Především je pro zdravotní pojišťovny (a také pro Medicare a Medicaid) důležitý původní důvod, proč jste si nechala prsní implantáty voperovat.
Pokud vám byly implantáty voperovány po mastektomii a váš lékař se domnívá, že odstranění implantátů je „z lékařského hlediska nezbytné“, pak je vaše zdravotní pojišťovna ze zákona povinna uhradit vám odstranění prsních implantátů podle zákona Women’s Health and Cancer Rights Act of 1998 (WHCRA).
Pokud původním důvodem pro pořízení prsních implantátů bylo zvětšení zdravých prsou, pak některé zdravotní pojišťovny hradí operaci explantace, pokud považují tyto služby za „lékařsky nezbytné“.
Co jsou „lékařsky nezbytné“ služby?
Pojišťovny hradí služby, které považují za „lékařsky nezbytné“ k léčbě nemoci nebo onemocnění. Přestože se vy nebo váš lékař můžete domnívat, že je služba z lékařského hlediska nezbytná, pojišťovny s tím ne vždy souhlasí.
Většina pojišťoven nehradí žádné kosmetické zákroky a některé nehradí komplikace po předchozích kosmetických zákrocích. Mnoho společností však považuje odstranění prsních implantátů za lékařsky nezbytné u pacientek s některým z těchto stavů:
- Prasklé prsní implantáty ze silikonového gelu
- Závažná kapsulární kontraktura
- Infekce, která nemizí
- Chronická bolest prsou
- Anaplastický velkobuněčný lymfom spojený s prsními implantáty (BIA-ALCL), rakovina imunitního systému)
Naneštěstí pojišťovny obvykle nehradí náklady na odstranění prsních implantátů v případě autoimunitních onemocnění nebo onemocnění pojivové tkáně či jiných systémových komplikací. Pokud trpíte některým z onemocnění uvedených v odrážkách výše, měli byste se v žádosti o pojištění zaměřit na ně, protože je pravděpodobnější, že pojišťovny tyto příznaky uhradí.
Jak zjistím, zda moje pojišťovna uhradí náklady na odstranění?“
Chcete-li zjistit, zda vaše pojišťovna pravděpodobně uhradí náklady na odstranění, musíte se podívat na konkrétní znění pojistné smlouvy. Tento jazyk obvykle najdete v dokumentu nazvaném „Evidence of Coverage“ (EOC), někdy se mu také říká „Benefits Booklet“. Jedná se o dokument (obvykle o cca 100 stranách), který podrobně popisuje zdravotní péči hrazenou vaším zdravotním plánem, včetně zákroků, které pojišťovna hradí a nehradí.
K elektronické kopii EOC máte přístup prostřednictvím svého online účtu na webových stránkách vaší pojišťovny. Můžete také zavolat na číslo služeb pro členy uvedené na zadní straně karty pojištěnce a požádat zástupce pojišťovny o kopii tohoto dokumentu.
Co mám hledat?
Pokud máte svou pojistnou smlouvu, hledejte formulaci o odstranění prsních implantátů. Pokud žádný jazyk o odstranění prsních implantátů nenajdete, vyhledejte jazyk o komplikacích kosmetické operace. Pokud nenajdete žádný konkrétní jazyk o odstranění prsních implantátů, měli byste se také podívat, jaká je definice „lékařsky nezbytného“ u vaší pojišťovny. Je také důležité zkontrolovat, zda váš pojišťovací plán vyžaduje předběžné schválení jakékoli operace.
Pokud používáte elektronickou kopii, nemusíte číst celý dokument. Termíny můžete snadno vyhledat pomocí kláves „Control+F“ na klávesnici. Tím se zobrazí „vyhledávací pole“, které vyhledá všechna zadaná slova. Stačí do vyhledávacího pole zadat slovo „prsní“ nebo „kosmetický“ nebo „lékařský“. Pokud v dlouhém dokumentu nemůžete najít to, co potřebujete, zavolejte na linku služeb pro členy a požádejte o pomoc s vyhledáním správných stránek.
Podání žádosti o předběžné schválení
Většina pojišťoven vyžaduje, abyste před zákrokem získali předběžné schválení (nazývané také předběžné schválení nebo předběžná certifikace). To znamená, že pojišťovna přezkoumá vaše příslušné informace a určí, zda je operace z lékařského hlediska nezbytná. Poté vám pojišťovna sdělí, zda je pravděpodobné, že vám operaci uhradí. Toto předběžné schválení však není příslibem, že vaše operace bude hrazena.
Nejjednodušší způsob, jak získat předběžné schválení, je nechat si od plastického chirurga podepsat a předložit dopis, ve kterém jsou uvedeny vaše příznaky a vysvětleno, proč je odstranění z lékařského hlediska nezbytné na základě znění pojistné smlouvy. (Obvykle se jedná o jeden nebo více zdravotních problémů uvedených v odrážkách dříve v tomto článku). Váš chirurg by měl také přiložit veškerou lékařskou dokumentaci, která dokládá vaše příznaky.
Nejlépe bude, když tento dopis podepíše váš plastický chirurg, který jej zašle spolu s žádostí o pojistné plnění. Pokud však váš chirurg není ochoten dopis podepsat, může jej podepsat jiný lékař podílející se na vaší péči, například váš primář. Šablony těchto dopisů najdete zde. Pokud váš lékař souhlasí s podpisem dopisu, ale nepředloží ho vaší pojišťovně, budete muset dopis předložit před operací, abyste si zajistili předautorizaci.
POZNÁMKA: Pokud nezískáte předautorizaci, když byla požadována, pojišťovna není povinna operaci uhradit, i když považuje zákrok za lékařsky nezbytný.
Po operaci:
Pokud je váš chirurg v síti vaší pojišťovny, měl by žádost o úhradu podat vaším jménem. Pokud ne, budete muset za operaci zaplatit předem a podat žádost o proplacení u své pojišťovny. I v případě, že navštívíte chirurga, který nebere peníze od pojišťovny, měli byste u své pojišťovny podat žádost o předběžnou autorizaci. Pokud jste před operací o předběžnou autorizaci nepožádala, můžete přesto podat žádost o úhradu.
V žádosti o úhradu budete muset předložit předoperační a pooperační zprávu spolu s dopisem od chirurga, ve kterém bude uvedeno, že zákrok byl z lékařského hlediska nezbytný.
Více informací o tom, jak získat soukromou pojišťovnu pro úhradu operace explantátu, včetně toho, jak se odvolat proti zamítnutí, se dozvíte zde na našem informačním webu o prsních implantátech.
Co když mám zdravotní pojištění Medicare?
Medicare obvykle hradí odstranění prsních implantátů (solných nebo silikonových) při některém z těchto stavů:
- Bolestivá kapsulární kontraktura se zohyzděním
- Roztržení implantátu
- Infekce
- Vytlačení implantátu (procházející kůží)
- Narušení diagnózy rakoviny prsu
- Silikonom nebo granulom (silikon-vyplněné bulky pod kůží)
Úhrada zdravotní péče se může lišit v závislosti na státě, kde žijete. Konkrétní pravidla Medicare týkající se odstranění prsních implantátů ve vašem státě si můžete ověřit zde.
Další informace o tom, jak získat od Medicare úhradu za explantaci prsních implantátů, najdete zde na našich informačních stránkách o prsních implantátech.
Další informace o tom, jak získat od společnosti Medicaid úhradu operace explantace, se dozvíte zde na našich informačních webových stránkách o prsních implantátech.
Co potřebuji vědět o operaci odstranění prsních implantátů?
Podívejte se na náš článek zde.
Všechny články jsou recenzovány a schvalovány Dr. Dianou Zuckerman a dalšími vedoucími pracovníky.
Národní centrum pro výzkum zdraví je nezisková, nestranická výzkumná, vzdělávací a propagační organizace, která analyzuje a vysvětluje nejnovější lékařský výzkum a vyjadřuje se k politikám a programům. Nepřijímáme finanční prostředky od farmaceutických společností ani výrobců zdravotnických prostředků. Zde se dozvíte, jak nás můžete podpořit.