Depersonalizačně-derealizační porucha vyvolaná konopím

V lékařské literatuře je stále častěji popisována souvislost mezi užíváním konopí a vznikem psychotických poruch u vnímavých jedinců (1). O tom, jak souvisí užívání konopí s dalšími psychiatrickými následky, je však známo jen málo (2). Kromě toho je nedostatek literatury o klinických charakteristikách a rizikových faktorech depersonalizačně-derealizační poruchy, kterou sráží užívání konopí (3).

Hlavním klinickým rysem depersonalizačně-derealizační poruchy jsou trvalé nebo opakující se prožitky depersonalizace nebo derealizace (4). Depersonalizace je disociativní příznak, při kterém se člověk cítí jako vnější pozorovatel s ohledem na své myšlenky, tělo a pocity (3). Derealizace se vyznačuje pocity nereálnosti a odtržení od okolí (4), takže člověk své okolí prožívá jako vzdálené nebo neznámé (5). Oba příznaky mohou být příčinou významného stresu a funkčních poruch (4-6).

Je známo, že přechodné epizody depersonalizace nebo derealizace se vyskytují u širokého spektra psychiatrických poruch, včetně schizofrenie (7). Osoby s depersonalizací-derealizací se však od osob s psychotickými poruchami odlišují přítomností neporušeného testování reality, pokud jde o disociativní poruchu (4). Zatímco jedinec se schizofrenií se může domnívat, že se skutečně nachází mimo své tělo, osoby s depersonalizací-derealizací si uvědomují, že disociace je pouze podivný pocit (5). Zdá se, že osoby s depersonalizačně-derealizační poruchou nejsou ohroženy rozvojem psychotických poruch (2, 3).

Celoživotní prevalence depersonalizačně-derealizační poruchy je ve Spojených státech i ve světě přibližně 2 % (4). Průměrný věk při nástupu poruchy je 16 let (8) a postiženy jsou stejně ženy i muži (5). U osob s touto poruchou se mohou vyskytovat komorbidní psychiatrické poruchy, včetně poruch osobnosti (8). Je však neobvyklé, aby jedinec s depersonalizačně-derealizační poruchou měl schizotypální nebo schizoidní poruchu osobnosti (8). Zdá se, že poruchy osobnosti nepředpovídají závažnost symptomů (8).

U depersonalizačně-derealizační poruchy se uvádí několik precipitantů, včetně záchvatů paniky (3) a rekreačních drog (5). Nejčastějším psychoaktivním drogovým precipitantem poruchy je konopí (3, 5). Ačkoli se depersonalizační a derealizační příznaky mohou objevit jako součást panického záchvatu (5), u osob s depersonalizačně-derealizační poruchou se příznaky objevují i po odeznění panického záchvatu (3). Kognitivní model naznačuje, že u osob se sklonem k úzkosti se mohou vyvinout obavy týkající se epizod depersonalizace a derealizace (např. strach, že se „zblázní“), což může přispět ke vzniku těchto příznaků po panickém záchvatu nebo intoxikaci látkou (9).

Depersonalizačně-derealizační porucha vyvolaná konopím je v literatuře popisována již řadu let (10, 11). V současných přehledech zaměřených na důsledky užívání konopí se však tomuto typu disociativní poruchy obvykle nevěnuje pozornost (2). Zde zkoumáme údaje o dlouhodobých prožitcích depersonalizace a derealizace po užití konopí, abychom poskytli vhled do klinických rysů a rizikových faktorů depersonalizačně-derealizační poruchy vyvolané konopím.

Patogeneze

U některých jedinců, kteří užívají konopí, se depersonalizace nebo derealizace během užívání konopí nebo po něm nikdy neobjeví (5). Depersonalizace a derealizace však zůstávají potenciálními vedlejšími účinky konopí (12), o kterých mnoho klinických lékařů neví (5). Obecně jsou příznaky depersonalizace a derealizace vyvolané konopím časově vázány na dobu intoxikace, přičemž vrcholí přibližně 30 minut po požití a odeznívají do 120 minut po expozici droze (12, 13). U podskupiny osob užívajících konopí však příznaky depersonalizace nebo derealizace přetrvávají týdny, měsíce nebo roky (3, 5), a to i po vysazení látky (2, 11). Osoby, u nichž se příznaky vyskytují dlouhodobě, mohou mít depersonalizačně-derealizační poruchu vyvolanou konopím (2, 10).

Patogeneze depersonalizačně-derealizační poruchy vyvolané konopím se může vyznačovat počáteční disociativní poruchou, jejíž závažnost ustupuje, ale později se vrací v epizodách, které se nakonec stávají chronickými (3). V jiných případech může být nástup náhlejší, příznaky se objevují během intoxikace a přetrvávají nepřetržitě měsíce nebo roky (5). U jiných jedinců se příznaky objeví až několik hodin nebo dní po epizodě užití konopí (3).

Rizikové faktory

S rizikem depersonalizačně-derealizační poruchy vyvolané konopím je zřejmě spojeno několik faktorů (viz rámeček). Většina postižených jedinců měla v minulosti úzkostnou poruchu (6), například panickou poruchu (11) nebo sociální fobii (2). Kromě toho mohou být příznaky vyvolanými konopím neúměrně postiženi muži (6) a dospívající (2), což může být způsobeno vyšší mírou užívání konopí u těchto skupin (14) nebo biologickými predispozičními faktory (6). Užívání konopí v období výrazného stresu (11) nebo po vystavení traumatu (10) může zvyšovat riziko symptomů vyvolaných konopím. Mezi další rizikové faktory může patřit náhlé ukončení pravidelného užívání konopí (15), těžká intoxikace (10) a anamnéza předchozích příznaků vyvolaných konopím (3) nebo předchozích přechodných příznaků vyvolaných návykovými látkami (11).

Nezdá se, že by jedinci naivní na konopí nebo jedinci s malou předchozí expozicí této látce byli méně náchylní k výskytu depersonalizačně-derealizační poruchy vyvolané konopím. Simeon a kol (16) zkoumali 89 jedinců, u nichž se po užití konopí objevily dlouhodobé prožitky depersonalizace a derealizace, přičemž 28 % z nich uvedlo, že před nástupem příznaků užili konopí 100 až 500krát. Náhlý vznik poruchy u osob, které pravidelně užívají konopí, může být způsoben životními stresory, které zvyšují citlivost na konopí a riziko duševních poruch. Moran (11) zkoumal osoby, které pravidelně užívaly konopí, zatímco prožívaly období výrazného stresu, např. rozvod. Zdá se, že užívání konopí v takových obdobích stresu přispívá k výskytu symptomů u jedinců s malou nebo žádnou předchozí expozicí (10).

Souvislost s akutní úzkostí

Zdá se, že existuje silný vztah mezi akutní úzkostí a výskytem symptomů jak v případech depersonalizačně-derealizační poruchy vyvolané konopím (3), tak depersonalizačně-derealizační poruchy nesouvisející s užíváním drog (8). Osoby, u nichž se po užití konopí objevují dlouhodobé depersonalizačně-derealizační příznaky, často uvádějí, že během intoxikace zažily záchvat paniky (16), což může být způsobeno změněnou funkcí osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny (17). Vznik depersonalizačně-derealizační poruchy vyvolané konopím však není vždy spojen s panikou (5), což naznačuje, že konopí může být přímou příčinou vzniku příznaků bez zprostředkování příznaků úzkosti (6).

Sierra a Berrios (18) navrhli, že za určitým prahem úzkosti „levostranný prefrontální mechanismus“ inhibuje amygdalu a následně přední cingulát, což vede k otupení autonomního vzrušení a pocitu odtržení od sebe sama. Současně disinhibované systémy vzrušení amygdaly mohou aktivovat dorsolaterální prefrontální kůru, a tím inhibovat přední cingulát, což vede ke vzniku dalších prožitkových rysů depersonalizačně-derealizační poruchy, včetně prázdnoty mysli a lhostejnosti k bolesti (18). Ačkoli pacienti s depersonalizačně-derealizační poruchou často vykazují oslabené autonomní vzrušení (3), údaje z PET zobrazování přechodných příznaků vyvolaných konopím tento model nepodporují (13). Objasnit, jak může konopí souviset s výskytem symptomů, je vzhledem k různým kmenům konopí a chemickým sloučeninám, které jsou v současné době k dispozici, náročné (19).

Přestože je známo, že se akutní úzkost podílí na vzniku symptomů depersonalizačně-derealizační poruchy, méně se ví o tom, proč mohou tyto symptomy přetrvávat po užití konopí. Spíše než o přímém farmakologickém účinku se předpokládá, že přetrvávající příznaky souvisejí s kauzálními atribucemi a obavami ohledně epizody disociace (20). Někteří pacienti přisuzovali své příznaky poškození mozku (11), zatímco jiní odmítali farmakologickou intervenci z obavy, že taková intervence jejich příznaky zhorší (11). S ohledem na konzistentní vztah mezi úzkostí a příznaky depersonalizačně-derealizační poruchy (3, 5) je možné, že taková přesvědčení nebo obavy z epizod příznaků mohou udržovat jinak přechodné příznaky vyvolané látkou (20). Bylo by méně pravděpodobné, že prodloužené příznaky jsou způsobeny reziduálními účinky drogy, vzhledem k tomu, že tetrahydrokanabinol se z těla obvykle vyloučí během několika týdnů (2).

Závěry

Provedli jsme přehled údajů o prodloužených prožitcích depersonalizace nebo derealizace po užití konopí, abychom poskytli vhled do klinických rysů a rizikových faktorů depersonalizačně-derealizační poruchy vyvolané konopím. Většina rizikových faktorů byla odvozena z případů osob, u nichž byla po užití konopí stanovena definitivní diagnóza depersonalizačně-derealizační poruchy (2, 10, 11). Nejvýznamnějším rizikovým faktorem se zdá být anamnéza patologické úzkosti (3, 5), která může přispívat jak k nástupu příznaků (14), tak k přetrvávající povaze syndromu (20). Mladí muži se sklonem k úzkosti, kteří užívají konopí, mohou být vystaveni mimořádně vysokému riziku depersonalizačně-derealizační poruchy vyvolané konopím, zejména pokud konopí užívají ve výrazném stresu.

Depersonalizačně-derealizační porucha je považována za pevně zabudovaný mechanismus zvládání, jehož prostřednictvím pocity nereálnosti a odtržení od sebe a svého okolí pomáhají zvládat akutní stres (3). Epizody depersonalizace nebo derealizace spojené s užíváním konopí jsou obvykle časově vázány na období intoxikace (12). U vnímavých jedinců, kteří užívají konopí, však mohou „vnější stresory a intrapsychické faktory přispívat k jeho dalšímu užívání jako obranného mechanismu“, jak popisuje Syzmanski (10). Při léčbě depersonalizačně-derealizační poruchy vyvolané konopím se mohou ukázat jako užitečné intervence zaměřené na zmírnění úzkosti a cílené na intrapsychické faktory (20).

Dlouhodobé příznaky po užití konopí byly v některých kazuistikách spojeny s psychotickými syndromy (10, 11). Osoby, které splňují diagnostická kritéria pro depersonalizačně-derealizační poruchu, však vykazují neporušené testování reality a nemají psychotickou poruchu (2, 4). Ačkoli se příznaky depersonalizačně-derealizační poruchy mohou vyskytovat v prodromu schizofrenie (3), validované nástroje používané při hodnocení časné a pozdní prodromální schizofrenie neodhalily u pacientů s depersonalizačně-derealizační poruchou vyvolanou konopím žádné známky rizika vzniku psychózy (2). Je pozoruhodné, že v našem přehledu jedinci, kteří nevykazovali známky prodromální schizofrenie, uváděli, že prožívají některé závažnější klinické rysy depersonalizace a derealizace, včetně pocitů fyzického oddělení od svého těla a děje (2). Dlouhodobá a závažná disociace po užití konopí tedy nemusí být vždy známkou rozvíjející se psychózy.

Rozlišení případů psychózy vyvolané konopím od případů depersonalizačně-derealizační poruchy vyvolané konopím může mít zásadní význam pro vedení vhodné diagnostiky a léčby této zneklidňující disociativní poruchy.

Klíčové body/klinické perly

.