Tonzilektomie je jednou z nejčastějších operací prováděných u dětí, která úspěšně léčí chronické infekce i noční obstrukci dýchacích cest, jako je obstrukční spánková apnoe, říká Alyssa M. Hackett, MD, oddělení otolaryngologie, oddělení dětského ušního, nosního a krčního lékařství na New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai.
Ačkoli jsou rodiče obvykle spokojeni s výsledky po operaci, jakmile se dítě zcela zotaví, jsou často překvapeni, jak náročné může být období rekonvalescence. Po operaci mandlí by rodiče měli počítat s tím, že jejich dítě bude minimálně týden a často až dva týdny velmi silně bolet v krku. „Všem rodičům poskytuji podrobné pokyny k propuštění, ve kterých jsou popsány triky, jak udržet dítě v co největším pohodlí a snížit riziko návratu do nemocnice kvůli dehydrataci, protože ho příliš bolí polykání,“ říká doktor Hackett. Navzdory těmto snahám přijímá Dr. Hackett mnoho pooperačních telefonátů od rodičů, kteří se snaží zvládnout bolest svého dítěte a zabránit dehydrataci. Vzhledem k vývoji vědeckých poznatků o vhodné léčbě bolesti u dětí se množí dezinformace: „V srpnu 2012 vydal Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) bezpečnostní oznámení týkající se používání léku Tylenol s kodeinem po tonzilektomii a adenoidektomii u dětí, a to na základě několika incidentů, včetně tří úmrtí dětí užívajících tento lék po operaci. Na to navázalo v únoru 2013 varování v rámečku a kontraindikace poté, co se potvrdily obavy z předepisování léku dětem. V dubnu 2017 úřad FDA požadoval, aby léky, které obsahují kodein – nebo tramadol -, měly označení, že by neměly být používány u dětí mladších 12 let. Kodein se v játrech metabolizuje na morfin, který pak poskytuje úlevu od bolesti. Bohužel jednotlivci metabolizují kodein různou rychlostí; někteří to dělají příliš pomalu a nedostává se jim dostatečného tlumení bolesti, zatímco jiní jsou ultrarychlí metabolizátoři kodeinu. Pro tyto lidi je kodein nebezpečný, protože příliš mnoho morfinu v těle může způsobit, že člověk přestane dýchat.
Do vydání tohoto varování se mnoho lékařů domnívalo, že Tylenol s kodeinem je bezpečnější a šetrnější narkotikum než většina ostatních a je vhodný zejména pro použití u dětí. Ostatní narkotika, například oxykodon, byla vyhrazena pro dospělé pacienty. Varování FDA zanechalo mnoho ušních, nosních a krčních chirurgů ve snaze najít bezpečné, ale účinné alternativy k Tylenolu s kodeinem.
Ibuprofen a krvácení
Lékaři již léta vědí, že nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), jako je ibuprofen, poskytují dobrou úlevu od bolesti a pomáhají snížit zánět a otok po zranění. Většina lékařů však měla obavy z používání NSAID před operací nebo po ní, protože ovlivňují také srážlivost krve. To je důležité, protože asi třem procentům dětí, které podstoupí operaci mandlí, hrozí během rekonvalescence krvácení.
Původně panovaly značné obavy, že používání ibuprofenu proti bolesti zvýší riziko krvácení po operaci mandlí. Naštěstí nyní četné studie prokázaly, že tyto obavy nejsou opodstatněné: při užívání ibuprofenu není zvýšené riziko krvácení po tonzilektomii. Internetové zdroje, a dokonce i někteří ušní, nosní a krční chirurgové, kteří zákrok provádějí, však jeho užívání nedoporučují, což rodičům, kteří se snaží zajistit svému dítěti po operaci vhodnou péči, působí zmatek. „Mnoho rodičů mi volalo s obavami z nekontrolované bolesti po operaci a zjistili, že kvůli této dobře míněné, ale neopodstatněné obavě nepodali ibuprofen podle pokynů,“ říká Dr. Hackett.
Jaký je nejlepší způsob kontroly bolesti po operaci mého dítěte?
Poraďte se s chirurgem vašeho dítěte o vhodných lécích pro vaše dítě. Vzhledem k neustálému zájmu o tlumení bolesti u dětí a každoročně zaváděným novým protokolům nabízí Dr. Hackett rodičům svých pacientů jasné rady: „Můj současný přístup je, aby rodiče střídali běžný volně prodejný tekutý paracetamol (Tylenol) s volně prodejným tekutým ibuprofenem (Motrin nebo Advil) v dávce odpovídající hmotnosti dítěte uvedené na lahvičce,“ říká Dr. Hackett. „Oba léky lze podávat každých šest hodin, a pokud se střídají, může mít dítě něco proti bolesti až každé tři hodiny.“
Tato metoda udržuje většinu dětí do 12 let v dostatečném pohodlí, aby mohly pít a zůstat hydratované. Rodiče by si měli uvědomit, že není neobvyklé, že děti potřebují léky proti bolesti až do druhého týdne po operaci. „Děti mají dobrý důvod k tomu, aby se cítily nepříjemně,“ upozorňuje doktor Hackett. „V případě potřeby je v pořádku pokračovat v užívání těchto léků po celou dobu rekonvalescence.“
Dětem, které se necítí dostatečně pohodlně, lze i přes střídání paracetamolu a ibuprofenu předepsat na krátkou dobu (jeden až dva dny) steroid. Ten snižuje otok a zvyšuje chuť dítěte k jídlu. Je důležité poznamenat, že tyto triky fungují u většiny, ale ne u všech dětí. I když je to vzácné, někteří rodiče musí vzít své dítě na pohotovost kvůli dehydrataci.
Dospělým a dětem starším 12 let lze bezpečně předepsat jiné narkotikum než kodein. Dr. Hackett často doporučuje starším osobám stejné střídavé užívání paracetamolu a ibuprofenu, aby se snížila potřeba narkotik. Navíc existují určité důkazy, které naznačují, že lék zvaný sukralfát (Carafate) může pokrýt syrová místa v krku, což pomáhá zvýšit rychlost hojení a snížit bolest. Dr. Hackettová sice sukralfát dětem běžně nepředepisuje, ale doporučuje jeho užívání u starších dětí a dospělých.