Lekce 1: Úvod do epidemiologie

Sekce 8: Koncepce výskytu nemocí

Klíčovým předpokladem epidemiologie je, že nemoci a jiné zdravotní události se v populaci nevyskytují náhodně, ale u některých členů populace se vyskytují s větší pravděpodobností než u jiných, a to v důsledku rizikových faktorů, které nemusí být v populaci rozloženy náhodně. Jak již bylo uvedeno, jedním z důležitých využití epidemiologie je identifikace faktorů, které vystavují některé členy populace většímu riziku než jiné.

Kausace

Byla navržena řada modelů kauzality onemocnění. Mezi nejjednodušší z nich patří epidemiologická triáda nebo trojúhelník, tradiční model pro infekční onemocnění. Triáda se skládá z vnějšího agens, vnímavého hostitele a prostředí, které hostitele a agens spojuje. V tomto modelu je nemoc výsledkem interakce mezi původcem a vnímavým hostitelem v prostředí, které podporuje přenos původce ze zdroje na tohoto hostitele. Dva způsoby znázornění tohoto modelu jsou uvedeny na obrázku 1.16.

Agent, hostitel a faktory prostředí se vzájemně ovlivňují různými složitými způsoby, které vedou ke vzniku onemocnění. Různá onemocnění vyžadují různé rovnováhy a interakce těchto tří složek. Vývoj vhodných, praktických a účinných opatření v oblasti veřejného zdraví pro kontrolu nebo prevenci onemocnění obvykle vyžaduje posouzení všech tří složek a jejich interakcí.

Agent původně označoval infekční mikroorganismus nebo patogen: virus, bakterii, parazita nebo jiný mikrob. Obecně platí, že pro vznik onemocnění je nutná přítomnost agens; samotná přítomnost tohoto agens však nemusí vždy stačit k vyvolání onemocnění. Na to, zda expozice organismu povede k onemocnění, má vliv celá řada faktorů, včetně patogenity organismu (schopnosti vyvolat onemocnění) a dávky.

Postupem času byl pojem agens rozšířen o chemické a fyzikální příčiny onemocnění nebo poškození. Patří mezi ně chemické kontaminanty (například kontaminant L-tryptofan zodpovědný za syndrom eozinofilie a myalgie), stejně jako fyzikální síly (například opakované mechanické síly spojené se syndromem karpálního tunelu). Zatímco epidemiologická triáda slouží jako užitečný model pro mnoho nemocí, ukázala se jako nedostatečná pro kardiovaskulární onemocnění, rakovinu a další nemoci, u nichž se zdá, že mají více přispívajících příčin bez jediné nezbytné příčiny.

Host označuje člověka, který může onemocnět. Různé faktory vlastní hostiteli, někdy nazývané rizikové faktory, mohou ovlivnit expozici, vnímavost nebo reakci jedince na původce onemocnění. Možnosti expozice jsou často ovlivněny chováním, jako jsou sexuální praktiky, hygiena a další osobní volby, a také věkem a pohlavím. Vnímavost a reakce na původce jsou ovlivněny faktory, jako je genetické složení, výživový a imunologický stav, anatomická struktura, přítomnost onemocnění nebo léků a psychické složení.

Prostředí se týká vnějších faktorů, které ovlivňují původce a možnost expozice. Faktory prostředí zahrnují fyzikální faktory, jako je geologie a klima, biologické faktory, jako je hmyz, který přenáší původce, a socioekonomické faktory, jako je stísněnost, hygiena a dostupnost zdravotnických služeb.

Složkové příčiny a kauzální koláče

Protože model původce-hostitel-prostředí u mnoha neinfekčních onemocnění dobře nefungoval, bylo navrženo několik dalších modelů, které se snaží zohlednit multifaktoriální povahu příčin. Jeden z takových modelů navrhl Rothman v roce 1976 a vešel ve známost jako kauzální koláč(42). tento model je znázorněn na obrázku 1.17. Jednotlivý faktor, který přispívá ke vzniku onemocnění, je znázorněn jako kousek koláče. Poté, co všechny kousky koláče zapadnou na své místo, je koláč kompletní – a dojde k onemocnění. Jednotlivé faktory se nazývají složkové příčiny. Kompletní koláč, který lze považovat za kauzální dráhu, se nazývá dostatečná příčina. Nemoc může mít více než jednu dostatečnou příčinu, přičemž každá dostatečná příčina se skládá z několika složkových příčin, které se mohou, ale nemusí překrývat. Složka, která se objevuje v každém koláči nebo dráze, se nazývá nutná příčina, protože bez ní nemoc nevznikne. Na obrázku 1.17 si všimněte, že složková příčina A je nutnou příčinou, protože se objevuje v každém koláči.

Složkové příčiny mohou zahrnovat vnitřní faktory hostitele, stejně jako agens a faktory prostředí triády agens-hostitel-prostředí. Jediná složková příčina je sama o sobě zřídkakdy dostatečnou příčinou. Například ani expozice vysoce infekčnímu agens, jako je virus spalniček, nemusí vždy vést k onemocnění spalničkami. Svou roli může hrát i vnímavost hostitele a další faktory.

Na druhém pólu může původce, který je u zdravých osob obvykle neškodný, za jiných podmínek způsobit devastující onemocnění. Pneumocystis carinii je organismus, který neškodně kolonizuje dýchací cesty některých zdravých osob, ale může způsobit potenciálně smrtelný zápal plic u osob, jejichž imunitní systém byl oslaben virem lidské imunodeficience (HIV). Přítomnost organismů Pneumocystis carinii je tedy nutnou, nikoli však postačující příčinou pneumocystové pneumonie. Na obrázku 1.17 by byla reprezentována složkovou příčinou A.

Jak model naznačuje, konkrétní onemocnění může být důsledkem různých postačujících příčin nebo cest. Například rakovina plic může být důsledkem postačující příčiny, která zahrnuje kouření jako složkovou příčinu. Kouření však není samo o sobě dostatečnou příčinou, protože ne u všech kuřáků vznikne rakovina plic. Kouření není ani nutnou příčinou, protože malá část obětí rakoviny plic nikdy nekouřila. Předpokládejme, že složkovou příčinou B je kouření a složkovou příčinou C je azbest. Dostatečná příčina I zahrnuje jak kouření (B), tak azbest (C). Dostatečná příčina II zahrnuje kouření bez azbestu a dostatečná příčina III zahrnuje azbest bez kouření. Protože však rakovina plic může vzniknout i u osob, které nikdy nebyly vystaveny ani kouření, ani azbestu, musel by správný model rakoviny plic vykazovat ještě alespoň jednu dostatečnou příčinu Pie, která nezahrnuje ani složku B, ani složku C.

Všimněte si, že opatření v oblasti veřejného zdraví nezávisí na určení každé složky příčiny. Prevence onemocnění může být provedena zablokováním kterékoli jednotlivé složky dostatečné příčiny, alespoň touto cestou. Například eliminace kouření (složka B) by zabránila vzniku rakoviny plic z dostatečných příčin I a II, ačkoli by se část rakoviny plic stále vyskytovala prostřednictvím dostatečné příčiny III.

Reference (This Section)

1. Rothman KJ. Příčiny. Am J Epidemiol 1976;104:587-92.