Od té doby, co lékaři před čtyřmi desetiletími začali pravidelně objednávat CT (počítačovou tomografii), se vědci obávají, že tento lékařský zobrazovací postup může u pacientů zvýšit riziko vzniku rakoviny. CT skenery bombardují lidské tělo rentgenovými paprsky, které mohou poškozovat DNA a vytvářet mutace, které podněcují buňky k růstu nádorů.
Lékaři však vždy předpokládali, že výhody převažují nad riziky. Rentgenové paprsky, které rotují kolem hlavy, hrudníku nebo jiné části těla, pomáhají vytvořit trojrozměrný obraz, který je mnohem detailnější než snímky z běžného rentgenového přístroje. Jediné CT vyšetření však vystavuje lidské tělo 150 až 1100krát vyššímu záření než běžný rentgenový snímek, což představuje přibližně roční expozici záření z přírodních i umělých zdrojů v životním prostředí.
Několik studií publikovaných v posledním desetiletí znovu vyvolalo obavy. Vědci z Národního institutu pro výzkum rakoviny odhadují, že 29 000 budoucích případů rakoviny lze přičíst 72 milionům CT vyšetření provedených v zemi v roce 2007. Tento nárůst odpovídá přibližně 2 % z celkového počtu 1,7 milionu případů rakoviny diagnostikovaných každoročně v celé zemi. Studie lékařských center v oblasti Sanfranciského zálivu z roku 2009 rovněž vypočítala zvýšené riziko: jeden případ rakoviny navíc na každých 400 až 2 000 rutinních CT vyšetření hrudníku.
Spolehlivost takových předpovědí samozřejmě závisí na tom, jak vědci vůbec měří základní souvislost mezi zářením a rakovinou. Většina odhadů nadměrného rizika vzniku rakoviny v důsledku CT vyšetření za posledních několik desetiletí se totiž z velké části opírá o potenciálně zavádějící soubor dat: výskyt rakoviny u osob, které dlouhodobě přežily výbuch atomové bomby za druhé světové války.
„Existují velké obavy, pokud vezmeme údaje o lidech, kteří přežili atomovou bombu, a snažíme se pochopit, jaké by mohlo být riziko pro lidi vystavené CT vyšetření,“ říká David Richardson, docent epidemiologie na Gillingsově škole globálního veřejného zdraví Severokarolínské univerzity, který se zabýval výzkumem lidí, kteří přežili atomovou bombu.
Přibližně 25 000 lidí, kteří přežili atomovou bombu, bylo vystaveno relativně nízkým dávkám záření srovnatelným s jedním až třemi CT vyšetřeními. Počet případů rakoviny, které se u nich po zbytek života objevily, však není dostatečně velký na to, aby poskytl potřebnou statistickou sílu pro spolehlivou předpověď rizika rakoviny spojeného s CT vyšetřením v běžné populaci v současnosti. Vzhledem k těmto obtížím a také k obnoveným obavám z úrovně záření a neexistenci závazných norem pro bezpečné vystavení CT záření (na rozdíl od takových zákroků, jako je mamografie) se desítka skupin výzkumníků z celého světa rozhodla přehodnotit riziko CT záření na základě úplnějších důkazů.
Roste počet lékařů a lékařských asociací, kteří nečekají na definitivní výsledky o zdravotních rizicích a již začali řešit, jak úroveň záření snížit. Dva radiologové z Massachusettské všeobecné nemocnice se například domnívají, že mohou snížit dávku rentgenového záření nejméně u jednoho běžného typu CT vyšetření o 75 procent, aniž by se výrazně snížila kvalita obrazu. Stejně tak se několik lékařských asociací snaží omezit zbytečné zobrazování a zabránit tomu, aby lékaři používali příliš mnoho záření, když je CT vyšetření nezbytné.
Outdated Data
Ze zřejmých etických důvodů nemohou vědci ozařovat lidi pouze proto, aby odhadli riziko rakoviny způsobené CT. Vědci se proto obrátili na údaje o těch, kteří přežili svržení atomových bomb na Hirošimu a Nagasaki v srpnu 1945. Během výbuchů a v následujících měsících zemřelo 150 000 až 200 000 lidí. Většina osob v okruhu jednoho kilometru od bombardování zahynula v důsledku akutní otravy radiací, padajících trosek nebo požárů, které vypukly bezprostředně po útoku. Někteří lidé ve vzdálenosti do 2,5 kilometru od Ground Zero žili ještě několik let po vystavení různým úrovním gama záření, od horní hranice více než tří sievertů (Sv) – které mohou spálit kůži a způsobit vypadávání vlasů – až po dolní hranici pěti milisievertů (mSv), což je uprostřed typického rozsahu pro dnešní CT vyšetření (2 až 10 mSv). Sievert je mezinárodní jednotka pro měření účinků různých druhů záření na živou tkáň: 1 Sv gama záření způsobuje stejné poškození tkáně jako 1 Sv rentgenového záření.
Několik let po výbuchu začali vědci sledovat míru onemocnění a úmrtí u více než 120 000 přeživších. Výsledky poprvé prokázaly, že riziko rakoviny způsobené zářením závisí na dávce a že i velmi malé dávky mohou zvýšit pravděpodobnost úmrtí. Na základě těchto údajů odhadla zpráva Národní rady pro výzkum z roku 2006, že expozice 10 mSv – přibližná dávka z CT vyšetření břicha – zvyšuje celoživotní riziko vzniku jakékoli rakoviny o 0,1 %. Na základě stejných základních informací dospěl americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv k závěru, že 10 mSv zvyšuje riziko vzniku smrtelné rakoviny o 0,05 procenta. Protože tato rizika jsou ve srovnání s přirozeným výskytem rakoviny v běžné populaci nepatrná, nezdají se být alarmující. Každý člověk v USA má 20procentní šanci, že zemře na rakovinu. Jediné CT vyšetření tedy zvyšuje riziko vzniku smrtelného nádoru u průměrného pacienta z 20 na 20,05 procenta.
Všechny tyto odhady mají jednu závažnou chybu. Mezi přeživšími, kteří byli vystaveni záření 100 mSv nebo méně – včetně dávek typických pro CT vyšetření – jsou počty případů rakoviny a úmrtí tak malé, že je prakticky nemožné mít jistotu, že jsou výrazně vyšší než výskyt rakoviny v běžné populaci. Aby to Národní rada pro výzkum a další instituce kompenzovaly, založily své odhady především na údajích od přeživších, kteří byli vystaveni úrovním záření v rozmezí 100 mSv až 2 Sv. Základním předpokladem je, že riziko rakoviny a dávka záření mají podobný vztah ve vysokém a nízkém rozsahu – to však nemusí být nutně pravda.
Dalším komplikujícím faktorem je skutečnost, že atomové bomby vystavily celé tělo lidí jednomu velkému výbuchu gama záření, zatímco mnoho pacientů absolvuje několik CT vyšetření, která soustředí několik rentgenových paprsků na jednu oblast těla, což činí přesná srovnání složitými. Tento problém ještě zhoršuje skutečnost, že lidé, kteří přežili atomovou bombu, měli obvykle mnohem horší výživu a horší přístup k lékařské péči ve srovnání s dnešní americkou populací. Stejná úroveň záření tak může u člověka, který přežil atomovou bombu, odpovídat většímu onemocnění než u jinak zdravého člověka z dnešní doby.
Snížení dávky
Aby bylo možné definitivně určit riziko nízkých dávek záření a stanovit nové bezpečnostní normy pro CT záření, začínají vědci opouštět údaje o lidech, kteří přežili atomovou bombu, a přímo zkoumat počet případů rakoviny u lidí, kteří podstoupili CT vyšetření. V příštích několika letech bude zveřejněna asi desítka takových studií z různých zemí, které zkoumají výskyt různých druhů rakoviny po CT vyšetřeních.
Někteří výzkumníci mezitím začali testovat, zda lze vytvořit dobré snímky s dávkami záření nižšími, než jaké vznikají při typických CT vyšetřeních. Sarabjeet Singh, radiolog z Mass General, a jeho kolega radiolog Mannudeep Kalra mají neobvyklý způsob provádění takových výzkumů. Místo toho, aby pro své studie získávali živé, dýchající dobrovolníky, pracují s mrtvolami. Tímto způsobem mohou skenovat těla mnohokrát, aniž by se obávali, že lidem onemocní, a mohou provést pitvu, aby zkontrolovali, zda sken správně identifikoval zdravotní problém.
Výzkumníci zatím zjistili, že mohou diagnostikovat určité abnormální výrůstky v plicích a provádět rutinní vyšetření hrudníku s přibližně o 75 procent nižší radiací než obvykle – což je strategie, kterou Mass General mezitím přijala. Singh a Kalra se nyní o své metody dělí s radiology a technology z nemocnic a skenovacích center po celých Spojených státech i po celém světě.
Na pomoc přicházejí i lékařské asociace. Protože Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) nereguluje způsob používání CT skenerů ani nestanovuje limity dávek, různá centra nakonec používají celou řadu dávek záření – některé z nich se zdají být zbytečně vysoké. V minulém roce zavedla Americká asociace fyziků v medicíně standardizované postupy pro CT vyšetření dospělých, které by měly omezit některá z těchto odlehlých center, říká Singh. Kromě toho stále více CT pracovišť v USA získává akreditaci od American College of Radiology, která stanovuje limity pro dávky záření a hodnotí kvalitu obrazu. V roce 2012 se akreditace stala povinnou pro ambulantní kliniky, které akceptují část B systému Medicare, pokud chtějí tato zařízení získat úhradu za vyšetření.
Bez ohledu na to, jak moc lékaři snižují úroveň záření používaného při jednotlivých CT vyšetřeních, však problém zůstává. Mnoho lidí stále podstupuje zbytečná CT vyšetření a spolu s nimi i zbytečné dávky záření. Bruce Hillman z University of Virginia a další vědci se obávají, že zejména lékaři na pohotovosti objednávají příliš mnoho CT vyšetření a rozhodují se rychle v situacích pod velkým tlakem. V průzkumu z roku 2004 se 91 % lékařů pohotovosti domnívalo, že CT vyšetření nepředstavuje žádné riziko vzniku rakoviny. Lékaři a jejich pacienti možná konečně pochopili, o co jde. Analýza údajů systému Medicare z roku 2012 naznačuje, že dříve zběsilý nárůst počtu CT vyšetření se vyrovnává a možná i slábne.
„Porota stále ještě neví, zda existuje malé riziko rakoviny,“ říká Donald Frush, šéf dětské radiologie v Duke University Medical Center. „Nejbezpečnější je však předpokládat, že žádné množství záření není bezpečné. A pokud za 20 let zjistíme, že malé množství nebylo škodlivé, co jsme ztratili tím, že jsme se snažili dávku minimalizovat?“
.