THEORY
O takové přístupy dnes není nouze. Pro tento účel se však omezím na tři široké kategorie založené na principech, osobách, respektive perspektivách. Jedním ze způsobů, jak tyto tři přístupy porovnat, je říci, že přístup založený na principech se zaměřuje na ČIN, přístup založený na osobách se zaměřuje na ČINITELE a přístup založený na perspektivách se zaměřuje na PŘÍPAD.
Principy
Klíčovou otázkou pro toho, kdo používá přístup založený na principech, je, zda je určitý čin nebo jednání morálně správné. Správným jej činí to, zda je v souladu s dohodnutým morálním pravidlem nebo zda respektuje dohodnutý morální princip. Toto pravidlo nebo princip může být deontologický (týká se povinností a práv) nebo konsekvencionalistický (týká se důsledků činu). Příkladem deontologických pravidel nebo zásad je „Nezabiješ“ nebo zásada non-maleficence. Příklady konsekvencionalistických pravidel nebo zásad jsou „Vždy konej to, co přinese více dobra než škody“ nebo utilitaristická zásada největšího štěstí největšího počtu lidí. Všem přístupům založeným na principech je společné to, že jednání nebo způsob jednání by měl odpovídat dohodnutému morálnímu pravidlu nebo principu.
Zřejmým argumentem ve prospěch tohoto přístupu je, že je lepší být zásadový než bezzásadový. Problém s přístupy založenými na principech obecně však spočívá v tom, že neexistuje filosofická shoda na tom, který princip nebo druh principu je ten správný. Jak konsekvencialisté, tak deontologové prolili mnoho inkoustu a nyní mlátí do mnoha klávesnic, aby vytvořili impozantní obhajoby svých teorií. Žádná filosofická teorie však není nezranitelná protiargumenty: kdyby tomu tak bylo u kterékoli z nich, morální filosofové by byli bez práce. Bitva mezi konsekvencionalisty a deontology je navíc jen jednou z mnoha bitev na temné pláni filozofie, kde se po nocích střetávají učené armády a jedna druhou nazývá „zmatenou“. Našim kolegům filosofům bychom to však neměli vyčítat: důvod, proč se jim často nedaří dosáhnout teoretické shody, spočívá v tom, že o těchto věcech přemýšlejí důsledněji a systematičtěji než my ostatní.
Čtyři principy bioetiky
Filosofům musíme být vděční i za jeden konkrétní deontologický přístup, který dnes nespočet zdravotníků a studentů uchopil jako etický záchranný pás – Čtyři principy bioetiky.5 Jeho přitažlivost pro zdravotníky a studenty spočívá v tom, že čtyři principy – benefice, non-malefice, respekt k autonomii a spravedlnost – představují praktický seznam etických hledisek, která je třeba zohlednit při posuzování morálně problematických případů nebo otázek. „Co přinese dobro, zabrání škodám nebo alespoň přinese více dobra než škody pro dotyčného pacienta?“. „Jsou přání dotčených osob brána vážně?“ „Co je nejspravedlivější nejen pro tohoto pacienta nebo skupinu pacientů, ale také pro ostatní a pro společnost?“
V současné době bylo z hlediska tohoto koncepčního rámce nebo mřížky analyzováno nespočet eticky problematických klinických případů. Jeden z problémů tohoto rámce však spočívá v tom, že všechny čtyři zásady, jak jsou inzerovány, jsou prima facie – každá z nich je jinými slovy zásadou, která by měla být dodržována za předpokladu, že není v rozporu s jinou stejně důležitou zásadou. A v tom je právě ten háček. Podle beneficence a non-maleficence – například okamžitá léčba přinese pacientovi více užitku než škody: pacient však léčbu odmítá, je zjevně kompetentní, a tak podle respektu k autonomii nelze léčbu poskytnout. Spravedlnost zde nepomůže, pokud pacientovo odmítnutí vážně neohrozí životní zájmy nějaké jiné osoby. Problém čtyř principů jinými slovy spočívá v tom, že neposkytují žádný rozhodovací postup pro řešení konfliktů nebo vyvození praktických závěrů.
Filosofičtí kritici „principismu“, jak jej nazývají, někdy tvrdí, že odvolávání se na čtyři principy, zejména ze strany lékařů, je pouze „ceremoniální“ a že „slouží jako hesla, která se používají k podpoře závěrů, k nimž člověk dospěl, aniž by principy ve skutečnosti vůbec použil“ (Gillon a kol.,5 s. 251-66). Na tom může být něco pravdy. Domnívám se však, že je to příliš nevděčný pohled na tyto čtyři principy. Přinejmenším zahajují etickou konverzaci – umožňují, aby pokročila za bod, kdy lidé mají tendenci říkat: „Všechno je relativní“ nebo „Všechno je to věc osobního názoru“. Čtyři principy lze také považovat za to, čemu se někdy říká „regulativní ideály „6 – konstelaci etických hvězd, podle nichž se lze orientovat – užitečné za jasné noci pro ty, kdo hledají přístav v bouři.
Osoby
Přejdeme-li nyní od principů k osobám, jiný přístup, dnes stále populárnější, ale v podstatě stejně starý jako Aristoteles, přesouvá těžiště pozornosti z morálního činu na morálního činitele. Tento přístup, často označovaný zavádějícím primitivním názvem „etika ctnosti“, se nezabývá ani tak tím, co je správné dělat, jako spíše tím, jakým člověkem je nejlepší být. Otázka, kterou si člověk zastávající tento přístup může položit, zní: „Současný etik ctnosti Hursthouse připouští, že počet pozitivních „termínů ctnosti“, které jsou pro tento druh otázek k dispozici, je omezený. Upozorňuje však, že stejnou otázku lze velmi produktivně položit s odkazem na vyhýbání se mnoha neřestem. „Kdybych teď udělal to a to, jednal bych“ způsobem, který je „nezodpovědný, bezohledný, líný, bezohledný, nespolupracující, hrubý, netolerantní, nerozvážný, neopatrný, nepodnikavý, dotěrný, slabý, pokrytecký, požitkářský, materialistický, chamtivý, krátkozraký“ a tak dále? „8
Tento přístup může být užitečný při řešení morálních problémů. Nebo se při jeho ještě větší personifikaci můžeme ptát v těsném závěsu: „Co by ten a ten – starší kmene nebo někdo jiný, jehož praktické moudrosti si velmi vážím – za těchto okolností udělal nebo čeho by se vyvaroval“? Jednou z námitek proti tomu je samozřejmě to, že to připomíná starý problém s modelováním rolí v lékařském vzdělávání. Co když je zvolený vzor špatný? Co když to, co je vnímáno jako ctnost, je, nebo v určitých souvislostech je, ve skutečnosti neřestí? Je sice obtížné morálně obhájit, že je člověk „neochotný“ nebo „slabý“, ale existují situace, kdy může být správné být „nespolupracující“ nebo dokonce „drsný“. Tuto námitku mohou teoretici etiky ctnosti bezpochyby přijmout a není důvodem k odmítnutí přístupů založených na osobách. Naznačuje však, že jsou stejně jako ty založené na principech pouze částí etického příběhu.
Perspektivy
Přístup založený na perspektivách to snadno akceptuje. Přístupy založené na principech nebo osobách patří mezi relevantní perspektivy, z nichž lze etické otázky řešit. Nejsou však celým etickým příběhem nebo nutně místem, odkud je třeba vycházet. Přístup založený na perspektivách začíná tím, že zaměřuje pozornost nikoli na čin nebo činitele, ale na případ. Nikoli však v této fázi, a to ani v lékařské etice, na klinický případ. První otázka se týká „případu“ v jeho primitivnější podobě, odvozené z latinského cadere, „padnout“. Co je to případ? Co se stalo? Nebo (řečeno jazykem Laurela a Hardyho) „Do jakého pěkného průšvihu jsme se dostali tentokrát?“
Odpověď není zřejmá. Perspektivní přístup uznává, že morální problém není něco „tam venku“ nebo daného jako přírodní objekt. Morální problém je výklad událostí viděný z perspektivy utvářené historií a tradicí. V tomto ohledu se podobá klinickému případu. Vezměme si klinický případ EB, anglického pacienta ve francouzské nemocnici někdy ve 20. letech 20. století. Pod dohledem lékařů a sester je EBův případ pečlivě sestaven z odpovědí na řadu otázek pečlivě vybraných lékařskou tradicí pro jejich diagnostickou a terapeutickou závažnost. Klinický případ EB je tedy, nakolik to lze zjistit, lékařskou pravdou o EB. Je to však pouze část toho, co je „případem“ nebo celou pravdou o EB. Po celou dobu byli jeho lékaři a sestry také sledováni – EB alias Ericem Blairem alias Georgem Orwellem, který následně vytváří svou vlastní kazuistiku, v níž se stále můžeme dočíst, že: „je skvělé zemřít ve vlastní posteli, i když ještě lepší je zemřít v botách. Ať je laskavost a efektivita jakkoli velká, v každé nemocniční smrti se najde nějaký malý, obskurní detail, něco, co je možná příliš malé na to, aby se o tom vyprávělo, ale co za sebou zanechává strašně bolestné vzpomínky, vyplývající ze spěchu, přeplněnosti, neosobnosti místa, kde každý den umírají lidé mezi cizími lidmi. „9
Stejně jako klinický případ je tedy i morální problém konstrukcí kladenou na události, viděnou z perspektivy utvářené historií a tradicí. Tato konstrukce nemusí být nutně, nebo dokonce často, vědomá: je latentně obsažena v jazyce. Když slyšíme Orwella mluvit o „malém, obskurním detailu“ – například -, jsme již na půli cesty k morálnímu soudu – nebo morálnímu ospravedlnění. Skutečnost, že morální problémy nejsou jednoduše „tam venku“ nebo dané, ilustruje i to, čemu se říká „morální slepota“. Někteří lidé prostě nepoznají, že existuje morální problém – například v tom, že lžou, pokud jim to projde. Navíc některé etické problémy, které nás dnes trápí – například ty, které se týkají informovaného souhlasu -, nebyly pro lidi před dvěma sty lety problémem. Kultury se liší v tom, co vnímají jako morální problémy, a v tom, jak správně řešit ty, které vnímají. Každý z nás, podmíněný svou historií, tradicí, vzděláním a životní zkušeností, má svůj vlastní morální pohled, který se více či méně významně liší od pohledu ostatních. Všichni jsme, chcete-li to vyjádřit nejsilněji, tak či onak předpojatí.
Hermeneutika
Jsou však předsudky špatné? Tuto otázku si klade přístup založený na perspektivách, známý jako hermeneutika. Původně se hermeneutika zabývala uměním výkladu starověkých textů, dnes se zajímá také o interpretaci chování, řeči a institucí. Jeden z jejích předních představitelů, H-G Gadamer, obhajuje pozitivní pohled na předsudky, předjímání či předporozumění.10 Bez nich bychom podle něj vůbec ničemu nerozuměli. Když začneme naslouchat druhému člověku, naše předsudky či předjímání již běží dopředu a předjímají význam toho, co nám říká. Bez této počáteční projekce významu nemůžeme začít, nemůžeme se textem nebo člověkem zabývat. Jakmile se však zapojíme, záleží na tom, zda skutečně nasloucháme. Pokud ano, brzy zjistíme, že význam, který předjímáme, je buď potvrzen, nebo opraven tím, co slyšíme druhou osobu skutečně říkat. S tím, jak se další očekávání významu zase opravují nebo potvrzují, roste porozumění tomu, co nám bylo řečeno. „Umění“ tohoto procesu, který všichni praktikujeme, spočívá v tom, že nedovolíme, aby naše předsudky příliš předbíhaly a přebíjely to, co druhý člověk skutečně říká – protože pokud se tak stane, místo abychom mu naslouchali, můžeme ho začít psychologizovat nebo si myslet, že mu rozumíme lépe než on sám. To není v domácích hádkách nic neznámého. Gadamer říká, že se k němu s větší pravděpodobností uchýlíme, pokud si myslíme, že nejsme zaujatí, a přitom zůstáváme „pod tyranií skrytých předsudků“ (Gadamer,10 s. 239).
Uvědomovat si, že jsme zaujatí, ovšem nemusí být vždy vhodné. Při odebírání anamnézy pacienta je lékař profesionálně zaujatý ve prospěch diagnózy: ale aby to lékař považoval za předsudek, pak není příliš užitečné. Anticipaci významu poháněnou tímto diagnostickým předsudkem je však třeba ještě ověřit nebo potvrdit tím, co pacient uvádí. Navíc, pokud jde o diskusi o tom, co s diagnózou dělat, může být hermeneutický model rozhovoru mezi přáteli, kteří se snaží o něčem dospět ke společnému názoru, docela vhodný – neboť jak někde říká Aristoteles, jen přátelé si mohou skutečně poradit.
Rozhovor mezi dvěma přáteli, kteří se snaží o něčem dospět ke společnému názoru, je, budeme-li následovat Gadamera, vhodným modelem i pro lékařskou etiku. Nemůže samozřejmě dosáhnout takové morální jistoty, o jakou usilují některé přístupy založené na principech, i když jí málokdy dosahují. Na druhou stranu hermeneutický přístup neznamená morální relativismus nebo to, že jakýkoli pohled je stejně dobrý jako ten druhý. Když dva přátelé s různými pohledy na nějaký předmět vedou o něm rozhovor, mohou nakonec dospět k novému společnému pohledu na tento předmět, který bude pro každého z nich uspokojivější než kterýkoli z pohledů, s nimiž začínali. Tento výsledek, který Gadamer nazývá „splynutím horizontů“ (Gadamer,10 273 a násl.), může vzniknout také z „rozhovorů“ větších skupin lidí, kteří mohou dospět k nějakému novému konsenzu ve věci společného zájmu. V obou případech je však k dosažení tohoto cíle třeba, aby si zúčastněné strany byly vědomy svých vlastních předsudků a byly připraveny skutečně naslouchat tomu, co říkají ostatní.