Nejlepší postup při disekci aorty typu B

Onemocnění aorty v posledních desetiletích postupně nabývají na klinickém významu, a to jak pro svou vznikající epidemiologii, charakterizovanou rostoucí roční incidencí,1 tak pro závažnost prognózy onemocnění. Mezi nimi je akutní disekce aorty jednou z nejzávažnějších kardiovaskulárních příhod. Odhadovaná mortalita neléčené disekce aorty je 1 až 2 % za hodinu v prvních 24 hodinách po vzniku a 80 % do 2 týdnů.

Přestože existuje obecná shoda ohledně nutnosti okamžitého chirurgického řešení u pacientů s akutníascendentní disekcí aorty (disekce typu A), optimální léčba disekce typu B je stále předmětem diskusí. Obecně se doporučuje, aby pacienti s disekcí aorty typu B bez komplikací byli léčeni medikamentózní léčbou na jednotce intenzivní péče. Při agresivní antihypertenzní léčbě může obvykle až 85 % pacientů přežít počáteční pobyt v nemocnici. Kromě toho udržování srdeční frekvence pod 60 tepů za minutu významně snižuje sekundární nepříznivé příhody (expanze aorty, recidiva aortální disekce,ruptura aorty) ve srovnání s běžnou frekvencí> 60 tepů za minutu.2 Bohužel přibližně 30 až 42 % akutních disekcí aorty typu B je při klinické prezentaci komplikováno periferní cévní ischémií nebo hemodynamickou nestabilitou a má velmi nepředvídatelnývýsledek, což vyžaduje perkutánní otevřenou chirurgickou intervenci. Navzdory značnému pokroku v chirurgické, anesteziologické a pooperační péči má emergentní tradiční otevřená chirurgická léčba akutní komplikované disekce stále vysokou mortalitu (25-50 %) a morbiditu3-7 , což vede k prodloužení hospitalizace a vysokým nákladům. Nástup endovaskulární léčby hrudní aorty způsobil revoluci v klinickém přístupu k disekci aorty typu B a představuje novou minimálně invazivní alternativu k tradiční chirurgii při léčbě akutní hrudní aorty, a to i u vysoce rizikových pacientů, kteří nemohli být považováni za kandidáty operace. Nově vznikající role endovaskulárních strategií si získala široké uznání vzhledem k neuspokojivým výsledkům otevřené reparace. Povzbudivé první zprávy o klinických výsledcích dosažených endovaskulární opravou a implantací stentgraftu k léčbě disekce aorty typu B rovněž urychlily přijetí TEVAR.8,9

Uzavření vstupní trhliny disekce může podpořit jak depresi, tak zmenšení falešného lumen s následnou trombózou, fibrózní transformací, remodelací a stabilizací aorty, ale také vyřešení dynamické malperfuze. Pro dosažení optimálních výsledků je však nutný přesnýanatomický výběr kandidátů, důkladná znalost zobrazovacích metod a také bohaté endovaskulárnízkušenosti.

Výsledky endovaskulární léčby akutní disekce aorty typu B

Endovaskulární léčba se doporučuje v případě, že pacient s akutní disekcí aorty typu B vykazuje známky ruptury aorty při zobrazovacích metodách a klinické hodnocenívykazuje známky závažné poruchy viscerální/periferní perfuze nebo příznaky klinické nestability,jako je nekontrolovaná hypertenze, závažná hypotenze a opakující se nebo refrakterní bolest. Jeden nebo více krytých stentů se zavádí femorálním přístupem přes intimální trhlinu a další stenty se často používají k udržení otevřeného pravého lumen, pokrytí dalších vstupních míst a podpoře trombózy nepravého lumen, čímž se chrání stěna aorty před rupturou. Navíc ve většině případů vede okluze místa vstupu stentgraftu v sestupné hrudní aortě také k opětovnému rozšíření pravého lumen, kdy se po kompresi normalizuje perfuze distální cévy a obnoví se průchodnost větví. Tento přístup se stále častěji používá u pacientů s disekcí typu B.10-15 Výsledky klinických studií a metaanalýzy sérií případů uvádějí celkové výsledky s nemocniční mortalitou v rozmezí 5 až 9 %, 2 až 6 % v případě cévní mozkové příhody a 1 až 3 % v případě paraplegie.

Registr IRAD poskytuje analýzu různýchmožností léčby disekce aorty typu B s údaji porovnávajícími vliv různýchléčebných strategií na přežití u 571 pacientů s akutní disekcí aorty typu Ba:16 390 pacientů (68,3 %) s nekomplikovanou disekcí aorty bylo léčeno medikamentózně, zatímco mezi komplikovanými případy podstoupilo 59 (10,3 %) standardní otevřenou operaci a 66 (11,6 %) endovaskulární řešení. TEVAR poskytl lepší výsledky, s 9,3% mortalitou u pacientů léčených stentgraftem a 33,9% mortalitou u pacientů, kteří podstoupili otevřenou operaci. U pacientů propuštěných domů se zdá, že dlouhodobé výsledky17 potvrzují přínos stentgraftu oproti samotné medikamentózní léčbě. Na základě několika zpráv, které ukazují lepší míru přežití, se endovaskulární léčba stává standardní léčbou pacientů s akutní komplikovanou disekcí typu B.

Výsledky endovaskulární léčby chronické disekce typu B

„14 dní po vzniku příznaků“ bylo označeno jako akutní fáze disekce aorty, a to vzhledem k nejvyšší míře mortality a morbidity, která se v tomto období vyskytuje. Obvykle je po tomto období krevní tlakstabilizován a je dosaženo úlevy od příznaků a disekce typu B je považována za chronickou. Pacienta lze také propustit a klinické a zobrazovací kontroly lze provádět po 3 a 6 měsících a poté každoročně. TEVAR je považován za život zachraňující léčbu komplikované akutní disekce typu B, ale jeho role u instabilní disekce typu B je stále neznámá.

Přestože je medikamentózní léčba v současnosti považována za nejlepší možnost u nekomplikované disekce, účinek medikamentózní léčby může oddálit expanzi descendentní aorty, ale nepodporuje proces remodelace.Následné intervence jsou u chronické disekce typu B často prováděny pro vznikkomplikací, jako je expanze aneuryzmatu, progresivní disekce a další související nežádoucí příhody z neřešeného procesu disekce. Recidiva příznaků, dilatace aneuryzmatu (> 55 mm) nebo roční zvětšení aorty > 4 mm svědčí o „komplikovanýchchronických disekcích“ a mají horší prognózubez léčby. Zdá se však, že remodelace aorty je u chronické disekce s dilatovaným falešným lumen méně účinná, přičemž pozdní aneuryzmatická degenerace trombotizovaného falešného lumen byla zaznamenána v 7,8 % případů,16,18,19 což naznačuje potřebu dřívější léčby, než může dojít k dilataci aorty.

Studie INSTEAD

Studie INSTEAD (The Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection)20 zahrnovala 140 pacientů (72 s dalšíendovaskulární léčbou) a primárním koncovým ukazatelem bylo úmrtí ze všech příčin po 2 letech; sekundárními koncovými ukazateli byla úmrtí související s aortou, remodelace aorty a progrese onemocnění (potřeba konverze nebo reintervence pomocí stentgraftu nebo otevřené operace). Výsledky neprokázaly žádnou významnou výhodu endovaskulární léčby ve srovnání s optimální medikamentózní léčbou při dvouletém sledování, bez rozdílu ve všech příčinách úmrtí a s dvouletou kumulativní mírou přežití 95,6 % ± 2,5 % při medikamentózní léčbě a 88,9 % ± 3,7 % při doplňkové léčbě TEVAR. Mezi oběma skupinami nebyly zjištěny žádné rozdíly, pokud jde o úmrtí související s aortou a progresi onemocnění. Studie INSTEAD po dvou letech potvrzuje účinnost endovaskulární léčby falešné trombózy lumen (dosažené v 90 % případů) a posiluje úlohu přísné kontroly krevního tlaku a pečlivého sledování. Spolu se zdůrazněnými nevýznamnými komplikacemi souvisejícími s procedurou podporují tyto výsledky přístup specifický pro komplikace namísto endovaskulární léčby u všech stabilních disekcí typu B. Podle tohoto přístupu by všichni pacienti, kteří nereagují na medikamentózní léčbu vykazující progresivní falešnou expanzi lumen, mohli být léčeni astentgrafty, protože i odložená endovaskulární léčba je proveditelná.

Studie INSTEAD je omezena krátkou dobou sledování (pouze 2 roky). Některé pozitivní a slibné aspekty související s endovaskulární léčbou, jako je trombóza a remodelace lumen, potřebují delší dobu sledování, aby se potvrdily a prokázaly potenciální výhodu oproti medikamentózní léčbě. Čekání na dlouhodobé sledování randomizovaných studií, které by mohlo modifikovat naši rozhodovací strategii, neustálý pokrok v technologii stentgraftu a zlepšující se morfologie a flexibilita mohou vést k vhodnější konfiguraci stentgraftu pro disekci aorty, a tím ke zlepšení klinických výsledků.

Rossella Fattori, MD, pracuje na oddělení intervenční kardiologie v nemocnici San Salvatore v Pesaru v Itálii. Zveřejnila, že nemá žádné finanční zájmy související s tímto článkem. Dr. Fattori je k dispozici na adrese [email protected].

Lucia Marinucci, MD, působí na oddělení intervenční kardiologie v nemocnici San Salvatore v Pesaru v Itálii. Zveřejnila, že nemá žádné finanční zájmy související s tímto článkem.

Lucia Uguccioni, MD, působí na oddělení intervenční kardiologie, San Salvatore Hospital v Pesaru,Itálie. Zveřejnila, že nemá žádné finanční zájmy související s tímto článkem.

Rosario Parisi, MD, působí na oddělení intervenční kardiologie, San Salvatore Hospital v Pesaru,Itálie. Zveřejnila, že nemá žádné finanční zájmy související s tímto článkem.

Gioel Gabrio Secco, MD, působí na oddělení intervenční kardiologie, San Salvatore Hospital v Pesaru,Itálie. He has disclosed that he has no financial interestsrelated to this article.

1. Olsson C, Thelin S, Stahle E, et al. Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing prevalence and improvedoutcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14 000 cases from 1987 to 2002. Circulation.2006;114:2611-2618.
2. Kodama K, Nishigami K, Sakamoto T, et al. Tight heart rate control reduces secondary adverse events in patientswith type B acute aortic dissection. Circulation. 2008;118 (suppl 1):S167-S170.
3. Tsai TT, Fattori R, Trimarchi S, et al. Long-term survival in patients with type B acute aortic dissection: insightfrom the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation. 2006;114:2226-2231.
4. Zoli S, Etz CD, Roder F, et al. Long-term survival after open repair of chronic aortic dissection. Ann Thorac Surg. 2010;89:1458-1466.
5. Bozinovski J, Coselli JS. Výsledky a přežití při chirurgické léčbě sestupné hrudní aorty s akutní disekcí. Ann Thorac Surg. 2008;85:965-971.
6. Shimokawa T, Horiuchi K, Ozawa N, et al. Outcome of surgical treatment in patients with acute type B aorticdissection. Ann Thorac Surg. 2008;86:103-108.
7. Murashita T, Ogino H, Matsuda H, et al. Clinical outcome of emergency surgery for complicated acute type Baortic dissection. Circ J. 2012;76:650-654.
8. Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al. Endovascular stentgraft placement for the treatment of acute aortic dissection.N Engl J Med. 1999;340:1546-1452.
9. Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graftplacement. New Engl J Med. 1999;340:1539-1545.
10. Resch TA, Delle M, Falkenberg M, et al. Remodelace hrudní aorty po stentgraftu u disekce typu B:švédská multicentrická studie. J Cardiovasc Surg. 2006;47: 503-508.
11. Torsello GB, Torsello GF, Osada N, et al. Midterm results from the TRAVIATA registry: treatment of thoracic aorticdisease with the Valiant Stent Graft. J Endovasc Ther. 2010;17:137-150.
12. Virtue Registry Investigators. The VIRTUE registry of type B thoracic dissections – study design and early results. eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:159-166.
13. Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: ameta-analysis. Eur Heart J. 2006; 27:489-498.
14. Ehrlich MP, Rousseau H, Heijman R, et al. Early outcome of endovascular treatment of acute traumatic aorticinjuries: the Talent Thoracic Retrospective registry. Ann Thorac Surg. 2009;88:1258-1263.
15. Fattori R, Tsai TT, Myrmel T, et al. Complicated acute type B dissection: is surgery still the best option? J Am CollCardiol Interv. 2008;1:395-402.
16. Sueyoshi E, Sakamoto I, Hayashi K et al. Growth rate of aortic diameter in patients with type B aortic dissectionduring the chronic phase. Circulation. 2004;110(suppl II):II256-II261.
17. Fattori R. AHA Scientific Sessions 2010; Chicago, Illinois; 14.-17. listopadu 2010.
18. Kato N, Hirano T, Kawaguchi T et al. Aneurysmal degeneration of the aorta after stent graft repair of acute aorticdissection. J Vasc Surg. 2001;34:513-518.
19. Sayer D, Bratby M, Brooks M et al. Aortic morphology following endovascular repair of acute and chronic type Baortic dissection: implications for management. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:522-529.
20. Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, et al. Randomized Comparison of strategies for Type B aortic dissection. the Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial. Circulation. 2009;120:2519-2528.