Kontroverze kolem ABA

V posledních několika desetiletích se aplikovaná behaviorální analýza neboli ABA rozrostla do široké skupiny přístupů a technik určených k pomoci dětem s autismem. Principy behaviorální terapie – pozitivní posilování žádoucího chování – se používají, obvykle intenzivně, aby pomohly dětem s autismem rozvíjet dovednosti, které nezískávají přirozenou cestou, a omezit chování, které je pro ně škodlivé, jako je například sebepoškozování. (O různých druzích ABA se dočtete zde.)

S rozšířením a rozšířením ABA si však získala i kritiky z řad rodičů a obhájců autismu, kterým vadí její metody a způsob, jakým je někteří lékaři používají.

Jedním ze zdrojů kritiky je skutečnost, že nejstarší forma aplikované analýzy chování, kterou pro děti s autismem vyvinul Dr. O. Ivaar Lovaas v 60. letech 20. století a která se nazývala Discrete Trial Training (DTT), nebyla zcela založena na pozitivním posilování žádoucího chování. „Dr. Lovaas používal principy pozitivního posilování i trestů ke snížení sebepoškozujícího chování v rezidenčních zařízeních při léčbě těžce postižených osob,“ vysvětluje Dr. Susan Epsteinová, klinická neuropsycholožka. Používání averzivních metod posilování, mezi něž patřily i elektrické šoky, se dnes nepovažuje za přijatelné.

Související:

Příliš tvrdé na děti?

Přestože používání averzivního posilování obecně ustoupilo, stále se objevují stížnosti, že terapie ABA, která může zahrnovat spoustu opakování, je pro děti tvrdá a dovednosti, které se naučí, se nemusí nutně zobecnit v jiných situacích.

Streotypem je, že terapeuti jsou nároční úkolovači. Dr. Catherine Lordová, ředitelka Centra pro autismus a rozvíjející se mozek při Weill Cornell Medical College & New York Presbyterian Hospital, však poznamenává, že většina terapeutů, kteří provádějí tradiční ABA, je vyškolena tak, aby byla super živá a zábavná. „Když už,“ říká, „tak to přehánějí. Občas se setkáte s někým, kdo je prostě bez humoru. Ale to je jen špatná výuka, ne ABA.“

A většina terapeutů a programů ABA dnes nepoužívá formát DTT, kdy dítě sedí u stolu, ale je založena na hře. Sara Germansky, certifikovaná behaviorální analytička neboli BCBA – nejvyšší certifikace udělovaná těm, kteří jsou vyškoleni profesní organizací ABA – uvádí tento příklad:

„Mohu si připravit něco, kde si budeme hrát s autíčky, a pokud s dítětem pracuji na barvách, mohu mít před sebou dvě autíčka – jedno červené a druhé žluté. A on se zeptá: „Můžu si vzít auto?“. A já řeknu: „Aha, chceš červené, nebo žluté autíčko?“. A on pak bude muset rozšířit svůj jazyk a říct: ‚Chci červené auto‘. A já pak řeknu: „Které je červené? A on bude muset určit barvu. Takže existují způsoby, jak manipulovat s prostředím tak, aby se děti tyto dovednosti učily přirozeněji.“

A jak dodává, děti jsou schopnější zobecnit dovednosti získané v přirozené situaci i mimo terapeutická sezení a vzít si je s sebou do světa.

ABA se také téměř nikdy nerealizuje 40 hodin týdně, jak Dr. Lovaas poprvé doporučil. „Většina dětí má buď 10 hodin týdně, nebo 20 hodin týdně,“ říká Germansky, který pracuje s malými dětmi individuálně v New Yorku. „Čím závažnější je chování nebo zpoždění, tím více hodin dostanou. Většinou se s dětmi setkám každý všední den asi na dvě hodiny.“

Příliš zaměřené na odstranění chování?“

Další kritika ABA pramení z toho, že se někteří odborníci nezaměřují na rozvoj dovedností spolu se snahou omezit nebo odstranit problémové chování. Tameika Meadowsová, BCBA z Atlanty, říká, že tento problém vidí, když navštěvuje některé školy, aby konzultovala postupy ABA, které zavádějí.

Jednou z prvních věcí, které si všimne, je podle ní to, zda se zaměřují na odstranění chování. „Co se žáci učí dělat? Co mají dělat místo záchvatů vzteku nebo místo toho, aby se během dne snažili utéct z budovy?“

Ari Ne’eman, přední sebeobhájce autistů, má proti ABA námitky z toho důvodu, že se zaměřuje na to, aby se autisté jevili jako „nerozlišitelní od svých vrstevníků“ – tento výraz přebírá od Lovaase. Jako taková podle něj odrazuje od chování, aniž by uznávala jeho emocionální obsah.

„Důraz na věci jako oční kontakt nebo klidné sezení či nestimulování“ – tj. sebestimulaci, jako je mávání rukama – „se orientuje na snahu vytvořit znaky typického dítěte,“ říká, „aniž by uznával skutečnost, že různé děti mají různé potřeby. Může být aktivně škodlivé, když od útlého věku učíme lidi, že způsob, jakým se chovají, jakým se pohybují, je od základu špatný.“

Ne’eman, který je prezidentem a spoluzakladatelem organizace Autistic Self Advocacy Network, nemá námitky proti strukturované rané intervenci u dětí s autismem a uznává, že sebepoškozující chování – jedna z věcí, které má ABA omezit – je vážný problém. Tvrdí však, že jiné strukturované intervence, které jsou zaměřeny na řeč a jazyk, mohou být pro dítě cennější, zejména pro neverbální děti, pro které je chování formou komunikace.

Protože některé státy a pojišťovny uznávají a proplácejí pouze léčbu ABA, říká, že některým dětem, které by měly prospěch ze spolupráce s logopedem, který by jim mohl zajistit přístup k nějaké jiné alternativní formě komunikace, se této pozornosti nedostává. „Někdy necháváme děti lépe zvládnutelné, ale v horším stavu, než byly předtím,“ tvrdí.“

Související:

Snažíme se odstranit odlišnosti?

Obhájci ABA tvrdí, že jejím cílem není zbavit autistické děti neurodiverzity, ale umožnit jim samostatnost.

„ABA je založena na předpokladu manipulace s proměnnými prostředí s cílem dosáhnout změny chování,“ říká Germansky, „takže se nesnažíme změnit člověka, nesnažíme se změnit jeho myšlení, nesnažíme se změnit jeho pocity.“

Takové zkušenosti má Stephanie Kenniburgová se svým synem Holdenem, kterému je nyní šest let, a jeho terapií ABA. „Líbí se mi, že se mu snaží pomoci žít co nejsamostatněji, ale nesnaží se ho zbavit autismu,“ říká. „Jako by existovaly určité části jeho autismu – způsob, jakým funguje jeho mozek, způsob, jakým přemýšlí – a oni se na to nedívají jako na něco negativního, co musí zmizet. Dívají se na to jako na ‚takhle přemýšlí, tak ho naučíme, jak žít ve světě‘. „

Kenniburg říká, že celá rodina se naučila, jak pomoci Holdenovi rozvíjet dovednosti prostřednictvím ABA. „Líbí se mi, že přijali jeho neurodiverzitu a že ho přijali jako člověka,“ říká. „Opravdu nám jako rodině pomohli naučit ho, jak být samostatnější.“

Pomáháme dětem mít více možností volby – a více radosti

Dr. Lord uznává, že ABA byla původně zaměřena na to, aby děti odpovídaly typickému ideálu. „ABA byla vytvořena s jakýmsi modelem, že existuje dokonalý způsob, jak být, a my víme, jaký to je, a naučíme vás, jak být tímto dokonalým způsobem.“

Nyní je však přístup mnohem individuálnější, podotýká, i když cíle jsou vždycky. „Jednou z těžkých věcí při práci s dětmi je vždy to, že musíte vycházet z předpokladů, co bude pro toto dítě nejlepší.“

Dr. Lord souhlasí s Ari Ne’emanem, když poznamenává, že nejdůležitější pro malé dítě na spektru je určitá intenzivní včasná intervence. Dr. Lord dodává, že u dětí, které jsou méně závažně postiženy autismem, nezáleží tolik na tom, zda se jedná o program ABA nebo něco jiného. Ale říká, že u dětí, u kterých hrozí, že nebudou mluvit, se ukázalo, že mají větší šanci mluvit s ABA.

To, co dělá dobrý terapeut, říká, ať už je to ABA nebo ne ABA, je, že „se snaží přijít na způsoby, které staví na silných stránkách jednotlivého dítěte, které využívají jeho zájmy, ale které mu umožní zapojit se do společnosti a které mu dají co nejvíce možností. To je to, co chceme. Nechceme jen co nejlépe vychovaného člověka, chceme člověka, který toho dokáže co nejvíce a má ze světa co nejvíce radosti.“

Co je to aplikovaná behaviorální analýza
Jak poznáte, že dostáváte dobrou ABA?“

.