Prezentace případu
Devětadvacetiletá žena se dostavila na oddělení urgentního příjmu po pre-synkopální příhodě, ke které došlo při sprchování. Již přibližně dva týdny se necítí dobře s onemocněním podobným chřipce, které přešlo v kašel. Přibližně týden před prezentací se u ní objevila vyrážka. Vyrážka byla erytematózní a splývala po celém trupu a končetinách (obr. 1a). Erytém je posetý drobnými pustulkami.
Pacientka je horečnatá a necítí se dobře, ale má normální úroveň vědomí. Je u ní zaznamenán výrazně zvýšený počet neutrofilů 18,0×109 buněk/l (normální rozmezí 2,0×109 až 7,0×109 buněk/l). Ostatní krevní parametry jsou normální.
Žena před dvěma týdny podstoupila tyreoidektomii pro rakovinu štítné žlázy a dobře se zotavuje. Jejími pravidelnými léky jsou tyroxin a doplňky vápníku. V době, kdy se necítila dobře s onemocněním podobným chřipce, uvedla, že užívala jeden cyklus antibiotik a v minulém týdnu začala užívat sirup proti kašli na produktivní kašel.
Je přijata do nemocnice k vyšetření a léčbě. Vyrážka se během jejího přijetí začíná deskvamovat (obrázek 1b).
Diferenciální diagnózy
Mezi diferenciální diagnózy patří následující stavy.
- Alergická kontaktní dermatitida. Alergická kontaktní dermatitida je typicky charakterizována dobře ohraničenými erytematózními erupcemi, které jsou intenzivně pruritické. Reakce může být plošná nebo difúzní u alergenů, které jsou aplikovány na velkou plochu. U kontaktní dermatitidy se často vyskytují puchýře a puchýřky (obrázek 2), ale pustuly nejsou typickým znakem. Pacienty svědí, ale není jim špatně a nedochází ke změně krevního obrazu. Není pravděpodobné, že by se jednalo o diagnózu u pacienta z tohoto případu, který neměl v anamnéze kontakt s novým topickým prostředkem.
- Folikulitida. Jedná se o klasickou erupci, která způsobuje rozsáhlé pustuly (obrázek 3). U folikulitidy se nejčastěji jedná o infekci způsobenou Staphylococcus aureus. Může být způsobena i jinými původci, včetně organismů Pityrosporum a Pseudomonas, ale obvykle ne jako akutní příhoda. Pustuly jsou obvykle jednotlivé léze, nevyskytují se na širokém pozadí erytému a pacient je zdravý, afebrilní a nemá neutrofilii. Stěry obvykle vracejí Staphylococcus aureus. Sterilní folikulitida charakterizovaná eozinofily se může vyskytnout také u pacientů s onemocněním HIV.
- Léková reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS). Známá také jako syndrom lékové přecitlivělosti, jedná se o vzácnou a závažnou reakci na lék. Na rozdíl od jiných lékových reakcí se DRESS rozvíjí dva až osm týdnů po zahájení užívání vyvolávajícího léku. Nejčastěji spojenými léky jsou antiepileptika, alopurinol, olanzapin a sulfonamidy. U pacientů s DRESS se vyskytuje horečka, morbilliformní vyrážka, lymfadenopatie a zánět jednoho nebo více hlavních orgánů. Kromě toho jsou často přítomny hematologické abnormality, které zahrnují eozinofilii, atypické lymfocyty, trombocytopenii a anémii. Vyrážka u pacientů s DRESS má různou morfologii a může zahrnovat cílové léze a pustuly. U pacientky z tohoto případu nebyla tato diagnóza pravděpodobná, protože její eozinofily nebyly vyšinuté, nebylo prokázáno žádné závažné orgánové postižení a vyrážka se u ní objevila méně než týden po nasazení antibiotik a sirupu proti kašli.
- Stevens-Johnsonův syndrom (SJS) a toxická epidermální nekrolýza (TEN). SJS a TEN jsou dermatologické urgentní stavy. Oba začínají horečkou a akutní erytematózní erupcí, která přechází v puchýře. U pacientů s TEN dochází také k odlupování velkých ploch kůže. SJS je nejčastěji vyvolán herpes simplex a Mycoplasma pneumoniae. TEN je nejčastěji sekundární po lécích, přičemž nejčastějšími příčinami jsou antiepileptika, sulfonamidy, alopurinol a NSAID. Vyrážka je charakteristická postižením sliznice úst, pochvy, konečníku a očí. Kůže je akutně erytematózní a bolestivá.
- Pustulózní psoriáza. Jedná se o vzácnou akutní exantematickou formu psoriázy charakterizovanou erytematózní erupcí posetou sterilními pustulami (obr. 4a a b). Kůže je mírně bolestivá. Pacienti se necítí akutně špatně, ale mohou mít horečku a ztuhlost v důsledku ztráty kontroly teploty. Může být přítomna mírná neutrofilie. Přibližně 10 % pacientů, u nichž se vyvine pustulózní psoriáza, má na pozadí chronickou psoriázu. Pustulózní psoriázu vyvolává náhlé vysazení kortikosteroidů, léků (lithium, aspirin, indometacin) nebo infekce.
- Akutní generalizovaná erytematózní pustulóza (AGEP). Jedná se o správnou diagnózu. AGEP je neobvyklá kožní erupce charakterizovaná rychlým rozvojem erytematózní vyrážky s povrchovými sterilními pustulami. Vyrážka obvykle začíná v okolí obličeje, ale rozšiřuje se a je horší v kožních záhybech. V 90 % případů je AGEP sekundárně způsobena léky, přičemž nejčastějšími příčinami jsou beta-laktamy, tetracykliny, sulfonamidy a antimykotika. Na vzniku se však podílí i pholcodin, který je obsažen v některých sirupech proti kašli.1,2 Ten byl v tomto případě odpovědným činitelem. U dětí se na něm podílejí virové infekce. Vyrážka obvykle začíná dva až čtyři dny po expozici původci. Pacienti se obvykle cítí poměrně špatně, jsou horečnatí a mají velmi vysoký počet bílých krvinek, který je vyšší, než by se dalo očekávat u bakteriální infekce.
Vyšetření
AGEP se diagnostikuje na základě anamnézy, charakteristiky vyrážky, zvýšeného počtu neutrofilů a kožní biopsie. Vzorek biopsie odpovídající AGEP vykazuje sterilní pustuly vyplněné neutrofily, což byl případ tohoto pacienta. Důležitá je také identifikace vyvolávajícího léku nebo viru. K identifikaci odpovědného léku lze provést náplasťový test, ale obvykle lze na něj usuzovat vzhledem ke krátké době mezi expozicí a vznikem vyrážky.
Pustulózní psoriázu lze velmi obtížně odlišit od AGEP, protože klinické a bioptické charakteristiky jsou podobné, jako tomu bylo u tohoto pacienta. Odlišení spočívalo v předchozí anamnéze léků a onemocnění.
Management
Prvním a nejdůležitějším krokem managementu u AGEP je vysazení odpovědných léků. Vzhledem k tomu, že AGEP může být precipitován volně prodejnými léky, je důležité se ptát právě na ně. K urychlení řešení může být zahájeno podávání prednisonu, ale vyrážka spontánně odezní, jakmile se přestane podávat lék, který ji způsobil, přibližně za 10 dní. Ke zmírnění příznaků je indikována podpůrná léčba, která se provádí pomocí emulzní masti, lokálních kortikosteroidních mastí, vlhkých zábalů a perorálních antihistaminik.
Výsledek
Stav pacienta se zlepšil při použití prednisonu 0,5 mg/kg/den, lokální masti betamethason-dipropionátu a emulzní masti plus perorálních antihistaminik. Po pěti dnech byla v pořádku propuštěna domů.
.