Odběr vzorků krve je jedním z nejvíce podceňovaných postupů ve zdravotnictví. Protože vypadá zdánlivě jednoduše, jsou zdravotní sestry, kliničtí ošetřovatelští asistenti, radiologičtí technici, respirační terapeuti, lékaři a další žádáni, aby si „vyzkoušeli“ flebotomii.
Znalost výběru žíly, pořadí odběru, manipulace se specifickými testy, požadavky na skladování a transport, anatomie předklonu, bezpečnostní opatření, alternativní místa a další faktory činí z flebotomie vysoce technický postup, jehož osvojení a aplikace trvá měsíce.
Stejně jako u jakéhokoli jiného postupu i zde platí určitá zavedená a nezpochybnitelná pravidla, která by měli sběrači uplatňovat, aby důsledně prováděli venepunkce čistě, bezpečně, úspěšně a s minimálním nebo žádným nepohodlím pro pacienta. Některá z těchto pravidel jsou tak zásadní, že by se dala souhrnně označit jako přikázání flebotomie. Vzhledem k tomu, že 10 je oblíbený počet přikázání, dodržujme tradici, i když seznam je, pravda, mnohem delší.
1 Budeš se chránit před poraněním. V dnešní době může odběr vzorku krve potenciálně vystavit zdravotnického pracovníka nejméně 20 přenosným nemocem.1 Většina z nich ohrožuje život, některé způsobují nevyléčitelné a smrtelné onemocnění, ale všem lze předejít, pokud zdravotničtí pracovníci používají vhodnou opatrnost, techniku a vybavení.
Odhaduje se, že 1 milion zdravotnických pracovníků utrpí každý rok náhodné bodnutí jehlou.2,3 Tisíce těchto pracovníků se nakazí některou z forem hepatitidy; 50-60 z nich se stane séropozitivními na HIV.4 Duté jehly, které se používají k odběru krve, představují 68,5 % všech náhodných bodnutí jehlou3 a použití křídlatých infuzních souprav („motýlků“) představuje 35 % náhodných bodnutí jehlou.5 Ještě znepokojivější je, že až 92 procent náhodných poranění jehlou, která utrpí laboratorní personál, není nahlášeno.3 Vyvarování se používání křídlatých infuzních souprav a používání rukavic, jednotek na odstraňování jehel a správné techniky může riziko poranění výrazně minimalizovat.
2 Identifikuj své pacienty. To znamená odkázat na identifikační náramek připevněný na pacientovi nebo požádat pacienta, aby uvedl své jméno. Protože pacienti pod sedativy nebo v polovičním bezvědomí mohou na jakoukoli otázku odpovědět kladně, jděte nad rámec žádosti o potvrzení jejich totožnosti a požádejte je, aby uvedli celé své jméno.
V případě pacienta na pohotovosti, jehož úplná totožnost nebyla zjištěna, je přijatelný dočasný identifikátor, například přidělené číslo, které by však mělo být změněno, až budou k dispozici úplné informace. Pokud pozitivní identifikace není možná ani jedním z těchto způsobů, požádejte zdravotní sestru nebo jiného ošetřovatele pacienta o identifikaci a zdokumentujte jméno osoby, která pro vás ověřila totožnost pacienta. Žádné jiné metody nejsou přípustné.
3 Kůži propíchneš přibližně pod úhlem 15 stupňů. Většina učebnic se shoduje na tom, že optimální je úhel vpichu 15-30 stupňů.6 Tento nízký úhel vpichu umožňuje větší chybovost při posuzování hloubky průniku a výrazně snižuje riziko průchodu žilou a provokace spodních struktur, jako jsou nervy, šlachy a tepny. To neznamená, že všichni musíme začít nosit úhloměry k měření úhlů, ale zavádění jehly pod co nejmenším úhlem minimalizuje riziko pro pacienta a usnadňuje úspěšnou punkci.
Jako soudní znalec v případech týkajících se poranění pacientů při venepunkčních zákrocích vidím, že většina poranění nervů souvisí s příliš velkým úhlem zavedení. Zraníte-li pacienta při punkci pod strmým úhlem, těžko přesvědčíte porotu, že jste imunní vůči normám uvedeným v literatuře.
4 Oslavuj mediální žílu. Ze tří žil v antekubitální oblasti přijatelných pro venepunkci je mediální kubitální žíla (uprostřed) žilou volby ze čtyř důvodů: 1) je stacionárnější; 2) její punkce je pro pacienta méně bolestivá; 3) je obvykle blíže povrchu kůže; a 4) není uložena mezi nervy nebo tepnami.
Při prohlídce antecubitální oblasti zkontrolujte na obou pažích mediální žílu, než začnete zvažovat jednu z alternativ. Pokud není jedna z nich dostatečně výrazná, aby vzbudila důvěru, zvolte jako druhou volbu hlavovou žílu na laterální nebo palcové straně paže. Bazilikální žílu (umístěnou na mediální nebo vnitřní straně antecubitální oblasti) si ponechte jako poslední možnost. Blízkost základních nervů a brachiální tepny činí punkce v oblasti této žíly velmi riskantní. Většina trvalých poranění nervů a poranění tepen, se kterými se setkávám, je důsledkem chybných vpichů do této žíly. To neznamená, že by se bazilikální žíla neměla píchat. V mnoha případech se jedná o prominující žílu v antecubitální oblasti.
Pokud však není viditelná a/nebo je počáteční punkce neúspěšná, vystavuje sondování této oblasti pacienta možnosti nesnesitelné bolesti a trvalého poranění více než sondování v oblasti hlavových nebo mediálních žil.
5 Zkumavky obsahující antikoagulancia musíš ihned po odběru invertovat. Vysoké procento vzorků odmítnutých laboratořemi je způsobeno sraženinami ve zkumavkách s levandulovou nebo modrou zátkou. Rychlá inverze po odběru zabrání druhé punkci. Pokud nedojde k inverzi ihned po naplnění, invertujte zkumavky co nejdříve po punkci.
Odběr krve z injekční stříkačky vyžaduje zvýšenou pozornost, aby se zabránilo srážení. V okamžiku, kdy se krev dostane do hlavně stříkačky, začíná proces srážení. Pokud doba potřebná k naplnění stříkačky a evakuaci vzorku do zkumavek přesáhne 1 minutu, může dojít k výraznému srážení. Nejenže to ztíží evakuaci vzorku přes jehlu a do zkumavek, ale pokud jsou sraženiny dostatečně malé, aby nebyly odhaleny, mohou ovlivnit přesnost výsledků.
6 Pokusíš se odebírat vzorky pouze z přijatelného místa. Antecubitální žíly a žíly rukou jsou přijatelná místa, pokud jejich použití nebrání intravenózní infuze, zranění nebo mastektomie. K jakémukoli jinému místu je třeba přistupovat s velkou obavou.
Přední neboli dlaňová strana předloktí je obzvláště náchylná k poranění kvůli těsné blízkosti nervů a šlach k povrchu kůže a neměla by být zvažována.
Žíly na nohou a kotnících mohou být v některých zařízeních a u některých pacientů přijatelným místem pro venepunkci. Punkce těchto žil však může vést k tromboflebitidě a tvorbě sraženin u pacientů s koagulopatiemi nebo k nekróze tkání u diabetiků. Proto se před punkcí žil na nohou a kotnících ujistěte, že zařízení nemá zásady zakazující tyto punkce a že lékař toto místo schvaluje.
7 Vzorky u lůžka označíš. Neexistuje žádná omluva pro neúplné označení vzorku u lůžka. To znamená úplné označení, ne jen dočasné identifikátory, které vám připomenou, až si později najdete čas na úplné označení.
Pacienti zemřeli v důsledku špatně označených vzorků. Příkladem může být např: V malé nemocnici na Středozápadě odebral laborant vzorek krve, aby určil krevní skupinu pacienta. Odešla z místnosti, aniž by vzorek řádně označila, odebrala krev dalším dvěma pacientům a pak se vrátila do laboratoře, aby jim všem současně určila krevní skupinu. Po přerušení se vrátila ke svému pracovnímu místu, špatně označila vzorky a nesprávně zadala pacienta. Pacient dostal nekompatibilní krev a následně zemřel.
Ačkoli se o tomto konceptu úplné a přesné identifikace vzorků hlasitě a jasně hovoří již desítky let, praxe opožděného označování přetrvává. Na jednom oddělení velké nemocnice si sběrači čmárali příjmení pacientů na víčka zkumavek, aby si usnadnili pozdější úplné označení. Základem je bez výjimky: vzorek kompletně označit u lůžka pacienta.
8 Kůži v místě vpichu budeš napínat. Stažením kůže zespodu zamýšleného místa vpichu palcem volné ruky ukotvíte žílu a roztáhnete kůži, kterou projde jehla. Ukotvení žíly je důležité zejména při čerpání z hlavových nebo bazilikálních žil. Napínání kůže je nejúčinnějším způsobem, jak minimalizovat bolestivost punkce.
Rutinní používání této techniky má dva potenciální bonusy: zvýší se počet úspěšných punkcí a pacienti vám poděkují, že berete ohled na jejich utrpení.
9 Víš, kdy přestat. Ne každý může odebírat krev každému pacientovi. I ti, kteří povýšili flebotomii na umění, mohou mít čas od času potíže. Je to proto, že existují žíly záměrně náhodně umístěné v předkožkových jamkách populace, a to jen proto, aby se zruční odběratelé nestali ve své mysli legendami. Po dvou neúspěšných pokusech by měl člověk vážně uvažovat o tom, že tam pošle někoho jiného. To je profesionalita. Také to může být odpověď na modlitby tvého pacienta.“
10 Ke všem pacientům se budeš chovat, jako by to byla rodina. V nemocnici je jediným klidem, který mnozí pacienti zažívají, ten, který jim přinášejí zdravotníci svými laskavými slovy, jemnou technikou a úsměvem. Bez ohledu na to, jak si myslíš, že tě tvůj život dovedl k pozici zdravotnického pracovníka, považuj se za přiděleného vyšší autoritou kvůli útěše, kterou můžeš nemocným a zraněným nabídnout svým jedinečným a soucitným způsobem. Nebyli jste zaměstnáni, byli jste vysvěceni.
Čtenáři si mohou zakoupit autorčin plakát „Deset přikázání flebotomie“ prostřednictvím Centra pro vzdělávání ve flebotomii. Čtyřbarevnou grafiku formátu 16×20 si můžete prohlédnout a objednat na adrese http://www.phlebotomy.com/poster.htm
Webové stránky související s flebotomií
- Centrum pro vzdělávání ve flebotomii
http://www.phlebotomy.com/ - Q-Probes: Vítejte na stránce o fobii z jehel
http://www.webcom.com/cfsc/needles.html - Vyhodnocení bezpečnostních zařízení pro prevenci perkutánních poranění u zdravotnických pracovníků při flebotomických procedurách
http://www.cap.org/html/lip/benchmarks/phlebotomy_toc.html - Jagger, J. (1998). Míra poranění jehlou způsobených různými přístroji v univerzitní nemocnici. N Engl J Med, 319(5), 284-288.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, April 13). Epidemie zuří mezi ošetřovateli: tisíce lidí umírají na nemoci, kterými se nakazí při vpichu jehly. San Francisco Chronicle.
- Pallatroni, L. (1998). Píchnutí jehlou: Kdo na to doplatí, když se šetří na bezpečnosti? MLO, 30(7), 30-31, 34-36, 88.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, April 14). Vysoké zisky – za jakou cenu? San Francisco Chronicle.
- Jagger, J. Rizikový postup, rizikové přístroje, riziková práce. Advances in Exposure Prevention, 1(1).
- Garza, D., & Becan-McBride, K. (1999). Příručka pro flebotomii: Blood collection essentials (Základy odběru krve). Norwalk, CT: Appleton & Lange.
.