Přihlásit se k odběru
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio
Zpět na Healio
Během rekonvalescence po operaci náhrady kolenního kloubu je rozhodující cvičení. Po počáteční rekonvalescenci se pacienti budou chtít vrátit k náročnějším aktivitám. Několik studií ukázalo, že kromě cvičení předepsaného fyzioterapeutem budou chtít pacienti, kteří se před operací účastnili sportovních aktivit, v tomto cvičení pokračovat i po operaci. Kolik aktivit a jak namáhavé by tyto aktivity měly být, však zůstává nejasné.
„Máme jen instinkt, co je pro implantát nejlepší a co ne,“ řekl doktor Richard Iorio pro Orthopedics Today. „Obecně platí, že pokud je to pacientovi příjemné, pokud je poučen a dobře vycvičen v dané aktivitě a může ji vykonávat bez bolesti a nepohodlí a je to dobré pro jeho kardiovaskulární kondici, budeme účast podporovat.“
Přehled literatury doktora Michaela R. Bloomfielda a jeho kolegů ukázal, že zákroky na totálním kloubu „se stále častěji provádějí u aktivnějších pacientů“, přičemž 19 % pacientů se po náhradě kolenního kloubu vrací ke sportovním aktivitám. Jiný výzkum však ukázal, že existuje jen omezené množství recenzovaných informací, které by ortopedům pomohly poradit pacientům s vhodnou sportovní aktivitou po náhradě kolenního kloubu.
„Vždy existovala filozofie, že pacient a chirurg chtějí, aby kloubní náhrada vydržela co nejdéle – doufejme, že po celou dobu pacientova života,“ řekl doktor Thomas P. Schmalzried pro Orthopedics Today. „To je však v rozporu s filozofií o tom, že pacienti podstupují operaci kloubní náhrady, aby si užili lepší kvalitu života, a existují určité fyzické aktivity, které kvalitu jejich života zvyšují. Existuje velká polemika o vhodnosti v porovnání s možnostmi.“
Malý vs. velký náraz
Iorio poznamenal, že chirurgové nedoporučí aktivity, u kterých je vysoké riziko pádu nebo poranění implantátu. Doktorka Mary I. O’Connorová poznamenala, že pokud jde o návrat ke sportovním aktivitám, důrazně doporučuje svým pacientům, aby se v rámci cvičení vyhnuli běhání a skákání.
Obrázek: Frank Martucci, NYU Langone Hospital for Joint Diseases
„Svým pacientům s kloubní náhradou důrazně doporučuji cvičení s nízkou zátěží, jako je chůze, jízda na kole, plavání, používání eliptického trenažéru a posilování s nižší zátěží/vyšším počtem opakování. Udržování silných svalů je zásadní pro podporu funkce a boj se sarkopenií, která se objevuje s věkem,“ řekl O’Connor pro Orthopedics Today. „Stále jsem rád, když se pacienti vyhýbají běhání a skákání, protože se domnívám, že implantáty nebyly navrženy pro tyto aktivity s vysokou zátěží.“
Podle The Knee Society mezi vhodné aktivity pro pacienty po operaci kloubní náhrady patří jízda na kole, kalanetika, plavání, veslování s nízkým odporem, chůze, turistika, posilování s nízkou zátěží a používání stacionárních lyžařských strojů. Mezi další vhodné aktivity patří bowling, kroket, golf, tenis ve čtyřhře, stolní tenis a společenský tanec a tanec na náměstí. Podle The Knee Society jsou vhodné aktivity jako sjezdové lyžování, potápění, in-line bruslení, bruslení na ledě, softbal, volejbal, rychlá chůze, jízda na koni, lov a aerobik s nízkou zátěží, které však zahrnují větší riziko. Baseball, basketbal, fotbal, hokej, fotbal, gymnastika, jogging, horolezectví, létání na rogalu, parašutismus a aerobik s velkým dopadem jsou aktivity, kterým bychom se měli vyhnout.
„V současné době jsme mnohem liberálnější v tom, co dovolujeme dělat. Pacientům říkáme, aby se vyhýbali aktivitám s vysokou zátěží, které by mohly poškodit implantát, takže obecně se běhání a skákání nedoporučuje,“ řekl Iorio. „To však neznamená, že pacienti nemohou vykonávat danou činnost. Jen si myslíme, že to není dobrý nápad pro dlouhodobé přežití implantátu.“
Doporučení pacientům ohledně vhodné sportovní aktivity se však mohou u jednotlivých chirurgů lišit. V prezentaci na výročním jarním setkání Current Concepts in Joint Replacement na začátku tohoto roku upozornil Schmalzried na rozdíly v doporučeních poskytovaných pacientům ze strany chirurgů. Chirurgové s vyšším počtem operací, zejména ti, kteří provádějí větší počet revizních operací, mají tendenci doporučovat vyšší míru aktivity.
Schmalzried ve své prezentaci také poznamenal, že většina chirurgů povolí pacientům po totální operaci kolenního kloubu hrát golf, ale nedoporučuje běhání, přestože pacienti při plném golfovém švihu zatěžují přední nohu stejně jako při běhu.
„Chápu, že je zde rozdíl ve frekvenci, ale pokud jde o špičkovou zátěž, není zde žádný rozdíl ve špičkové zátěži,“ řekl ve své prezentaci. „To mě přivádí k myšlence, že pokud je špičkové namáhání únosné, pak by se snad mělo dát běhat. Naopak, pokud by nebylo tolerováno, měli bychom vidět spoustu uvolněných kyčlí a kolen na levé straně u pravorukých golfistů, a to nevidíme.“
Guidelines
Ačkoli předchozí studie ukázaly, že zůstat aktivní po náhradě kolenního kloubu může být pro pacienty prospěšné, Jason C. Ho, MD, poznamenal, že vykonávání aktivit s velkou zátěží může způsobit opotřebení implantátu.
„Údaje u předchozích generací polyethylenu ukázaly, že čím více jej používáte, tím více se opotřebovává. U současné generace polyethylenu to může, ale nemusí platit, protože důkazy pro dlouhodobé sledování se stále vyvíjejí,“ řekl Ho pro Orthopedics Today.
Podle Ioria „na nosné ploše implantátu mohou vznikat opotřebované úlomky“, které mohou způsobit bolest, ztrátu kosti, uvolnění a následné selhání implantátu. Ho však poznamenal, že existuje jen málo údajů, které by prokazovaly, že fyzická aktivita s nízkou zátěží je pro implantát škodlivá.
„Přínosy fyzické aktivity s nízkou zátěží pravděpodobně převažují nad případnými riziky, ačkoli neexistují žádné publikované údaje, které by toto tvrzení konkrétně potvrzovaly,“ řekl Ho. „Kromě toho je hlavním důvodem operace návrat pacientů k aktivnímu životnímu stylu. Pokud by pacienti měli celý den sedět na gauči a mít sedavé zaměstnání, pravděpodobně by operaci nepotřebovali.“
Akkoli Americká asociace chirurgů kyčelního a kolenního kloubu již dříve zveřejnila konsenzuální pokyny založené na názorech odborníků na toto téma, Ho poznamenal, že neexistují žádné konkrétní pokyny, kterými by se chirurgové měli řídit, pokud jde o aktivitu po náhradě kolenního kloubu.
„Doporučení lékařů ohledně pooperační aktivity se značně liší, protože existuje jen málo rozsáhlé literatury, která by dokumentovala, jaké konkrétní aktivity mohou negativně ovlivnit životnost implantátů,“ uvedl Ho. „Pokyny jsou vždy užitečné pro zahájení diskuse, nicméně před vytvořením užitečných pokynů je třeba provést dobře zpracovanou literaturu, která by ve velkém měřítku odpověděla na konkrétní otázky.“
„Hlavním konceptem je zde zdravý rozum a také pochopení, že někteří pacienti mohou být ochotni podstoupit trochu větší riziko revize, protože aktivity, kterých se chtějí účastnit, jsou pro ně smysluplné a jsou ochotni toto riziko přijmout,“ řekl Iorio. „Pokud je to provedeno s odpovídajícím poučením, je to pravděpodobně v pořádku.“
Faktory pacienta
Podle Americké akademie ortopedických chirurgů nemá operace totální náhrady kolenního kloubu žádná věková ani váhová omezení. Stejně tak věk není hraniční hodnotou pro to, zda se pacienti mohou po operaci účastnit sportovních aktivit.
„Obecné rady týkající se sportu a návratu k aktivitě jsou poskytovány všem pacientům po artroplastice bez ohledu na věk,“ uvedl Ho. „Jak se mnozí z nás v praxi přesvědčili, chronologický věk nemusí nutně odpovídat ‚fyziologickému‘ věku.“
Ho poznamenal, že důležitým faktorem pro návrat k aktivitě po operaci náhrady kolenního kloubu je to, zda byl pacient před operací fyzicky aktivní. Přehled literatury, který provedl doktor Alexander Golant se svými kolegy, ukázal, že 65 % pacientů, kteří se před totální endoprotézou kolenního kloubu (TKA) věnovali sportu, se po operaci vrátilo ke sportu ve srovnání s žádným pacientem, který se před operací věnoval sedavému zaměstnání. Pacienti, kteří se účastnili sportovní aktivity 1 rok před operací, měli vyšší míru návratu ke sportu po TKA. Z přehledu také vyplynulo, že studie po operaci zjistily nárůst aktivit s nízkou zátěží a pokles aktivit s vysokou zátěží.
„Pacientům radíme, že účast na aktivitách před operací je dobrým prediktorem schopností po operaci,“ řekl Ho. „To, že pacienti něco mohou dělat, neznamená vždy, že by měli.“
Na rozdíl od věku může podle Schmalzrieda vysoký BMI způsobit problémy s návratem pacientů k aktivitě.
„Index obezity má silný vliv nejen na to, jak rychle se vrátí k aktivitám, ale i na to, jaká bude jejich konečná úroveň aktivity,“ řekl Schmalzried. „Ukazuje se, že BMI je lepším prediktorem aktivity po operaci než věk.“
Dvě studie publikované v roce 2012 ukázaly, že výsledné ukazatele udávané pacienty byly u pacientů podobné bez ohledu na BMI. O’Connor však poznamenal, že obezita může mít vliv na funkční aktivitu pacienta po náhradě kolenního kloubu.
„Obezita je velký problém a jasně omezuje funkční aktivity pacienta jak před náhradou kloubu, tak po ní,“ řekl O’Connor.
Ho také poznamenal, že vyšší BMI se ukázal být nezávislým rizikovým faktorem pro horší výsledky udávané pacientem a je potenciálním rizikovým faktorem pro zvýšené opotřebení polyethylenu.
Přestože vyšší BMI může mít vliv na návrat pacienta k aktivitě po náhradě kolenního kloubu, doktor Daniel J. Berry poznamenal, že doporučení pro návrat k aktivitě se u obézních pacientů nijak neliší.
„Samozřejmě, pokud je někdo obézní, doporučujeme mu aerobní aktivity, které by mohly být užitečné z hlediska zvládání obezity,“ řekl Berry pro Orthopedics Today. „Ale pokud jde o naše doporučení ohledně aktivity, nemáme žádná specificky odlišná doporučení pro někoho, kdo je těžší, než pro někoho, kdo je lehčí.“
Berry dodal, že existují i další faktory, které vstupují do hry, pokud jde o návrat pacientů k aktivitě po operaci.
„Některé se jednoduše týkají celkové úrovně zdraví a jejich schopnosti k aktivitě, jejich aerobního zdraví, chcete-li,“ řekl. „Některé z nich se týkají jejich svalové síly, některé souvisejí s jejich vlastní psychikou, to znamená: ‚Chtějí se vrátit k vysoké úrovni aktivity? Pak je tu samozřejmě realita toho, jak dopadne jejich kloubní náhrada z hlediska toho, jak aktivní mohou na kloubu být. Je pro ně stabilní? Je to bezbolestné, když jsou aktivní?“
UKA a revizní TKA
Studie také prokázaly pozitivní výsledky návratu k aktivitě po jednokomorové kolenní artroplastice (UKA). V nedávno publikované studii Ho a jeho kolegů neprokázalo klinické hodnocení žádný rozdíl v počtu pacientů po UKA a TKA, kteří se vrátili ke sportu, ani v jejich spokojenosti. Podle výsledků studie se však pacienti, kteří podstoupili UKA, vrátili ke sportu rychleji a měli lepší pooperační skóre kolenního kloubu.
„Zjistili jsme, že pacienti mají tendenci vrátit se ke sportovní aktivitě dříve a mají vyšší pooperační funkční skóre ve srovnání s pacienty s TKA,“ uvedl Ho. „Procento těch, kteří se vrátili, se však nelišilo a pacienti s UKA měli také tendenci mít vyšší funkční skóre před artroplastikou.“
Bery však poznamenal, že vzhledem k tomu, že pacienti, kteří podstoupí UKA, stále chrání rozhraní kosti a protézy a polyetylenové ložisko, mají stále podobná omezení jako pacienti, kteří podstoupí TKA.
„Někteří pacienti zvládají poměrně vysokou úroveň aktivity, ale naše doporučení, pokud jde o to, k jaké aktivitě se mají vrátit, jsou zhruba stejná, a to z toho důvodu, že jednokomorová kolenní artroplastika má stále stejná materiálová omezení jako totální kolenní artroplastika,“ řekl Berry.
Poznamenal však, že vzhledem k tomu, že pacienti, kteří podstoupí UKA, stále chrání kostní interfacing a polyethylenové ložisko, mají stále podobná omezení jako pacienti, kteří podstoupí TKA.
„Někteří pacienti zvládají poměrně vysokou úroveň aktivity, ale naše doporučení, pokud jde o to, k jaké aktivitě se vrátí, jsou zhruba stejná, a to z toho důvodu, že unicompartmentální artroplastika kolene má stále stejná omezení jako totální artroplastika kolene,“ řekl Berry.
„Pokud někdo podstupuje revizní operaci, má již za sebou selhání implantátu a musí být při svých aktivitách po reoperaci o něco opatrnější,“ řekl Iorio. „Obecně platí, že po revizi nebudou mít stejné funkční schopnosti jako při první operaci, ale nebudeme jejich aktivity omezovat více než po původní náhradě kloubu, pokud nenastanou klinické okolnosti, jako je nestabilita nebo úbytek kosti, které vyžadují větší opatrnost.“
Berry poznamenal, že doporučení pro pacienty budou také záviset na závažnosti revizní operace.
„Obecně platí, že někomu, kdo prodělal velkou revizní operaci, zejména pokud měl velkou ztrátu kosti nebo kostní rekonstrukci, říkáme, aby byl trochu opatrnější jednoduše proto, že je v situaci, kdy mu hrozí větší riziko – pokud by se mu to nepodařilo – že začne mít problém, který je stále obtížněji řešitelný,“ řekl Berry.
O’Connor zdůraznil, že doporučení by se měla dávat individuálně, bez ohledu na postup nebo věk pacienta.
„Někdy se doporučení mění v závislosti na pacientovi,“ řekl O’Connor. „Pokud se jedná o velkou, náročnou revizi, kdy jsem musel provést velké množství kostních štěpů, pak mohu doporučit omezenou aktivitu a delší dobu chráněné zátěže po dobu několika měsíců po operaci. Obecně však pacienty nabádám, aby se co nejdříve vrátili ke svým běžným aktivitám, a snažím se, aby pokyny byly konzistentní a přímočaré, protože je to jednodušší pro pacienta i pro můj personál.“ – Casey Tingle
- Reference:
- Ayyar V, et al. Arthritis. 2012;doi:10.1155/2012/185208.
- Baker P, et al. J Bone Joint Surg Am. 2012;doi:10.2106/JBJS.K.01180.
- Bloomfield MR, et al. Sports Health. 2014;doi:10.1177/1941738113512760.
- Golant A, et al. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68:76-83.
- Healy WL, et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;doi:10.2106/JBJS.H.00274.
- Ho JC, et al. J Knee Surg. 2015;doi:10.1055/s-0035-1551835.
- The Knee Society: Totální náhrada kolenního kloubu. Dostupné na: www.kneesociety.org/web/patienteducation_totalknee.html. Přístupné: …………………: September 14, 2015.
- Totální náhrada kolenního kloubu. Dostupné na: ……………: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00389. Dostupné: 2015: Dostupné: 22. září 2015.
- Schmalzried TP. Příspěvek č. 37. Předneseno na konferenci: Current Concepts in Joint Replacement Annual Spring Meeting; 17.-20. května 2015; Las Vegas.
- Další informace:
- Daniel J. Berry, MD, je k zastižení na Mayo Clinic, 200 1st St. SW, Rochester, MN 55902; e-mail: [email protected].
- Jason C. Ho, MD, je k zastižení na Cleveland Clinic, 9500 Euclid Ave, Cleveland, OH 44195; e-mail: [email protected].
- Richard Iorio, MD, je k zastižení na adrese NYU Langone Medical Center, 333 East 38th St, 4th Floor, New York, NY 10016; e-mail: [email protected].
- Mary I. O’Connor, MD, je k zastižení na adrese Yale University School of Medicine, 800 Howard Ave., #2, New Haven, CT 06519; e-mail: [email protected].
- Thomas P. Schmalzried, MD, je k zastižení na adrese: Joint Replacement Institute, 2200 W. 3rd St., #120, Los Angeles, CA 90057; e-mail: [email protected].
Zveřejněné informace: Berry uvádí, že dostává honoráře za vybrané kolenní implantáty od společnosti DePuy, je předsedou správní rady American Joint Replacement Registry, členem správní rady Journal of Bone and Joint Surgery a dostává honoráře od společností Elsevier a Wolter Kluwer za knihy, které vydal. O’Connorová uvádí, že je konzultantkou pro nerovnosti ve zdravotní péči pro společnost Zimmer. Ho, Iorio a Schmalzried neuvádějí žádné relevantní finanční informace.
Měla by být po náhradě kolenního kloubu pooperační omezení aktivity?
Aktivita po náhradě kolenního kloubu by měla být podporována. Vezmeme-li v úvahu holistický přístup k léčbě artritidy kolenního kloubu a zdraví populace, lze tvrdit, že nejdůležitějším přínosem získaným z náhrady kolenního kloubu je obnovení funkce kolenního kloubu, které pacientům umožňuje návrat do zaměstnání a aktivní životní styl.
Při průzkumu v posledních dvou desetiletích se u specialistů na artroplastiku kolenního kloubu projevila vysoká míra variability v doporučení aktivity po operaci, kdy někteří chirurgové nedoporučují žádná omezení a jiní doporučují vyhýbat se „vysoce nárazovým aktivitám“
Přes tuto nejednoznačnost chirurgické komunity se definice přípustné aktivity rozšířila na základě toho, co si pacienti po operaci zvolí. Přestože většina pacientů usiluje o možnost vykonávat po operaci kolene činnosti každodenního života v pohodlí, mnozí z nich se věnují i vysoce výkonné aktivitě.
Neexistují pádné důkazy pro závěr, že vysoká aktivita přispívá k vyššímu počtu revizních operací. Je třeba poznamenat, že infekce a aseptické uvolnění jsou hlavními příčinami revizních operací totálního kolenního kloubu. Také mladší pacienti mají vyšší míru revizí po totální náhradě kolenního kloubu (TKR) než starší pacienti. Zatímco v některých extrémních případech může hrát při aseptickém uvolnění roli aktivita, mnohem větší roli v celkovém výsledku hrají technické faktory předcházející operaci, předchozí trauma a komorbidity. Úspěšná TKR nezaručuje schopnost fyzické výkonnosti na vysoké úrovni, ale umožňuje vysokou výkonnost v případech, kdy je limitujícím faktorem artritické koleno.
Thomas Parker Vail, MD, je profesorem a předsedou katedry ortopedické chirurgie Jamese L. Younga na Kalifornské univerzitě v San Francisku.
Zveřejnění: Vail uvádí, že dostává licenční poplatky od společnosti DePuy za některé výrobky pro kyčelní a kolenní klouby; je prezidentem Společnosti pro kolenní klouby; je ředitelem Americké rady pro ortopedickou chirurgii a působil ve správních radách Společnosti pro kolenní klouby, Společnosti pro kyčelní klouby a Americké asociace chirurgů kyčelních a kolenních kloubů.
Najít rovnováhu
Primárním cílem totální kloubní endoprotézy je obnovit kvalitu života pacienta prostřednictvím návratu funkce a úlevy od bolesti. S rostoucí prevalencí kloubních náhrad si pacienti stále častěji přejí návrat k vyšším funkcím, mezi které často patří i sport. Navzdory doporučením ortopedů, kteří nedoporučují sportování s vysokou mírou nárazů a manuální práci, je zřejmé, že mnoho pacientů pokračuje v různých sportovních aktivitách.
Pokyny pro aktivity po totální náhradě kloubu, které odrazují od vysoké míry nárazů, mají zabránit předčasnému selhání implantátu v důsledku mnoha faktorů, včetně opotřebení ložiska, selhání implantátu nebo selhání fixace. Opakované sportovní aktivity s vysokou mírou nárazů vyvolávají značné obavy z dlouhodobého rizika nutnosti revizní operace ve srovnání s méně aktivními pacienty.
Pacienti musí vyvážit svou touhu po aktivitě s dlouhou životností implantátu. Navzdory významným zlepšením v oblasti náhrad kolenního kloubu, včetně keramických povlaků, náhrad s pohyblivým ložiskem a implantátů s vysokou flexí; opotřebení povrchu ložiska a uvolnění jsou stále hlavními způsoby selhání implantátu. Potenciální přínos těchto inovací nebyl prokázán dlouhodobými klinickými studiemi. Musíme naše pacienty, kteří po TKR sportují, informovat o relativních rizicích, abychom jim umožnili pečlivě posoudit přínos spokojenosti ze sportovní účasti oproti riziku možného zkrácení životnosti jejich kloubního implantátu.
Michael L. Parks, MD, je přidruženým chirurgem na oddělení rekonstrukcí a kloubních náhrad pro dospělé v Hospital for Special Surgery v New Yorku.
Zveřejnění: Parks uvádí, že je konzultantem společnosti Zimmer.
Přihlásit se k odběru
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio
Zpět na Healio
.