Kortizol je hlavní glukokortikoidprodukovaný zona fasciculata. Uvolňování tohoto hormonu má za následek katabolismus bílkovin a tuků, glukoneogenezi v játrech, která zvyšuje hladinu glukózy v krvi,zvýšenou resorpci kostí se sníženou tvorbou kostí, inhibici imunitního systému a sníženíprostaglandinů vedoucí k protizánětlivé reakci.
Aldosteron je převládajícímineralokortikoid uvolňovanýz zona glomerulosa. Jeho uvolňování povede k hypernatrémii a hypokalémii, jakmile je stimulováno ACTH, zvýšenou hladinou draslíku a/nebo systémem terenin-angiotenzin-aldosteron (RAAS). V konečném důsledku může uvolňování aldosteronu vést khypertenzi a edémům.
Androgeny produkované ze zona reticularis jsou zodpovědné za expresi pohlavních znaků, jako je axilární a pubické ochlupení.1
Nadledvinová nedostatečnost vznikápři nedostatečné hladině glukokortikoidů k regulaci normálních tělesných funkcí. primární nadledvinová nedostatečnost je způsobena poruchou nadledvin, zatímco sekundární nadledvinová nedostatečnost je důsledkem snížené sekrece ACTHz předního laloku hypofýzy.1,2
Primární nedostatečnost nadledvin
Nejčastější příčinou primární nedostatečnosti nadledvin, známé také jakoAddisonova choroba, je autoimunitní poškození kůry nadledvin. Představuje 70 % případů. Odhadovaný výskyt Addisonovy choroby je 60 až 110 případů na 1 milion lidí.3
Protože celá kůra nadledvin byla zničena tělu vlastními protilátkami, dochází k nedostatku kortizolu, aldosteronu a androgenů. U pacienta s Addisonovou chorobou jsou obvykle zvýšené plazmatické hladiny ACTH a draslíku a snížené plazmatické hladiny kortizolu.
Mezi další příčiny primární nedostatečnosti nadledvin patří infekce, jako je tuberkulóza, a syndrom polyendokrinní nedostatečnosti.4 Příznaky a symptomyAddisonovy choroby vznikají, když je přibližně90% kůry nadledvin zničeno.1-3
Sekundární nedostatečnost nadledvin
Sekundární nedostatečnost nadledvin je častější než primární nedostatečnost nadledvin. Obvykle je důsledkempřerušeného vysazení chronického užívání steroidů. Protože exogenní podávání steroidů vedlo k supresi osy HPA, dochází ke snížení hladin kortizolu a androgenů i plazmatických hladin ACTH. Hladina aldosteronu obvykle zůstává normální díky stimulaci ze strany RAAS.5
Symptomy a diagnostika
Pacienti s adrenální insuficiencí mají obvykle příznaky podobné chřipce, jako je horečka, třesavka, zimnice, bolest hlavy, průjem, křeče, zvracení, slabost a únava. Mezi další příznaky patřívertigo, hypotenze, deprese, nedostatek soli a vitiligo (depigmentované skvrny na kůži). U pacientů s Addisonovou chorobou se často vyskytuje hyperpigmentace, protože ACTH může stimulovat melanocyty k nadměrné produkci melatoninu. Pacienti se sekundárníadrenální insuficiencí mají nízkou hladinu ACTH a obvykle se u nich hyperpigmentace nevyskytuje.1-3,6,7
Diagnózu adrenální insuficience lze potvrdit pomocí akosyntropin-stimulačního testu. Při tomto testu se podává 250 ?g syntetického ACTHintravenózně nebo intramuskulárně. Hladiny plazmatického kortizolu se hodnotí na začátku a 30 a 60 minut po podání hormonu. Pokud hladina kortizolu stoupne nad 18 ?g/dl, zpravidla se nejedná o adrenální insuficienci.2,6
Léčba
Léčbou volby u pacienta s primární adrenální insuficiencí jeexogenní substituce glukokortikoidy, jako je prednison, hydrokortizon nebo kortizon. Obvykle se podávají v dávkách, které napodobují fyziologické vzorce. Obvykle dochází k denní variabilitě vylučování kortizolu, přičemž nejvyšší vrchol nastává mezi 6. a 8. hodinou ranní a v průběhu dne klesá. Druhý menší vrchol se objevuje pozdě večer nebo brzy ráno. Proto, aby se napodobila endogenní sekrece, se glukokortikoidy podávají dvakrát denně. Počáteční dávka je obvykle prednison 2,5 mg nebo hydrokortizon 15 mg nebo kortizon 20 mg ráno mezi 6. a 8. hodinou a následná večerní dávka ~ 33 % až 50 % ranní dávky.
Mezi běžné nežádoucí účinky spojené s glukokortikoidy patří retence sodíku, která může vést k otokům, hyperglykémii, zvýšené náchylnosti k infekcím, osteoporóze, kataraktě, záchvatům, vředové chorobě a hypokalémii.Léky jako fenobarbital, fenytoin a rifampicin mohou zvyšovat clearance glukokortikoidů, což může vyžadovat vyšší dávky steroidů k udržení homeostázy. Estrogeny, těhotenství, zvyšující se věk a onemocnění jatermohou vést ke snížení clearance glukokortikoidů, což umožňuje použití nižších dávek steroidů. Kromě toho by měly být adekvátně léčeny všechnypodkladové stavy, které vedly kadrenální insuficienci, jako je tuberkulóza.1-3,6,8
Aby se předešlo vzniku sekundárníadrenální insuficience, měli by pacienti léčeníchronickými steroidy, obvykle po dobu >14dnů po sobě jdoucí léčby, podstoupit zkrácení glukokortikoidů. U pacientů, kteří dostávají chronické steroidypro stavy, jako je revmatoidníartritida, se upřednostňuje střídavé denní dávkování, aby se snížilo riziko suprese HPA osy,jakmile je pacient stabilizován.1
Exogenní náhrada mineralokortikoidůje u Addisonovy choroby opodstatněná vzhledem k destrukcizona glomerulosa. Fludrokortizon-acetát(Florinef) může být použit v dávkách0,05 až 0,2 mg denně ke snížení zvýšenéhladiny draslíku, zvýšení hladiny sodíku v séru a/nebo k léčbě posturálníhypotenze. Pacienti se sekundárníadrenální insuficiencí obvykle nevyžadují léčbu mineralokortikoidy, protože hladiny aldosteronu jsou zachovány díky stimulaciRAAS. U pacientů, kteří dostávají fludrokortizonacetát, se mohou vyskytnout gastrointestinální poruchy, otoky, hypertenze, hypokalémie, nespavost a excitace.Proto je vhodné uvážlivé monitorování elektrolytů, krevního tlaku a hmotnosti.1,8
Stres, náhlé vysazení glukokortikoidů, trauma, infekce, operace a dehydratace jsou potenciálními spouštěči akutní adrenální insuficience, známé také jako adisonská krize. Mezi časné příznaky této lékařské pohotovosti patří malátnost, slabost a myalgie. Vzhledem k tomu, že hladina kortizolu zůstává nízká, může u pacientů dojít k těžké hypotenzi, cévnímu kolapsu,akutnímu selhání ledvin a hypotermii.
Tento akutní stav by měl být okamžitě léčen 100 mg intravenózního hydrokortizonu s následnou kontinuální infuzí po dobu 24 až 48 hodin. Náhrada tekutin ke korekci hyponatrémie by mělaprobíhat během prvních 4 hodin. Po 24 až 48 hodinách by měla být dávka hydrokortizonu snižována na 50 mg výplachem každých 8 hodin po dobu dalších 48 hodin. poté by měla být dávka snižována během 2 až 3 dnů na udržovací dávku 30 až 50 mg denně. Pokud pacient po zahájení udržovací léčby hydrokortizonem zůstává hyperkalemický, mělo by se zvážit přidání fludrokortizonacetátu.1,2,6
Vzdělávání pacientů
Vzdělávání pacientů je klíčem k úspěšné léčbě adrenální insuficience. lékárníci by měli pacientům doporučit, aby nikdy neukončovali léčbu glukokortikoidem nebo mineralokortikoidem, aniž by se obrátili na svého poskytovatele zdravotní péče. Pacienti by také měli být povzbuzováni k nošení lékařských výstražných náramků, které by v případě nouze upozorňovaly na to, že jsou chronicky léčeni glukokortikoidy.
Je třeba zdůraznit poradenství ohledně předpokládaných nežádoucích účinků glukokortikoidů. Doporučení na doplněk vápníku a vitaminu D je možná opodstatněné, aby se minimalizovalo riziko osteoporózy. Pacientům s diabetes mellitusmůže být doporučeno častější sledování hladiny cukru v krvi, dokud nebude dosaženo a udrženo kontroly glykémie.
V případě vynechání dávky glukokortikoidu by pacienti měli být poučeni, aby si dávku vzali co nejdříve, ale aby dávku vynechali, pokud je již téměř čas na další dávku. Neměli by dávku glukokortikoidu zdvojnásobovat.2
Dr. Brown je docentem farmaceutické praxe na Palm BeachAtlantic University, West Palm Beach,Fla.2
Připomenutí doplnění dávky pacientům s adrenalinovou nedostatečností může případně zvýšit adherenci k léčbě glukokortikoidy.