Testování DNA na lidský papilomavirus (HPV), zejména pokud lze vzorek získat současně s Papovým stěrem, může být vodítkem pro léčbu žen, jejichž výsledek testu ukazuje atypické dlaždicové buňky neurčitého významu (ASCUS). Ty, které mají pozitivní test na vysoce rizikové typy HPV, by měly být odeslány na kolposkopii (síla doporučení : B) a ty, které mají negativní výsledek testu, mohou za 12 měsíců pokračovat v pravidelném Pap testu (SOR: B). Pokud HPV test není k dispozici, alternativní strategií je opakování Papova stěru ve 4 až 6měsíčních intervalech. Po získání 2 negativních Pap stěrů lze pokračovat v obvyklém screeningu. Pokud je však výsledkem některého z opakovaných Pap stěrů ASCUS nebo horší, měla by být žena odeslána ke kolposkopii (SOR: B).
Souhrn důkazů
Ačkoli pouze 5-10 % žen s výsledkem ASCUS na Pap stěru má skvamózní intraepiteliální lézi vysokého stupně (HSIL), odhady naznačují, že více než třetina těchto lézí je identifikována během sledování ASCUS Pap stěrů.1
Nedávno provedená multicentrická randomizovaná studie ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) se přímo zabývala vhodným hodnocením ASCUS.2 Studie porovnávala 3 strategie řešení ASCUS Pap stěrů: reflexní HPV-DNA testování (prvotní Pap vzorek je testován na HPV pouze v případě, že je výsledek ASCUS), okamžité odeslání ke kolposkopii a opakování Pap stěrů. Reflexní testování HPV mělo 96% senzitivitu pro detekci HSIL a 98% negativní prediktivní hodnotu. Kolposkopii se mohlo vyhnout 44 % žen s ASCUS, u nichž byl test na vysoce rizikové HPV negativní. Jediný opakovaný stěr Pap během 4 až 6 měsíců s odesláním na kolposkopii v případě abnormality měl citlivost 85 % (lze očekávat, že citlivost se zlepší při druhém opakovaném testu) a podobnou míru odeslání na kolposkopii.2
Analýza nákladové efektivity, která modelovala údaje ze studie, zjistila, že reflexní testování HPV bylo nákladově nejefektivnější.3 U žen ve věku 29 let a starších vedlo testování HPV k mnohem nižší míře doporučení ke kolposkopii, 31 % oproti 65 % u mladších žen, aniž by byla obětována citlivost.4
Doporučení od jiných
Na konsenzuální konferenci sponzorované Americkou společností pro kolposkopii a cervikální patologii v září 2001 byla vypracována doporučení založená na důkazech.5 Byla také vydána doporučení pro ženy s ASCUS za zvláštních okolností. Těhotné ženy by měly být ošetřeny stejně jako netěhotné ženy; imunosuprimované ženy by měly být odeslány ke kolposkopii; a ženy po menopauze, u nichž je riziko HSIL nižší, mohou zkusit 3 až 6týdenní intravaginální podávání estrogenů, po němž následuje opakování Pap stěru 1 týden po léčbě estrogeny a znovu po 4 až 6 měsících.
Pokud je kterýkoli z opakovaných testů hlášen jako ASCUS nebo větší, měla by být žena odeslána ke kolposkopii. Každá žena, u níž je Papův stěr hlášen jako ASCH (atypické dlaždicové buňky, nelze vyloučit HSIL), by měla být odeslána ke kolposkopii.5
Pracovní skupina pro preventivní služby v USA nedávno dospěla k závěru, že důkazy nejsou dostatečné pro doporučení pro nebo proti rutinnímu používání HPV testů jako primárního screeningového testu na rakovinu děložního čípku, ale nezabývala se léčbou abnormálních Papových stěrů.6
Thin-prep Pap stěry mohou usnadnit vyšetření ASCUS pro lékaře i pacientku
John Hill, MD
University of Colorado Health Sciences Center, Denver
Management ASCUS Pap stěrů často mátl lékaře primární péče. To je ztíženo tím, že je často problém zajistit, aby se pacienti řídili našimi doporučeními. Jak bychom jim to mohli mít za zlé – vždyť kdo by chtěl podstoupit 4 Papovy stěry místo 1? Nástup tenkých stěrů Pap s reflexním testováním HPV na stejném vzorku nám zjednodušil život. Díky rutinnímu provádění tenkých stěrů Pap a následnému reflexnímu testování HPV pouze na vysoce rizikové typy HPV je zapotřebí méně stěrů Pap a kolposkopických vyšetření, aniž by se snížila detekce HSIL. Nejlepší ze všeho je, že méně žen je přeléčeno nebo ztraceno ze sledování.