Dotaz
Na oddělení urgentního příjmu se dostavil 65letý pacient s anamnézou dušnosti. Při vyšetření bylo zjištěno, že trpí kardiogenním astmatem. Jaký je lék (léky) volby pro léčbu jeho dechových potíží?“
Amin Khan, MBBS
Odpověď doktora Kena Grauera
„Kardiogenní astma“ je termín, který se běžně používá pro označení sípání spojeného se srdečním selháním. Klíčem k účinné léčbě tohoto příznaku je přesná diagnóza. Je třeba rozlišovat mezi pacienty, kteří sípou čistě v důsledku akutního srdečního selhání, a těmi, kteří sípou především v důsledku jiného onemocnění, jako je astma, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), zápal plic, plicní embolie nebo syndrom akutní respirační tísně (ARDS). Srdeční selhání může být spojeno s některým z těchto dalších stavů nebo se může vyvinout jako sekundární komplikace (tj. v důsledku zhoršené oxygenace) a překrývat primární plicní poruchu.
Pacienti, kteří mají skutečně srdeční astma (tj. sípání s akutním srdečním selháním, ale bez jiné akutní plicní patologie), obvykle dobře reagují na kombinaci bronchodilatancií, doplňkového kyslíku a léčby samotného srdečního selhání (tj. použití intravenózních kličkových diuretik, morfinu, nitrátů, nesiritidu a inhibitorů ACE po počáteční stabilizaci).
Digoxin je obvykle nejlepší rezervovat pro použití u pacienta s akutním srdečním selháním, který má zároveň rychlou fibrilaci síní. Velmi mírný pozitivně inotropní účinek tohoto léku pravděpodobně málo přispěje pacientovi s akutním srdečním selháním, který je v sinusovém rytmu. Beta-blokátory se nedoporučují k léčbě akutního srdečního astmatu z dvojího důvodu, a to z důvodu možného zhoršení bronchospasmu a negativního inotropního účinku, který může zhoršit akutní selhání.
Rozhodnutí, zda u pacienta s akutním srdečním astmatem a plicním edémem zahájit léčbu kortikosteroidy, by záviselo na klinických okolnostech a odpovědi pacienta na počáteční léčbu. Pokud je léčba čistého kardiálního astmatu účinná, sípání obvykle rychle ustoupí – v té době se pak mohou ozvat chrůpky svědčící pro srdeční selhání. Kortikosteroidy potřebují několik hodin, než dosáhnou vrcholného účinku. Léčba steroidy však může být jednoznačně užitečná pro pacienta s plicním edémem s výrazným sípáním, které se nepodaří vyřešit výše navrženou počáteční léčbou. To platí zejména pro pacienty se srdečním selháním, o nichž je známo, že mají kromě srdečního selhání také CHOPN nebo astma kvůli predispozici k bronchospazmu. V minulosti se k léčbě srdečního astmatu běžně používal intravenózní aminofylin, ale tato praxe byla obecně nahrazena výše uvedenými opatřeními.
Nakonec u pacientů s plicním edémem překrytým nějakou jinou primární plicní patologií (tj. pneumonií, ARDS, plicní embolií) bude nejúčinnější léčba jednoznačně záviset na nápravě základního primárního onemocnění.
.