s alternativními plány však nabízejí větší flexibilitu. Sítě PPO jsou rozsáhlé, s poskytovateli v mnoha městech a státech. Flexibilita při výběru poskytovatele nebo přístupu k poskytovateli v naléhavých situacích poskytuje účastníkům hodnotu.
PPO vs. HMO
Na rozdíl od plánů PPO vyžadují plány HMO, aby účastníci přijímali zdravotní služby od přiděleného poskytovatele – lékaře primární péče, který koordinuje péči o pojištěnce. Oba programy umožňují pojištěncům vyhledat odbornou péči. V rámci programu HMO však musí určený lékař primární péče poskytnout doporučení ke specialistovi.
Plány PPO účtují vyšší pojistné než programy HMO za pohodlí, dostupnost a svobodu, kterou programy PPO nabízejí, například širší výběr nemocnic a lékařů. Plány s nejnižšími/nejmenšími kapesními výdaji, například s nízkou spoluúčastí a nízkou spoluúčastí, mají vyšší pojistné. Vyšší náklady na pojistné jsou způsobeny tím, že pojišťovna přebírá více souvisejících nákladů. Naopak alternativy s nižším pojistným znamenají vyšší kapesní náklady pro pojištěnce a nižší náklady pro pojistitele.
Někteří účastníci dávají přednost plánům HMO pro jejich cenovou dostupnost, ačkoli služby a svobody typické pro plány PPO jsou často omezené.
Plány PPO jsou také komplexnější, pokud jde o pokrytí, a zahrnují mnoho služeb, které by jiné programy řízené péče mohly vyloučit nebo za které by si účtovaly dodatečné pojistné.
Historicky byly plány PPO preferovanou volbou mezi účastníky skupin zaměstnavatelů. Dnes však účastníci chtějí více možností řízené zdravotní péče. Proto mnoho skupin nabízí také plány HMO. Protože pojistné HMO je levnější, někteří účastníci dávají přednost plánům HMO pro jejich cenovou dostupnost, ačkoli služby a svobody obvykle spojené s plány PPO jsou často omezené.
.