Abstrakt
Bylo zjištěno, že patologický smutek má na postižené jedince značné nepříznivé účinky. V DSM-5 je diagnóza komplikovaného zármutku zařazena pod podmínky pro další studium jako trvalá komplexní porucha truchlení (Persistent Complex Bereavement Disorder, PCBD). PCBD může být snadno přehlédnuta, protože se jedná o relativně novou a rozvíjející se diagnózu. Může být také přehlédnuta, pokud je komorbidní s běžnějšími psychiatrickými poruchami. Představujeme 2 pacienty s PCBD diagnostikovanou na lůžkovém oddělení, přičemž pacienti byli přijati pro komorbidní poruchy. PCBD se významně podílela na utrpení obou pacientů a na poklesu jejich funkčnosti. Tato zpráva poukazuje na prezentaci, diagnózy a léčbu těchto pacientů. Teoreticky předpokládáme, že věnování pozornosti separačnímu distresu, reaktivnímu distresu na ztrátu a narušení identity u osob, které truchlí déle než 12 měsíců, zvýší specifičnost léčby a povede k lepším výsledkům u pacientů.
1. Úvod
Přetrvávající komplexní porucha pozůstalých (PCBD) je zařazena jako stav k dalšímu studiu v 5. vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch . Navrhovaná kritéria PCBD zahrnují 16 příznaků uspořádaných do tří skupin, a to distres z odloučení, reaktivní distres na úmrtí a narušení sociální/identity . Diagnóza PCBD vyžaduje, aby osoba zažila smrt někoho, s kým měla blízký vztah, a aby potvrdila alespoň jeden symptom separačního distresu a šest dalších symptomů. Tyto příznaky musí být navíc spojeny s funkční poruchou a musí přetrvávat nejméně 12 měsíců (6 měsíců u dětí) po úmrtí . Podobně Světová zdravotnická organizace navrhla přidat do nadcházejícího 11. vydání Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-11) poruchu dlouhodobého truchlení (Prolonged Grief Disorder, PGD) . U PGD je pro stanovení diagnózy nutný jeden ze dvou příznaků separační tísně v kombinaci s alespoň jedním z deseti doprovodných příznaků přítomných 6 měsíců po ztrátě blízké osoby .
V literatuře se pro definici patologického zármutku používají tři další kritéria. Patří mezi ně Prolonged Grief Disorder podle Prigersona a kol, Complicated Grief podle Sheara a kol a beta návrh kritérií MKN-11 . Prolonged Grief Disorder podle Prigersona a kol. vyžaduje separační distres a přítomnost pěti z devíti dalších kognitivních/emocionálních/behaviorálních symptomů 6 měsíců po ztrátě. Komplikovaný zármutek podle Sheara et al. vyžaduje jeden symptom separační úzkosti a dva další symptomy v trvání jednoho měsíce, které se objevují 6 měsíců po ztrátě. Beta návrh kritérií MKN-11 je ranou verzí kritérií MKN-11 pro PGD. Všechna kritéria vyžadují klinicky významný distres. Všech pět kritérií se významně překrývá . V těchto 2 případech jsme použili kritéria PGD z DSM-5.
Patologický zármutek se často vyskytuje asi u 7-20 % pozůstalých . Častěji se s ním setkáváme v psychiatrických ambulancích . Simon ve zprávě o léčbě komplikovaného zármutku komplexně rozdělil rizikové faktory pro PCBD na faktory před ztrátou, související se ztrátou a periloss (viz tabulka 1). PCBD je spojena se zhoršenou kvalitou života ; dalšími psychiatrickými komorbiditami včetně velké depresivní poruchy (MDD) , posttraumatické stresové poruchy (PTSD) , generalizované úzkostné poruchy (GAD) a panické poruchy ; a chronickými fyzickými onemocněními . Je důležité si uvědomit, že ačkoli PCBD může být komorbidní s jinými psychiatrickými onemocněními, může být také primární poruchou, která může způsobit významnou tělesnou a duševní dysfunkci , proto je třeba tento stav včas identifikovat a vhodně léčit.
|
|||||||||||||||
Základní biologická porucha u PCBD zůstává neznámá, ale uvádí se několik nervových mechanismů. Stejně tak se objevuje léčba PCBD. Neurobiologie i léčba PCBD jsou dále rozebrány v Diskuzi.
Představujeme 2 případy, 41letou hispánskou ženu a 19letého afroamerického muže, u nichž byla diagnostikována PCBD při přijetí na akutní psychiatrické lůžkové oddělení komunitní fakultní nemocnice.
2. Prezentace případu
2.1. Případová studie
Představujeme 2 případy, 41letou hispánskou ženu a 19letého afroamerického muže. Případ 1
AB, 41letá hispánská žena, svobodná, zaměstnaná, žijící sama v bytě, byla přivezena záchrannou službou na oddělení urgentního příjmu (OUP) z důvodu bizarního chování. Podle hlášení byla pacientka v restauraci s přáteli, když náhle začala křičet, byla nezvykle hovorná a uvedla, že si chce ublížit.
Při vyšetření na ED AB nespolupracovala a byla podrážděná. Během celého rozhovoru nekontrolovatelně plakala. Uvedla, že se v posledním týdnu necítila dobře a byla v baru, kde popíjela s přáteli. Na okolnosti, které vedly k její prezentaci v nemocnici, si nepamatovala. Svou náladu popsala jako „smutnou a naštvanou“. Její afekt byl labilní. Hladina alkoholu byla 195 mg/dl. Ostatní laboratorní vyšetření a EKG byly v normě. Pacientka byla přijata z bezpečnostních a stabilizačních důvodů.
Při hospitalizačním vyšetření AB uvedla, že je extrémně vystresovaná kvůli úmrtí svého syna na rakovinu ve věku 14 let, čtyři roky před současnou prezentací. Popsala, že syn byl pro ni vším, a domnívala se, že život bez něj nemá smysl. Popsala, že se po jeho smrti cítila traumatizovaná a začala být hyperaktivní vůči tématům spojeným s rakovinou nebo rakovinou. Uváděla také, že se jí neustále zdají noční můry o tom, jak se její syn topí a ona ho nemůže zachránit.
Od jeho smrti musela změnit zaměstnání a přestěhovat se zpět do města, kde vyrůstala, aby byla v kontaktu se svou rodinou, která jí byla oporou. Ve svém současném zaměstnání dostala delší volno, „aby se o sebe postarala“. Vyhýbala se obchodním příležitostem, pokud pocházely od lidí pracujících v oborech souvisejících s rakovinou. Uváděla také, že začala přehnaně reagovat, když byla svědkem nepříznivých lidských zkušeností – jako je hladomor, přírodní katastrofy a nehody – ať už osobně, nebo prostřednictvím médií. Její reakce na utrpení spočívaly v epizodách nervozity, nadměrného pláče a brnění prstů.
Dva měsíce před přijetím se dobrovolně dostavila na ORL oddělení jiné nemocnice se somatickými příznaky (nervozita a brnění prstů) a bolestí v dolní části krku, která vyzařovala do levé paže. V té době se obávala, že má infarkt. Po vyšetření jí bylo sděleno, že je ve stresu a nemá žádné srdeční abnormality. Následně se dostavila k lékaři primární péče, kde jí byla diagnostikována posttraumatická stresová porucha.
Uváděla každodenní užívání marihuany (3 tupé cigarety denně) a tabáku (7 cigaret denně) od svých 25 a 27 let. Uváděla, že pije ve společnosti. Podle vedlejších informací od 25letého přítele pacientky vedla pacientka až do úmrtí svého syna relativně normální život a vzhledem k její neutuchající reakci na úmrtí se celá rodina o pacientku obávala. Z vedlejších informací vyplynulo, že ačkoli pacientka pila ve společnosti, začala v měsících před prezentací více pít jako mechanismus vyrovnávání se s problémem a následně měla tři výpadky paměti v období 6 měsíců před prezentací.
Pacientka v minulosti uvedla hospitalizaci na psychiatrii po dobu 30 dnů ve věku 16 let pro pokus o sebevraždu předávkováním. V té době jí byla diagnostikována MDD. Po propuštění přestala užívat léky a v té době nesledovala následnou péči.
Pacientka byla propuštěna 2. den k rodinným příslušníkům na mirtazapinu a odeslána k terapii.
2.2. Pacientka byla propuštěna do domácí péče. Případ 2
XY, 19letý svobodný Afroameričan, nedomestikovaný a nezaměstnaný (podporovaný širší rodinou), se zapsal do programu odborného vzdělávání a přišel na ORL s žádostí o doplnění léků.
Při vyšetření bylo zjištěno, že pacient je těžce depresivní, apatický a nihilistický. Jeho laboratorní vyšetření a EKG byly v normě. Byl přijat pro jistotu a stabilizaci stavu.
Při hospitalizačním vyšetření pacient uvedl, že jeho matka zemřela na rakovinu 4 roky před jeho příchodem, když mu bylo 15 let. Uvedl, že byl u své matky v nemocnici, když zemřela. Obviňoval se z matčiny smrti a uvedl, že se cítí provinile, ztraceně a smutně kvůli matčině odchodu: „Přál bych si být lepším synem. Přál bych si, abych pro ni mohl udělat víc.“
Od matčiny smrti po ní toužil, toužil být s ní a měl časté záchvaty pláče. Záchvaty pláče byly často vyvolány vzpomínkami na matku, asi šestkrát týdně. Uváděl, že se mu opakovaně zdají noční můry, v nichž ho matka volá, ale on jí nemůže odpovědět. Uvádí, že se z takových snů obvykle probouzí zalitý potem. Pacient také začal kouřit marihuanu, což přimělo zbytek jeho rodiny, aby ho opustila, čímž se jeho podpůrná struktura ještě více vydrolila.
Uváděl potíže se spánkem (tři hodiny spánku v noci) a ztrátu zájmu o hru na saxofon a trubku a o sport. Po dobu asi pěti měsíců uváděl nízkou energii a špatnou chuť k jídlu. Popíral sebevražedné nebo vražedné myšlenky. Pacient byl svými příznaky zdrcen a musel být přeložen na zdravotní dovolenou z programu odborné přípravy. Z vedlejších informací z jeho školicího programu vyplynulo, že pacientovo „duševní zdraví zasahovalo do jeho práce“. Beck’s Depression Inventory skóre bylo 19 (skóre mezi 17 a 20 znamená hraniční klinickou depresi) , Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) skóre bylo 21 (skóre mezi 19 a 22 znamená těžkou depresi) .
Šest měsíců před prezentací mu byla diagnostikována MDD a byl jeden měsíc hospitalizován pro sebevražedné myšlenky. Byl léčen bupropionem a buspironem. Tři měsíce před prezentací byla pacientovi diagnostikována posttraumatická stresová porucha a byl léčen sertralinem a prazosinem. Pacient pouze částečně dodržoval medikaci.
Pacient byl hospitalizován 16 dní. Byl mu nasazen mirtazapin, sertralin a prazosin. Na lůžkovém oddělení byla zahájena psychoterapie a při propuštění byl pacient odeslán k další terapii.
Při krátkém pobytu na lůžkovém oddělení byla většinou řešena okamžitá stabilizace, oba pacienti však verbalizovali úlevu při psychoedukaci o své nemoci.
3. Diskuse
Rozpoznání a vhodnou léčbu PCBD nelze příliš zdůrazňovat. U obou našich pacientů byly rozpoznány alternativní a komorbidní diagnózy MDD a PTSD, zatímco PCBD byla přehlédnuta. Ačkoli PCBD může být komorbidní s jinými psychiatrickými poruchami, je známo, že jde o jedinečnou reakci na ztrátu s jejím doprovodným utrpením . PCBD a MDD mohou mít společné příznaky, jako je smutek, pláč, pocit viny a sebevražedné myšlenky, ale u PCBD je pozornost zaměřena na ztrátu . Pokud jde o PTSD, ztráta spojená s traumatickou smrtí může mít za následek jak PTSD, tak PCBD. Takové situace mohou zahrnovat jak vtíravé myšlenky, tak vyhýbání se. Vtíravé myšlenky u PTSD se obvykle týkají události, která vedla k úmrtí, zatímco vtíravé myšlenky u PCBD jsou zaměřeny na vztah k zemřelému a na trápení nad ztrátou . Pozoruhodné je, že PCBD má specifikátor traumatické ztráty, který se vztahuje na zabývání se povahou smrti . Vyhýbání se vzpomínkám na stresující události se může vyskytovat jak u PTSD, tak u PCBD. U PTSD dochází k důslednému vyhýbání se vnitřním i vnějším připomínkám traumatického zážitku, zatímco u PCBD se objevuje zaujetí ztrátou a stesk po zemřelém .
PCBD je také významně spojena s poruchami užívání návykových látek (SUD) . U obou našich pacientů se vyskytovala SUD. Masferrer et al. identifikovali 4 faktory včetně nepohody, nepřijetí, osamělosti – izolace a přítomnosti zemřelého jako faktory spojené s užíváním návykových látek u pozůstalých drogově závislých osob. Za zmínku stojí, že nepřijetí nebylo zjištěno v jiné studii s pozůstalými jedinci bez SUD . Užívání návykových látek tedy může být opatřením, jak se vyhnout realitě zármutku. Hamden et al. ukázali, že pozůstalí mladí lidé jsou ve srovnání s kontrolní skupinou bez pozůstalých vystaveni zvýšenému riziku užívání návykových látek, a to především kvůli jejich špatnému funkčnímu stavu po ztrátě. U pacientů, kteří zažijí významnou ztrátu v raném věku, jako je pacient XY, může časné narušení péče změnit jejich reakci na pozdější životní stresory, a proto je predisponuje k užívání návykových látek . Jedinci s koincidencí MDD, PTSD a úzkostných poruch se SUD mají horší výsledky léčby SUD a je u nich větší pravděpodobnost relapsu . Podobně screening a léčba problémů spojených se zármutkem u pacientů se SUD ukázaly slibné výsledky .
Nejdůležitějšími rizikovými faktory pro PCBD jsou povaha úmrtí a povaha vztahu . Vztahy prvního stupně, jako je ztráta dítěte nebo manžela, nesou zvýšené riziko . Stejně tak mají vyšší riziko úmrtí v důsledku srdečního onemocnění nebo mrtvice, sebevraždy, úrazu, rakoviny a trávení dlouhého času se zemřelým v posledním týdnu života . Oba naši pacienti ztratili příbuzné prvního stupně v důsledku rakoviny a byli se svými blízkými v období utrpení a smrti. Oba pacienti navíc uvedli, že před smrtí měli velmi blízké vztahy se svými blízkými. Velmi důležitý je také premorbidní psychiatrický stav pacientů, zejména přítomnost afektivních poruch . Pacient AB měl v dospívání předchozí diagnózu MDD. Bylo prokázáno, že dostupnost sociální opory je významným periloss faktorem ; u našich pacientů se však nezdálo, že by sociální opora měla nějaký význam. Pacient AB měl významnou sociální oporu, zatímco pacient XY nikoliv.
Neurobiologicky nálezy naznačily možné deficity v reakci na stres a v nervových systémech odměny/připoutání . O’Connor a kol. ukázali, že touha je spojena s aktivací drah odměny, zejména nucleus accumbens u pacientů s PCBD; toto chování podobné touze, které je podobné tomu, k němuž dochází u závislosti, brání normální reakci na ztrátu. Bylo navrženo, že možná vyhýbavé chování u PCBD může být způsobem, jak zvládnout odezvu na odměnu vyvolanou neustálou touhou . Kromě toho pacienti s PCBD ve srovnání s pacienty bez PCBD trpícími ztrátou prokázali sníženou aktivitu v orbitofrontální kůře a opožděný nábor dorzálního předního cingulátu, když byli vystaveni podnětům souvisejícím se smutkem . Tato snížená aktivita může být zodpovědná za možné deficity v regulaci emocí u pacientů s PCBD . LeBlanc et al. naznačili možnou emoční nepružnost sekundárně způsobenou otupením reaktivity parasympatického nervového systému u pacientů s PCBD . A konečně bylo prokázáno, že jedinci s vyšší závažností zármutku mají vyšší hladiny prozánětlivých cytokinů (interferon-γ, interleukin-6 a tumor nekrotizující faktor-α), což naznačuje roli imunitního a zánětlivého systému .
U našich pacientů byla PCBD diagnostikována pomocí kritérií DSM-5, jak je uvedeno v tabulce 2; existují však i jiná opatření používaná k vyšetření pacientů na komplikovaný zármutek. Patří mezi ně Inventář komplikovaného zármutku, Krátký screening komplikovaného zármutku a škály pro poruchu dlouhodobého zármutku . Tyto škály se vyplňují samy a výpočet skóre po vyplnění ukazuje, zda je PCBD přítomna, nebo ne. Jako alternativu vytvořili Bui a kol. strukturovaný klinický rozhovor vedený lékařem k posouzení přítomnosti a závažnosti PCBD.
|
|||||||||||||||
Pokud jde o farmakoterapii, neexistují žádné léky schválené FDA a obecně v literatuře nepanuje shoda ohledně léků, které jsou při léčbě PCBD užitečné. Mírné výsledky byly prokázány při léčbě escitalopramem , bupropionem , paroxetinem a nortriptylinem ; všechny tyto studie však zdůrazňovaly potřebu dalších studií a možnost, že účinky těchto léků byly způsobeny léčbou komorbidní deprese . Základem léčby PCBD je psychoterapie. Jako účinná se ukázala terapie komplikovaného zármutku, cílená terapie zaměřená na řešení komplikací a usnadnění adaptace na ztrátu .
CGT má prvky kognitivně behaviorální terapie a interpersonální terapie . Zahrnuje také psychoedukaci a motivační rozhovory . Zaměřuje se na vyrovnání se se ztrátou a obnovení funkce . V randomizované klinické studii byla CGT účinnější než placebo při zlepšování výsledků PCBD a snižování sebevražedných myšlenek . Ve stejné studii nebyl citalopram účinný proti placebu, ale přidání citalopramu ke CGT snížilo depresivní příznaky . V jiné studii měla CGT vyšší míru odezvy a rychlejší dobu do odezvy ve srovnání s interpersonální psychoterapií při léčbě PCBD .
4. Závěr
Vyšetření na PCBD pomocí výše zmíněných screeningových nástrojů by mělo být zahrnuto do péče o pozůstalé, zejména o pacienty s významnými rizikovými faktory, psychiatrickými poruchami rezistentními na léčbu a o ty, kteří se dostaví k akutní léčbě kvůli komorbiditám. Navíc, pokud je PCBD rozpoznána, měla by být urychleně léčena, aby se snížila morbidita těchto pacientů.
Souhlas
Souhlasy pacientů byly získány ústně.
Konflikty zájmů
Autoři nemají žádné střety zájmů, které by museli deklarovat.
Příspěvky autorů
Všichni autoři se podíleli na pořízení tohoto dokumentu a souhlasí s předloženou kazuistikou.
.