Nové metodiky monitorování arytmií

Pro léčbu srdečních arytmií byla vyvinuta řada postupů. Patří mezi ně antiarytmika, umělé kardiostimulátory, implantované srdeční defibrilátory a ablace poškozené nebo špatně fungující srdeční tkáně. Aby však lékař mohl zvolit pro pacienta nejvhodnější způsob léčby, je důležité, aby byla správná diagnóza stanovena v odpovídajícím časovém období. Monitory srdce mohou lékaři poskytnout údaje z elektrokardiogramu (EKG), které mohou buď potvrdit, nebo vyloučit přítomnost arytmie.

Příznaky popsané pacientem by měly lékaři umožnit rozhodnout, která metoda monitorování srdce je nejvhodnější, aby byl výsledek úspěšné diagnózy co nejlepší. U mnoha pacientů se příznaky arytmie mohou objevovat zřídka nebo nepředvídatelně, zatímco jiní nemusí pociťovat vůbec žádné zjevné příznaky. Současným standardem monitorování srdce je Holterův monitor, který poskytuje 24-48 hodin nepřetržitého záznamu EKG. V mnoha případech se arytmie během této doby nemusí objevit, což vede k opakování monitorování. Tento přístup vytváří tlak na lékařské zdroje a prodlužuje dobu, než je možné stanovit úspěšnou diagnózu a zahájit léčbu.

Stále častěji se používají nové kardiomonitory a záznamníky, které pacientům poskytují selektivnější záznam EKG. Data mohou být také zasílána přímo lékaři, pokud se u pacienta během monitorování vyskytne srdeční příhoda. Pokroky v konstrukci zařízení a elektrod a v palubní analýze a technologii poskytují pacientům mnohem sofistikovanější metody diagnostiky srdečních stavů a léčby chronických srdečních onemocnění při zachování svobody a kvality života pacienta. Tento krátký článek nastiňuje současné metody monitorování srdce a popisuje Remote Event Monitor (REM), který vyvíjí společnost Sensor, Technology & Devices Ltd, Belfast, Velká Británie.

Pozadí

Koronární srdeční onemocnění (KSS) je nejčastější příčinou úmrtí v Evropě, představuje 1,92 milionu úmrtí ročně, z toho 741 000 v EU. To znamená, že v EU na toto onemocnění umírá každý šestý muž a více než každá sedmá žena;1 tyto statistiky však neodrážejí počet lidí, kteří s tímto onemocněním žijí. Americká kardiologická asociace (AHA) odhaduje, že zatímco chronické srdeční onemocnění představovalo v roce 1997 42 % amerických úmrtí, počet pacientů, kteří přežijí akutní srdeční příhodu, se neustále zvyšuje. V roce 1997 žilo 60 milionů lidí s nějakou formou kardiovaskulárního onemocnění (KVO)2 , což je statistika, kterou lze přičíst pokroku v diagnostických a monitorovacích zařízeních dostupných pacientům.

Odhaduje se také, že celosvětová populace starší 65 let se zvýší z 357 milionů v roce 1990 na 761 milionů v roce 2025. V USA dosáhly v roce 2004 výdaje na zdravotní péči 1,8 bilionu USD.3 Vzhledem k tomu, že pacienti žijí déle a náklady na zdravotní péči neustále rostou, čelí systémy zdravotní péče novým výzvám, které vyžadují škálovatelnější a dostupnější řešení. Pro zajištění udržitelného a nákladově efektivního systému zdravotní péče je nezbytné zaměřit se na prevenci a včasné odhalování nemocí a posun směrem k proaktivnímu řízení zdraví namísto nemocí. Zejména přesunutí místa péče z nemocnice do domácího prostředí může vyřešit náklady na zdravotní péči a také zlepšit kvalitu života pacientů.

Ambulantní monitorování srdce může poskytnout bezpečný a účinný prostředek pro hodnocení nebo monitorování pacientů, kteří mají příznaky naznačující srdeční arytmii. Tyto příznaky mohou zahrnovat synkopu, palpitace a závratě. Míra opakování příznaků by měla lékařům diktovat způsob monitorování, který je pro daného pacienta vhodný.4 Většina pokynů doporučí 24-48hodinové holterovské monitorování u pacientů s podezřením na arytmii nebo se známými arytmiemi, které se vyskytují každý den.5 Holterovský monitor byl poprvé představen v roce 1957 a od té doby se neustále vyvíjel, pokud jde o sběr dat a kapacitu jejich ukládání.6 Holterovské monitorování je nekomplikovaná technologie, která usnadňuje nepřetržité monitorování a záznam asymptomatických arytmií nebo arytmií spojených se ztrátou vědomí, aniž by vyžadovala aktivaci pacienta. Fyzické rozměry přístroje však mohou pacientovi bránit v běžných denních činnostech, jako je cvičení, které může být příčinou arytmie.7 Použití tohoto přístroje u pacientů, u nichž se arytmie vyskytují zřídka, se nedoporučuje z důvodu nedostatečného časového rozsahu doby monitorování. Pro usnadnění byly vyvinuty alternativní metody monitorování. Intermitentní ambulantní monitorování lze použít pro diagnostiku podezření na arytmii a stanovení její frekvence a souvisejících symptomů, které pacient s arytmií pociťuje. Je vhodné pro pacienty, kteří pociťují sporadické příznaky, mezi něž patří palpitace, závratě, točení hlavy nebo synkopa.5

Současné standardy v ambulantním monitorování srdce

V současné době se k dálkovému hodnocení poruch srdečního rytmu u ambulantních pacientů používá několik typů zařízení. Největší kategorii zařízení tvoří přerušované záznamníky aktivované pacientem a událostmi. Tato zařízení mohou být záznamníky s kontinuální smyčkou před příznakem nebo po příznaku a mohou být nošena externě nebo implantována do těla. Kontinuální vzdálené monitorování srdce v reálném čase je nejnovější kategorií, v níž jsou komerčně dostupná čtyři zařízení.8 Tato zařízení mohou přenášet údaje EKG do centrální monitorovací stanice s obsluhou.

Patientem a událostí aktivované intermitentní záznamníky

Tato zařízení mohou nepřetržitě monitorovat EKG pacienta, aniž by data neustále zaznamenávala. Zaznamenaná data lze přenášet do ordinace lékaře nebo do nemocnice prostřednictvím telefonu nebo je lze nahrát do počítače. Monitorování může probíhat po dobu několika týdnů nebo měsíců, na rozdíl od maximálně 48 hodin, které jsou k dispozici při použití Holterova monitoru.7 Po přenosu mohou technici nebo zdravotnický personál sledovat údaje EKG ze vzdáleného monitorovacího centra (tj. docházkové monitorování).

Záznamníky s vnější smyčkou Předsymptomové záznamníky srdečních příhod s paměťovou smyčkou

Standardní záznamníky s vnější smyčkou (ELR) lze nosit 20-30 dní a využívají záznam s paměťovou smyčkou, tj. zaznamenávají vždy několik minut aktivity a poté začínají znovu. Když se u pacienta objeví příznaky, musí si přístroj přidržet u hrudníku a aktivovat jej, aby se začaly zaznamenávat údaje EKG.7 Pomocí těchto přístrojů se zaznamenávají pouze údaje spojené se symptomatickými příhodami, což lékaři umožní určit, zda je příznak důsledkem srdeční arytmie. Pacient si však nemusí být vědom asymptomatických událostí, které se vyskytují, a proto tyto informace nemůže lékař při stanovení diagnózy zahrnout.

Záznamníky s automatickým spouštěním externí smyčky

Ty také využívají záznam s paměťovou smyčkou, ale od standardních ERL se liší tím, že mají vestavěný software, který automaticky detekuje události, které jsou asymptomatické i symptomatické, což lékaři poskytuje jasnější obraz o stavu pacienta. Tato technologie se spoléhá na to, že pacient telefonicky přenese údaje lékaři nebo technikovi v nemocnici nebo monitorovacím centru.8

Implantovatelné nebo vložitelné smyčkové záznamníky Předsymptomatické paměťové smyčkové záznamníky srdečních příhod

Implantovatelné nebo vložitelné smyčkové záznamníky (ILR) plní stejnou funkci jako ELR, ale jsou implantovány podkožně do levé nebo pravé oblasti hrudníku. ILR mohou být používány po dobu 14-20 měsíců, než jsou chirurgicky odstraněny. V současné době jsou komerčně dostupné pouze přístroje Reveal Plus (Medtronic) a Sleuth (Transoma Medical). Každý z těchto přístrojů lze naprogramovat pro automatickou aktivaci i aktivaci pacientem. Zařízení Reveal Plus nemůže přenášet data z pacientova domova. Pokud dojde k epizodě synkopy, musí pacient navštívit ordinaci lékaře, který zaznamenané údaje vyhodnotí. Zařízení Sleuth však může bezdrátově přenášet EKG data do vzdáleného monitorovacího centra k analýze.8-10

Záznamníky příhod po příznacích

Tato ruční zařízení nepoužívají k monitorování EKG dat hrudní elektrody, ale zařízení lze při výskytu příznaků přiložit na prekordium a zaznamenat několik minut EKG dat. Záznam do paměťové smyčky se nepoužívá, takže se zaznamenávají pouze EKG data po aktivaci pacienta. Tato zařízení zpravidla nemají automatickou aktivaci při výskytu asymptomatických arytmií.8

Kontinuální dálkové kardiomonitory s obsluhou v reálném čase

Tyto přístroje automaticky zaznamenávají a přenášejí údaje o událostech personálu, který monitor sleduje nebo obsluhuje v nemocnici nebo na klinice. K dnešnímu dni jsou jedinými komerčně prodávanými systémy systém CardioNet,11 systém HEARTLink II (Cardiac Telecom Corp),12 vysílač Vital Signs Transmitter (Biowatch Medical)13 a systém CG-6108 Lifestar Ambulatory Cardiac Telemetry (ACT) (Card Guard Scientific Survival Ltd).14 Tato zařízení zajišťují automatický bezdrátový přenos abnormálních EKG křivek v okamžiku události, a to z domova pacienta do monitorovacího centra, kde je přítomen.

Mobilní kardiologický ambulantní telemetrický systém (CardioNet)

Mobilní kardiologický ambulantní telemetrický systém (MCOT) CardioNet dokáže automaticky detekovat a přenášet EKG údaje pacienta v případě výskytu arytmické příhody. Pacienti používající toto zařízení jsou monitorováni až po dobu 21 dnů.15 Systém využívá senzor (viz obrázek 1), který má pacient na krku nebo na opasku, k nepřetržitému zjišťování a přenosu EKG dat do monitoru. Monitor umožňuje analýzu EKG pacienta v reálném čase. Pokud je zjištěna arytmie, jsou data odeslána do monitorovacího centra CardioNet, kde je zkontrolují vyškolení technici.16

Pokud si je pacient příznaků vědom, lze je zaznamenat (spolu s aktivitami pacienta) pomocí dotykové obrazovky na monitoru.17 Když je monitor ve své základně, telefonní linka přenáší údaje EKG do monitorovacího centra. Pokud je pacient mimo domov, používá se mobilní telefon zabudovaný v zařízení. Pokud dojde k srdečnímu selhání, je lékaři odeslána urgentní zpráva a v případě potřeby je kontaktována záchranná služba. Lékaři obdrží denně aktuální informace o všech významných srdečních příhodách nebo příznacích, které se u pacienta vyskytly, prostřednictvím faxu nebo internetu.16

Systém Heartlink II ‚Telemetry @ Home‘ (Cardiac Telecom)

Systém Heartlink II je k dispozici jako služba ‚Telemetry @ Home‘, která je určena k monitorování a automatické identifikaci abnormalit v rytmu EKG pacienta pomocí 16 diagnostických algoritmů. Při zjištění arytmie jsou data přenesena na centrální monitorovací stanici a do 15 sekund zobrazena vyškoleným personálem. Systém má čtyři provozní režimy, ve kterých: arytmie jsou automaticky detekovány a přenášeny na monitorovací stanici; pacient aktivuje přenos v případě, že se objeví příznaky; údaje EKG si může lékař prohlédnout v reálném čase; a je vydána „žádost o pomoc“ pro použití v nekardiologických naléhavých případech.18 Pacientský vysílač odesílá údaje EKG do počítačové skříňky Tele-Link (viz obrázek 2), která monitoruje, analyzuje, ukládá a přenáší předem stanovené srdeční události do monitorovací laboratoře prostřednictvím telefonní linky pacienta. Přenášené údaje o arytmiích se spojují s údaji o trendech shromážděnými během monitorování, aby bylo možné získat nepřetržitý záznam EKG za dané 24hodinové období.18

Vital Signs Transmitter (Biowatch Medical)

Vital Signs Transmitter (VST) společnosti Biowatch Medical (viz obrázek 3) je zařízení podobné opasku, které využívá interpretační, samoadaptivní algoritmy k nepřetržitému monitorování a analýze EKG pacienta. Zařízení je určeno pro krátkodobé i dlouhodobé monitorování. Zařízení VST, umístěné kolem hrudníku pacienta, používá vestavěné suché elektrody, zatímco další senzory poskytují údaje o dvousvodovém EKG, teplotě a dýchání. Budoucí návrhy zařízení budou poskytovat informace o saturaci kyslíkem, neinvazivním krevním tlaku (NIBP) a hmotnosti pacienta prostřednictvím radiofrekvenčního přenosu.19 Zařízení VST má tlačítko události, které pacient stiskne, když se objeví příznaky, a může zaznamenávat údaje až za dva týdny najednou. Údaje EKG jsou v reálném čase odesílány do řídicího centra společnosti, které je nepřetržitě monitorováno vyškoleným personálem.

Pokud se u pacienta vyskytne srdeční problém vyžadující pozornost, pracovníci řídicího centra kontaktují pacienta prostřednictvím zabudovaného mobilního telefonu. Pokud pacient nereaguje, lze kontaktovat záchrannou službu a zjistit polohu pacienta prostřednictvím globálního polohového systému (GPS). Údaje EKG pacienta jsou také bezpečně dostupné online pro analýzu jeho lékařem.19 Zařízení VST nemůže nikdy přijít do styku s vodou, což zabraňuje monitorování pacienta během sprchování nebo jiné činnosti, při které by mohlo dojít k namočení zařízení.20

Lifestar ACT Ambulatory Cardiac Telemetry System (Card Guard)

Toto zařízení, zobrazené na obrázku 4, využívá vestavěný mobilní telefon nebo pevnou linku k přenosu údajů EKG poskytovateli zdravotní péče, jakmile je automaticky zjištěna arytmie. Jako arytmie, které lze automaticky detekovat, identifikovat a přenášet, jsou uvedeny fibrilace síní (AF) (jakákoli frekvence), bradykardie, tachykardie a pauza v normálním sinusovém rytmu. K dispozici je také tlačítko pro manuální aktivaci, které umožňuje pacientovi přenášet data, pokud se necítí dobře.21,22 Přístroj Lifestar ACT poskytuje lékaři patentovanou, variabilní a úplnou 24hodinovou zprávu o odhalení a údaje z histogramu, což umožňuje lepší management pacientů s chronickou AF. Součástí systému je také chytrý telefon, který odesílá EKG údaje lékaři a zajišťuje komunikační spojení mezi pacientem, poskytovatelem služeb a lékařem.23

Omezení současných systémů dálkového monitorování srdce

Zařízení aktivovaná pacientem zaznamenávají pouze to, co pacient vnímá jako symptomatické příhody. Pacienti mohou mít také potíže s aktivací záznamníku při výskytu symptomů, což může vést k částečnému záznamu události.24-26 Zpráva o zařízeních aktivovaných pacientem naznačuje, že rozsáhlá a trvalá edukace pacientů by mohla zlepšit diagnostickou výtěžnost monitorů aktivovaných pacientem.26 Tato omezení se nebudou týkat automatických záznamníků aktivovaných událostmi, protože mohou zaznamenávat symptomatické i asymptomatické arytmie.7,26 V závislosti na použitém programování se však zařízení může aktivovat zbytečně (tj. falešná událost) nebo nemusí zaznamenávat během některých symptomatických událostí.

To by byl důsledek předprogramované specifikace rytmu, která způsobí aktivaci a záznam zařízení. Omezená paměť zařízení by také mohla vést k tomu, že falešná událost vymaže dříve zaznamenanou skutečnou událost.27 Menší paměť bude také znamenat, že pro více zaznamenaných událostí bude nutné častější stahování nebo přenosy. Přístroje se smyčkou po příznaku jsou omezené v tom, že arytmie může skončit dříve, než se záznamník aktivuje po události.

ELR vyžadují každodenní přikládání náplasťových elektrod na kůži, a proto se uvádí, že jejich nošení je méně pohodlné než u záznamníků po události.7 Pacienti proto mohou být méně kompliantní k nošení a údržbě, která je nutná k získání dostatečných informací o stavu pacienta. Vyšší počet elektrod také zvýší nepohodlí pacienta během monitorovacího období.

Vnitřní smyčkové záznamníky jsou invazivní, vyžadují chirurgický zákrok k zavedení implantátu s doprovodnými riziky spojenými s operací, jako je infekce nebo uvolnění implantátu. Zatímco ELR a záznamníky po událostech obvykle umožňují přenos EKG transtelefonicky, údaje ILR lze vyhodnocovat pouze při návštěvě ordinace (s výjimkou systému Sleuth, který umožňuje přenos doma).

Nový přístup – dálkový monitor událostí

REM, zobrazený na obrázcích 5 a 6, se skládá z flexibilní třísvodové elektrodové náplasti EKG, zařízení nošeného na těle a ručního/opaskového zařízení. Elektroda může pohodlně a nenápadně usnadnit nepřetržité monitorování EKG prostřednictvím připojeného zařízení nošeného na těle po dobu až sedmi dnů. Pokud se u pacienta objeví příznaky, lze na monitoru rychle a snadno stisknout tlačítko „událost“ a aktivovat záznam. Zařízení nošené na těle využívá paměťovou smyčku záznamu, která zachycuje EKG pacienta před, během a po proběhlé události. Bezdrátové spojení krátkého dosahu odesílá data do ručního zařízení, které pak pomocí bezdrátové technologie (např. obecná paketová rádiová služba nebo WiFi) přenáší data EKG do přijímací stanice, k níž má lékař bezpečný přístup z libovolného místa prostřednictvím internetu. Díky 10 algoritmům detekce arytmie, které jsou součástí palubního softwaru, umožňuje systém REM zaznamenávat EKG data během asymptomatických příhod a přenášet je klinikovi téměř v reálném čase. V případě, že pacient není schopen aktivovat přístroj, může systém REM automaticky detekovat a přenášet data během bradyarytmie, komorové tachykardie (VT), supaventrikulární tachyarytmie (SVT), samovolně končící fibrilace komor (VF), asytole, flutteru síní, AF a srdeční blokády prvního, druhého a třetího stupně. Do systému lze rovněž začlenit kontinuální Holterův monitor. Ten zajistí nepřetržitý záznam EKG po dobu 24 hodin, aby bylo zajištěno zaznamenání všech častých asymptomatických arytmií, které mohou být mimo výše uvedené diagnózy.

Systém REM lze kdykoli před zahájením monitorování nebo v jeho průběhu dálkově rekonfigurovat. Pro každého pacienta lze určit dobu záznamu před a po události, stejně jako typ události, která má být automaticky detekována. Údaje zaznamenané systémem jsou okamžitě předávány k analýze lékaři, aby bylo zajištěno, že pacientovi je poskytována ta nejlepší péče. Systém má také možnost zasílat upozornění lékaři prostřednictvím SMS nebo e-mailu.

Systém REM umožní pacientovi během monitorování úspěšně vykonávat běžné denní činnosti. Zařízení je diskrétní, kompaktní a nenápadné a lze jej nosit během noci i při sprchování pacienta. Volnost, které se pacient při nošení zařízení REM těší, v kombinaci s uklidněním, které pociťuje v důsledku nepřetržitého monitorování, může pomoci zlepšit kvalitu života pacienta a snížit stres, a přispět tak k dobrému srdečnímu zdraví. Navíc právě při těchto každodenních činnostech může u pacienta vzniknout arytmie. Flexibilní konstrukce elektrodové náplasti umožňuje její snadnou aplikaci mužům i ženám jako „druhé kůže“ s cílem maximalizovat pohodlí a snadnost nošení a minimalizovat šum a pohybový artefakt. Konstrukce náplasti umožňuje snadnou aplikaci, aniž by byla ohrožena kvalita zaznamenaných EKG signálů. REM lze rozšířit pro záznam více EKG svodů a bude mít také možnost bezdrátově monitorovat hladinu kyslíku v krvi, dýchání a tělesnou teplotu. Do systému lze rovněž začlenit tříosý akcelerometr pro sledování polohy a pohybu pacienta. Tyto dodatečné informace v kombinaci s vysoce kvalitním EKG poskytují lékařům vynikající rozsah fyziologických údajů, na jejichž základě lze sestavit podrobnou analýzu zdravotního stavu pacienta.

Závěr

Kontinuální monitorování srdce umožňuje včasné odhalení, a tedy i vhodný zásah u pacientů se srdeční arytmií. Zaznamenané údaje umožňují lékařům přesně určit, zda je arytmie příčinou symptomů, které pacient prezentuje. Přesná diagnóza zajistí podání nejvhodnější léčby, čímž se zajistí účinná léčba srdečního onemocnění. Nejnovější kardiomonitory poskytují efektivnější záznam dat, kdy se lékaři zobrazí pouze relevantní údaje EKG, které obsahují nepravidelné křivky, nebo když pacient skutečně pociťuje příznaky. Ambulantní monitorování srdce nabízí pacientům nezávislost a lepší kvalitu života ve srovnání s monitorováním v nemocnici. Umožňuje také nepřetržité sledování pacientů žijících v odlehlých oblastech, aniž by museli zůstat v nemocnici. Ekonomická efektivita tohoto způsobu monitorování srdce je podtržena, pokud se spojí nižší náklady na dopravu a ubytování a časnější diagnostika, a tedy i doba léčby.

.