Faktory ovlivňující čištění proximálního tračníku na základě kinetiky střevních pohybů: A Prospective Observational Study

Abstract

Základní informace. Předchozí studie naznačovaly, že relativně špatná příprava střeva v proximálním tračníku ve srovnání s distálním tračníkem může snižovat užitečnost kolonoskopie. Cílem této studie bylo zjistit, zda „doba prvního vyprázdnění“ po podání polyetylenglykolu (PEG) ovlivňuje kvalitu vyčištění v proximálním tračníku. Metody. Do studie bylo prospektivně zařazeno 425 osob, které měly podstoupit screeningovou kolonoskopii ve zdravotnickém centru St Vincent’s Hospital, Suwon, Korea, v období od dubna 2015 do března 2016. Vyčištění střeva bylo provedeno pomocí 4 l PEG. Byly provedeny průzkumy s cílem získat informace týkající se „doby prvního vyprázdnění“. Endoskopisté hodnotili kvalitu přípravy střeva v každém střevním segmentu. Výsledky. Vyšetřili jsme 425 po sobě jdoucích vhodných případů. Průměrná doba „první defekace“ po podání PEG byla 54,35 min. Kvalita střevní přípravy byla horší v proximálním tračníku než v distálním tračníku. Skupinu adekvátní (výborná, dobrá) a neadekvátní (dobrá, špatná) přípravy proximálního tračníku tvořilo 360 (84,7 %), resp. 65 (15,3 %) pacientů. Multivariační analýza ukázala, že ženské pohlaví (), malý obvod pasu () a dlouhá doba „první defekace“ () byly nezávisle spojeny s nedostatečnou přípravou střeva v proximálním tračníku. Závěr. Naše údaje dokumentují, že „doba první defekace“, ženské pohlaví a malý obvod pasu ovlivňují kvalitu přípravy v proximálním tračníku. Nedostatečná příprava v proximálním tračníku byla častější u žen. Pacienti s těmito faktory podstupující kolonoskopii by měli být pečlivě sledováni.

1. Úvod

Kolonoskopie se celosvětově praktikuje pro včasnou detekci rakoviny tlustého střeva a snížila úmrtnost na kolorektální karcinom . Účinnost kolonoskopie závisí na kvalitě přípravy střeva. Kolonoskopie je údajně méně účinná v proximálním tračníku ve srovnání s distálním tračníkem , pravděpodobně v důsledku relativně špatné přípravy střeva v proximálním tračníku . Dostatečná příprava střeva zlepšuje míru detekce lézí tlustého střeva a technicky zjednodušuje kolonoskopii .

Mezi faktory spojené s nedostatečnou přípravou střeva patří vysoký věk, zácpa, diabetes, demence, cévní mozková příhoda a užívání tricyklických antidepresiv . Uváděné rizikové faktory se však liší. Kromě toho jen málo studií hodnotilo proximální očistu tlustého střeva nebo vztah mezi očistou pravého tlustého střeva a vyprazdňováním .

Podle našich znalostí nebyl zkoumán vliv vyprazdňování, zejména doby první defekace, na stupeň střevní přípravy. Proto jsme zkoumali faktory, které ovlivňují přípravu střeva v proximálním tračníku, a zjišťovali jsme, zda doba první defekace po podání polyetylenglykolu (PEG) ovlivňuje kvalitu očisty v proximálním tračníku.

2. Metody

2.1. Příprava střeva. Pacienti a design studie

Tato prospektivní observační studie byla provedena v Komplexním lékařském vyšetřovacím centru nemocnice svatého Vincenta v korejském Suwonu. Studie byla schválena Institutional Review Board na The Catholic University of Korea (VC150ISI0011). Od všech pacientů byl získán písemný informovaný souhlas.

Prospektivně byli zařazeni po sobě jdoucí pacienti, kteří byli objednáni na screeningovou kolonoskopii v Comprehensive Medical Examination Center of St Vincent’s Hospital. Vylučovacími kritérii byly pokročilý karcinom tlustého střeva, zánětlivé střevní onemocnění, předchozí chirurgická resekce tlustého střeva a další komorbidity, které mohou ovlivnit pohyb střeva.

Před zákrokem byli všichni pacienti edukováni sestrami s ústními a tištěnými informacemi ohledně protokolu přípravy střeva. Pacienti byli poučeni, aby 3 dny před kolonoskopií nejedli stravu s vysokým obsahem vlákniny a aby den před vyšetřením konzumovali k obědu a večeři čistou tekutou stravu a v den vyšetření nesnídali. Přípravek byl požíván, a to od 6:00 hodin ráno. Účastníci byli instruováni, aby užívali 4 l PEG (Colyte; Taejoon Pharma, Soul, Korea) rozděleného do objemů 500 ml, a to každých 30 minut až do ukončení. Všechny subjekty požily PEG v centru komplexního lékařského vyšetření. Koordinátor zaznamenával časy zahájení a ukončení požití PEG a také čas první defekace, tj. interval mezi požitím a prvním vyměšováním. Poté, co pacienti potvrdili, že vylučovali čistě, provedli endoskopické procedury odborní endoskopisté, kteří provedli více než 1 000 kolonoskopií.

Čistotu každého střevního segmentu (proximálního, céka a vzestupného tračníku; transverzálního, včetně jaterního a slezinného ohbí; a levého, od sestupného tračníku po rektum) hodnotili odborní endoskopisté. Každému segmentu bylo přiřazeno skóre na čtyřbodové stupnici definované následovně: 3: „vynikající“, celá sliznice segmentu tlustého střeva je dobře viditelná, bez reziduálního zabarvení, malých úlomků stolice nebo neprůhledné tekutiny; 2: „dobrý“, menší množství reziduálního zabarvení, malé úlomky stolice a/nebo neprůhledná tekutina, ale sliznice segmentu tlustého střeva je dobře viditelná; 1: „dobrý“, sliznice segmentu tlustého střeva je dobře viditelná: „Dobrý“, část sliznice segmentu tlustého střeva, ale ostatní oblasti segmentu tlustého střeva nejsou dobře vidět kvůli zabarvení, zbytkům stolice a/nebo neprůhledné tekutině; a 0: „Špatný“, nepřipravený segment tlustého střeva se sliznicí, která není vidět kvůli pevné stolici, kterou nelze odstranit.

Demografické údaje a anamnézu uváděli pacienti. Charakteristiky polypů a kolonoskopických nálezů byly získány z patologických a kolonoskopických zpráv. Míru detekce polypů a adenomů jsme definovali jako podíl pacientů, u nichž byl zjištěn více než jeden polyp a adenom

. 2.2. Zjištění polypů a adenomů u pacientů, u nichž byl zjištěn více než jeden polyp a adenom

. Statistické analýzy

Kontinuální údaje jsou prezentovány jako . K vyhodnocení rozdílů mezi proměnnými, mezi oběma skupinami v jednorozměrné analýze, byl použit -test a chí-kvadrát test. Proměnné, které byly významné nebo vykazovaly tendenci k rozdílům v univariační analýze, byly zahrnuty do binární logistické regrese pro multivariační analýzu. Pro všechny analýzy byl použit software SPSS (SPSS Statistics 21 Standard for Medical Service; SPSS Inc., Chicago, IL). Hodnota <0,05 byla považována za ukazatel statistické významnosti.

3. Výsledky

3.1. Statistická významnost. Demografické údaje pacientů a kinetika střevních pohybů

Do studie bylo zařazeno celkem 425 po sobě jdoucích vhodných pacientů; jejich průměrný věk byl let a 293 (68,9 %) byli muži. Obrázek 1 ukazuje průměrnou dobu první defekace, dobu do dokončení požití PEG a interval mezi požitím PEG a kolonoskopií. Doba první defekace po požití PEG se pohybovala od méně než 10 min do více než 120 min; průměrná doba byla 54,35 min (Obrázek 2).

Obrázek 1

Souhrn časových intervalů po podání PEG včetně doby první defekace.

Obrázek 2

Minuty do doby prvního vyprázdnění.

3.2. Doba do prvního vyprázdnění. Příprava střeva a výsledky kolonoskopie

Cékální intubace byla provedena u všech výkonů; průměrná doba intubace céka byla min. Polypy byly endoskopicky zjištěny u 194 pacientů a adenomatózní polypy byly patologicky diagnostikovány u 31 pacientů. Kvalita střevní preparace v proximálním tračníku byla horší než v distálním tračníku (obrázek 3).

Obrázek 3

Stupeň střevní preparace v jednotlivých střevních segmentech.

3.3. Střevní preparace v proximálním tračníku. Faktory spojené s nedostatečnou přípravou v pravém tračníku

Skupinu adekvátní (výborná, dobrá) a nedostatečné (dobrá, špatná) přípravy proximálního tračníku tvořilo 360 (84,7 %), resp. 65 (15,3 %) pacientů. Průměrná celková doba požití PEG se mezi oběma skupinami nelišila ( vs min, ), ale průměrná doba prvního vyprázdnění byla delší v neadekvátní skupině než ve skupině adekvátní ( vs , ). U žen byla významně vyšší pravděpodobnost neadekvátní přípravy střeva ( ). Průměrný index tělesné hmotnosti (BMI) se mezi oběma skupinami nelišil ( vs , ); průměrný obvod pasu byl však významně menší v neadekvátní skupině než v adekvátní skupině ( vs , ). Průměrná doba intubace céka byla nevýznamně delší v neadekvátní skupině ve srovnání s adekvátní skupinou ( vs. , ). Míra detekce polypů a adenomů se mezi oběma skupinami nelišila (tab. 1).

4. Diskuse

Stupeň střevní přípravy je nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím kvalitu kolonoskopie a může být ovlivněn střevními pohyby a intervalem mezi střevní přípravou a kolonoskopií. Naším cílem bylo identifikovat faktory, které ovlivňují střevní přípravu v proximálním tračníku, a posoudit vztah mezi kinetikou střevních pohybů a střevní přípravou. Pokud je nám známo, neexistují žádné údaje o době prvního vyprázdnění po zahájení příjmu PEG a žádná studie střevní přípravy nezohlednila dobu prvního vyprázdnění.

Kolonoskopie je méně účinná u kolorektálního karcinomu v proximálním než distálním tračníku , pravděpodobně v důsledku nedostatečné střevní přípravy v proximálním tračníku. Jen málo studií však zkoumalo faktory spojené s nedostatečnou přípravou v proximálním tračníku.

V této studii byla příprava střeva v pravém tračníku horší než v distálním tračníku, což souviselo s ženským pohlavím, malým pasem a delší dobou prvního vyprázdnění.

Polovina pacientů se vyprázdnila do 1 h a průměrná doba prvního vyprázdnění byla 54,35 min. Toto zjištění je podobné předchozí zprávě o kinetice vyprazdňování vyvolané přípravou střeva . V této studii však byl použit elektrolytový výplachový roztok PEG obsahující kyselinu askorbovou (PEG-ELS+asc) (MoviPrep; Salix Pharmaceuticals, Raleigh, NC). Kromě toho jsme se nespoléhali na hlášení pacienta o čase prvního vyprázdnění. Nedostatečná příprava v pravém tračníku byla spojena s delší dobou první defekace, pravděpodobně v důsledku pomalé střevní kinetiky, např. zácpy. Zácpa je údajně spojena s nedostatečnou přípravou střeva . Ačkoli žádná studie nehodnotila dobu první defekace při přípravě střeva u pacientů se zácpou, u pacientů se zácpou je první defekace po požití projímadla opožděná . Proto je u pacientů s pomalou střevní kinetikou pravděpodobné delší zpoždění do doby první defekace a špatná příprava střeva, zejména v pravém tračníku. Vyloučili jsme pacienty s nemocemi (např. cukrovkou) a také ty, kteří užívali léky, jež mohly ovlivnit vyprazdňování. Prokázali jsme, že dlouhá doba defekace svědčí o nedostatečné přípravě střeva v proximálním tračníku. Proto u těchto pacientů s dlouhou dobou první defekace doporučujeme aktivity, které mohou zvýšit pohyb střev, nebo dlouhou dobu výběhu od posledního příjmu pro očistu do procedury.

Mužské pohlaví je údajně prediktorem nedostatečné přípravy střev . To je v rozporu s naším zjištěním, že ženy měly významně vyšší pravděpodobnost nedostatečné střevní přípravy. Tyto rozdíly mezi pohlavími se obvykle vysvětlují rozdílným přístupem ke zdravotní péči a rozdíly v míře dodržování střevní přípravy mezi muži a ženami . Všichni účastníci této studie však byli poučeni a přípravu střev prováděli v nemocnici. Předchozí studie navíc hodnotily stav přípravy celého střeva namísto jednotlivých segmentů a zahrnovaly pacienty s komorbiditami a také pacienty užívající léky, které by mohly ovlivnit střevní kinetiku. Nedávná rozsáhlá kohortová studie uvádí, že u žen byla vysoká míra chybějícího kolorektálního karcinomu po negativní kolonoskopii a chybějící kolorektální karcinom byl nejčastěji v proximálním tračníku . Naše zjištění, že nedostatečná příprava v pravém tračníku je častější u žen, může tento výsledek vysvětlovat.

Zajímavé je, že nedostatečná příprava střeva v pravém tračníku souvisela s malým pasem, ale ne s BMI. Menší obvod pasu je spojen s delší dobou zavedení céka . To zase může souviset s menší břišní dutinou, což vede k akutnímu ohnutí tlustého střeva, zácpě a opožděnému vylučování PEG. Proto je u jedinců s malým pasem větší pravděpodobnost, že budou vykazovat nedostatečnou přípravu střeva v pravém tračníku. Toto zjištění je v rozporu s výsledky Rotondana a kol. kteří zjistili, že mužské pohlaví, vyšší BMI, chronická zácpa a doba běhu jsou spojeny s nedostatečnou střevní očistou pravého tračníku. Pacienti zařazení do této studie však byli velmi heterogenní, což znamená různorodé indikace, hospitalizovaní nebo ambulantní pacienti a různé komorbidity. Tyto heterogenity mohly ovlivnit výsledek studie, takže je zapotřebí dalších studií.

Vzhledem k výsledkům této studie, že ženy s útlým pasem měly nedostatečnou přípravu střeva v proximálním tračníku, by kliničtí lékaři měli doporučit aktivity, které mohou zvýšit pohyb střev nebo dlouhou dobu dráhy od posledního příjmu k očistě do zákroku.

Silnou stránkou této studie bylo, že všechny subjekty požily PEG v Komplexním lékařském vyšetřovacím centru a všechny ukazatele, včetně doby prvního vyprázdnění, byly stanoveny výzkumníky. Dále jsme vyloučili pacienty užívající léky a také pacienty se stavy, které by mohly ovlivnit střevní kinetiku. Tato studie měla také několik omezení. Zaprvé, do studie bylo zařazeno relativně málo žen. Za druhé, subjekty byly mladší a ADR byla nižší než v předchozích zprávách. Ve srovnání s nedávnou studií , byly subjekty zařazené do naší studie mladší o 10 let a jejich indikací ke kolonoskopii byl screening. Proto by míra detekce adenomů a polypů byla nízká a mezi oběma skupinami by nebyl rozdíl. Za třetí, nezjišťovali jsme střevní návyky subjektů, což by mohlo vést ke zkreslení výběru.

Závěrem lze říci, že ženské pohlaví, malý pas a dlouhá doba první defekace byly spojeny s nedostatečnou přípravou střeva v pravém tračníku. Kliničtí lékaři by si toho měli být před kolonoskopií vědomi a měli by kontrolovat čistotu rektálního výtoku u žen s malým pasem a delší dobou první defekace. Je však třeba provést další studie vlivu kontroly doby první defekace na očistu střev. Kromě toho by měly být vyvinuty metody zlepšující očistu střev u pacientů s pomalým vyprazdňováním.

Dostupnost údajů

Údaje použité na podporu výsledků této studie jsou na vyžádání k dispozici u odpovídajícího autora.

Zveřejnění

Studie byla prezentována formou posterové prezentace na Digestive Disease Week v Chicagu, USA, v květnu 2017.

Konflikty zájmů

Autoři nedeklarují žádné střety zájmů týkající se tohoto článku.

Poděkování

Autoři děkují za finanční podporu Catholic Medical Center Research Foundation pro programový rok 2013.

Poděkování

Autoři děkují za finanční podporu Catholic Medical Center Research Foundation pro programový rok 2013.