Přehled a indikace
Zadní bederní fúze (PLF) je obecný termín používaný pro techniku chirurgického spojení dvou (nebo více) kostí bederní páteře po stranách kosti. Kostní štěp je umístěn podél kostí páteře (nikoli mezi prostory mezi ploténkami, což se nazývá mezitělová fúze) a nakonec se spojí dohromady. PLF může být provedena ve spojení se zadní dekompresí (laminektomií) a/nebo instrumentací (použití kovových šroubů/tyčí) nebo bez nich. Obvykle se kovové šrouby a tyče umísťují tak, aby se zajistila okamžitá stabilita během srůstání kosti a aby se zvýšila míra fúze (procento pacientů, u nichž kost úspěšně srůstá).
PLF se běžně provádí mimo jiné u různých onemocnění páteře, jako je spondylolistéza, zlomeniny páteře, nádory, infekce a skolióza.
Chirurgická technika
Operace se provádí s využitím celkové anestezie. Během operace je zavedena dýchací trubice (endotracheální trubice) a pacient dýchá pomocí ventilátoru. Před operací se podávají intravenózní antibiotika. Pacienti jsou uloženi do pronační polohy (vleže na břiše), obvykle s použitím speciálního operačního stolu/lůžka se speciálním polstrováním a podpěrami. Operační oblast (oblast dolní části zad) se očistí speciálním čisticím roztokem. Jsou nasazeny sterilní roušky a operační tým nosí sterilní operační oděv, jako jsou pláště a rukavice, aby bylo zachováno prostředí bez bakterií.
Ve střední čáře bederní páteře, přímo nad úrovněmi páteře, které mají být spojeny, je proveden podélný řez o délce 4-8 centimetrů (v závislosti na počtu úrovní). Fascie a svaly jsou ve střední čáře jemně rozděleny a jsou použity retraktory, které umožňují chirurgovi vizualizovat zadní (zadní část) obratlové oblouky. Po nasazení retraktoru se pomocí rentgenového snímku potvrdí, že byla identifikována příslušná úroveň (úrovně) páteře.
Po obou stranách spinálních výběžků se obnaží lamely, facetové klouby a příčné výběžky. V úrovních, které mají být spojeny, se dekorektují facetové klouby a příčné výběžky a po stranách obratlů se umístí kostní štěp. V každé páteřní úrovni fúze se umístí dva malé pediklové šrouby nebo háčky a spojí se titanovými tyčemi.
V případě potřeby lze provést také úplnou nebo částečnou laminektomii (odstranění lamelární části kosti) a foraminotomii (odstranění kostních výrůstků v blízkosti místa, kde nerv prochází otvorem v páteřní kosti), což umožní, aby se nervy po odstranění kompresivních lézí vrátily do své normální velikosti a tvaru. Nervové kořeny a neurologické struktury jsou chráněny a opatrně zataženy, aby bylo možné kostní ostruhy zobrazit a odstranit. K odstranění artritických, hypertrofických (přerostlých) kostních ostruh a ligamentum flavum se používají malé nástroje stomatologického typu a kousací/grasovací nástroje (např. hypofyzární rongeur a kerrisonův rongeur). Zkontrolují se také všechny okolní oblasti, aby se zajistilo, že nezůstanou žádné kompresivní ostruhy nebo úlomky ploténky.
Oblast rány se obvykle vypláchne sterilní vodou obsahující antibiotika. Hluboká fasciální vrstva a podkožní vrstvy se uzavřou několika silnými stehy. Kůže je uzavřena stehy nebo chirurgickými sponami. Je přiložen sterilní obvaz, který se během pobytu v nemocnici denně mění.
Celková doba operace je přibližně 2 až 5 hodin v závislosti na počtu zasažených páteřních úrovní.
Pooperační péče
Většina pacientů je obvykle schopna odejít domů 2-5 dní po operaci. Před odchodem domů s pacienty pracují fyzioterapeuti a ergoterapeuti, kteří je poučí o správných technikách vstávání a vstávání z lůžka a samostatné chůze. Pacienti jsou poučeni, aby se v časném pooperačním období (první 2-4 týdny) vyhýbali ohýbání v pase, zvedání (více než pět kilogramů) a kroucení, aby se předešlo poranění z přetížení. Pacienti se mohou postupně začít ohýbat, otáčet a zvedat po 4-6 týdnech, jakmile ustoupí bolest a zádové svaly zesílí.
Opěrka
Pacienti obvykle nemusí po operaci nosit ortézu na záda. Příležitostně může být pacientům vydán měkký nebo pevný bederní korzet, který může v případě potřeby poskytnout dodatečnou bederní oporu v časném pooperačním období. Pacientům, kteří podstupují operaci víceúrovňové fúze pro skoliózu, kyfózu, infekce páteře nebo nádory, se obvykle vydává na míru tvarovaná torakolumbální ortéza.
Péče o ránu
Oblast rány by měla zůstat překryta gázovým obvazem zajištěným na místě páskou. Oblast by měla být udržována v čistotě a suchu. Obvaz by se měl zpravidla měnit každé 1-2 dny, zejména po sprchování.
Sprcha/koupelna
Pacienti se mohou sprchovat ihned po operaci, ale měli by mít oblast řezu zakrytou obvazem a páskou a snažit se vyhnout vodě z vody dopadající přímo na operační oblast. Po osprchování by si pacienti měli vyměnit obvaz a osušit chirurgickou oblast. Jinak by se měl obvaz měnit každé 2-3 dny, když jsou doma. Pacienti by se neměli koupat, dokud se rána zcela nezhojí, což je obvykle asi 2 týdny po operaci.
Řízení
Pacienti mohou začít řídit, jakmile se bolest zmírní na mírnou úroveň, což je obvykle mezi 7-14 dny po operaci. Pacienti by neměli řídit, pokud užívají léky proti bolesti (narkotika). Při prvním řízení po operaci by pacienti měli absolvovat pouze krátkou jízdu a měli by mít někoho, kdo je doprovodí, pro případ, že by se bolest zhoršila a oni potřebovali pomoc při jízdě domů. Poté, co se pacienti budou cítit pohodlně při krátké jízdě, mohou začít řídit delší vzdálenosti sami.
Pacienti se mohou vrátit k lehkým pracovním povinnostem již 2-3 týdny po operaci v závislosti na tom, kdy ustoupí chirurgická bolest. Pacienti se mohou vrátit ke středně těžkým pracovním povinnostem a lehkému rekreačnímu sportu již 3 měsíce po operaci, pokud ustoupí chirurgická bolest a fyzikální terapií se přiměřeně vrátí síla zad. Pacienti, kteří podstoupili fúzi pouze na jedné úrovni, se mohou vrátit ke zvedání těžkých břemen a sportovním aktivitám, pokud ustoupí chirurgická bolest a fyzikální terapií se přiměřeně obnoví síla zad. Pacientům, kteří podstoupili fúzi ve dvou nebo více úrovních, se obecně doporučuje vyhýbat se zvedání těžkých břemen, namáhavé práci a nárazovým sportům.
Pacienti se vrátí na kontrolní návštěvu k lékaři přibližně 12-14 dní po operaci. Bude provedena kontrola řezu. Řez bude zkontrolován a budou odstraněny stehy nebo svorky. Poté se pacienti obvykle budou vracet k doktoru Spoonamorovi každých 4-6 týdnů a bude proveden rentgenový snímek, který potvrdí, že oblast fúze je stabilní a řádně se hojí. Za 8-12 týdnů po operaci dostanou pacienti předpis k zahájení fyzikální terapie pro šetrné cvičení zad.
Výsledky a výsledkové studie
Výsledky operace zadní bederní fúze (PLF) při léčbě symptomatické spondylolistézy, zlomenin páteře, nádorů, infekcí a skoliózy jsou obecně vynikající. Četné výzkumné studie v lékařských časopisech prokazují více než 85-96 % dobrých nebo vynikajících výsledků operace PLF. U většiny pacientů je zaznamenáno výrazné zlepšení bolesti zad a návrat k mnoha, ne-li všem běžným denním a rekreačním aktivitám.
Vybraná literatura
Bjarke Christensen F, Stender Hansen E, Laursen M, Thomsen K, Bunger CE. Dlouhodobé funkční výsledky instrumentace pedikulárními šrouby jako podpory pro posterolaterální fúzi páteře: randomizovaná klinická studie s pětiletým sledováním. Spine (Páteř). 2002;27:1269-77.
Deguchi M, Rapoff AJ, Zdeblick TA. Posterolaterální fúze pro istmickou spondylolistézu u dospělých: analýza míry fúze a klinických výsledků. J Spinal Disord. 1998;11:459-64.
Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, et al.. Vítěz Volvo Award 2001 v oblasti klinických studií: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Páteř. 2001;26:2521-32.
Lehmann TR, Spratt KF, Tozzi J, et al.. Dlouhodobé sledování pacientů po fúzi bederní páteře. Spine. 1987;12:97-104.
Lorenz M, Zindrick M, Schwaegler P, et al.. Srovnání jednoúrovňových fúzí s hardwarem a bez hardwaru. Spine. 1991;16:S455-58.
Seitsalo S, Osterman K, Hyvarinen H, et al.. Těžká spondylolistéza u dětí a dospívajících. Dlouhodobý přehled fúze in situ. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:259-65.
Thomsen K, Christensen FB, Eiskjaer SP, Hansen ES, Fruensgaard S, Bunger CE. Vliv instrumentace pedikulárním šroubem na funkční výsledek a míru fúze u posterolaterální bederní fúze. Spine. 1997;24:2813-22.
Zdeblick TA. Prospektivní, randomizovaná studie bederní fúze: předběžné výsledky. Spine. 1993;18:983-91.