Bookshelf

Issues of Concern

Chyby při výdeji léků jsou seskupeny podle různých taxonomií Joint Commission, Světové zdravotnické organizace a Národní koordinační rady pro hlášení a prevenci chyb při výdeji léků.

Některé taxonomie berou v úvahu zdroj chyby:

• Chyby při zhoršeném skladování léků
• Chyby v procesu využití léků při podávání, výdeji nebo monitorování
• Chyby při předepisování

Mezi nejčastější systémová selhání patří:

• Nepřesný přepis objednávky
• Šíření znalostí o lécích
• Nezískání alergické anamnézy
• Neúplná kontrola objednávky
• Omyly. sledování objednávek léků
• Špatná odborná komunikace
• Nedostupnost nebo nepřesné informace o pacientovi

Agentura pro výzkum a kvalitu ve zdravotnictví, za účelem lepší standardizace hlášení léků vyvinula společné formáty, což jsou definované datové prvky shromažďované a hlášené v případě chyb v medikaci prostřednictvím Centra pro ochranu soukromí organizace pro bezpečnost pacientů. Rozsah společných formátů zahrnuje všechny chyby, včetně událostí, které mají potenciál ovlivnit pacienta, téměř chybných událostí a těch, které mají vliv na pacienta.

Běžnými typy chyb v medikaci jsou:

• Nesprávný pacient
• Nesprávná medikace nebo chyba z pověření

Typy chyb v medikaci

• Předpisování
• Přijetí
• Nesprávný čas
• Nepovolený lék
• Nesprávná dávka
• Nesprávné předepsání dávky/nesprávná příprava dávky
• Chyby v podávání včetně nesprávné cesty podání, podání léku nesprávnému pacientovi, extra dávka nebo nesprávná rychlost
• Chyby při monitorování, jako je nezohlednění funkce jater a ledvin pacienta, nezdokumentování alergie nebo potenciální lékové interakce
• Chybné dodržování předpisů, jako je nedodržení protokolu nebo pravidel stanovených pro výdej a předepisování léků

Příčiny chyb v medikaci

Produkt s prošlou dobou použitelnosti

Obvykle k nim dochází v důsledku nesprávného skladování přípravků, které vede ke znehodnocení nebo použití prošlých přípravků.

Nesprávná doba podávání

Chyby v době podávání vznikají, když je lék přijímán po delší nebo kratší dobu, než je předepsáno.

Nesprávná příprava

Tato chyba obvykle vzniká při složení nebo jiném typu přípravy před konečným podáním. Příkladem je volba nesprávného ředidla pro rekonstituci.

Nesprávná síla

Nesprávná síla se může potenciálně vyskytnout v mnoha bodech procesu přípravy léku. Obvykle k ní dochází v důsledku lidské chyby, kdy jsou vybrány podobné lahvičky nebo stříkačky s nesprávnou silou.

Nesprávná rychlost

Nejčastěji se vyskytuje u léků, které jsou podávány jako intravenózní push nebo infuze. To je obzvláště nebezpečné u mnoha léků a může to mít za následek významné nežádoucí účinky. Příkladem může být tachykardie způsobená rychlým intravenózním podáním adrenalinu nebo syndrom červeného muže v důsledku rychlého podání vankomycinu.

Nesprávné načasování

V domácím i ústavním prostředí je náročné být zcela přesný při plánování dávek. Obavy vzbuzuje skutečnost, že absorpce některých léků se významně mění, pokud jsou podávány s jídlem nebo bez jídla. Proto je důležité dodržovat naplánované časy, jak je běžné; to může vést k poddávkování nebo předávkování.

Nesprávné dávkování

Tato chyba zahrnuje předávkování, poddávkování a dávku navíc. K nesprávné dávce dochází, když je podána nevhodná nebo jiná dávka léku než ta, která byla objednána, k chybám z opomenutí, když není podána plánovaná dávka léku, a když je lék podán nesprávnou cestou. K chybám způsobeným nesprávnými cestami obvykle dochází v důsledku nejasného označení nebo hadiček, které jsou přizpůsobeny více přípojkám/přístupovým linkám. Nesprávné cesty mají často za následek významnou morbiditu a mortalitu.

Nesprávná léková forma

Tato situace nastává, když pacient dostane jinou lékovou formu, než mu byla předepsána, například lék s okamžitým uvolňováním místo léku s prodlouženým uvolňováním.

Nesprávné jednání pacienta

Tato situace nastává, když pacient užije lék nevhodným způsobem. Jediným způsobem, jak tomuto typu chyby zabránit, je edukace pacienta.

Známý alergen

Vydání léku, na který má pacient alergii, často v důsledku nekomunikace s pacientem, nevhodného nahlížení do karty, nepřesného vedení karty nebo nedostatečného technologického rozhraní.

Známá kontraindikace

K tomu dochází, pokud nejsou léky pečlivě přezkoumány z hlediska interakcí mezi léky, léky a nemocemi nebo léky a živinami.

Farmaceut

Chyby farmaceutů jsou obvykle úsudkové nebo mechanické. Mezi úsudkové chyby patří neodhalení lékových interakcí, nedostatečná kontrola využití léčiv, nevhodný screening, nedostatečné poradenství pacientovi a nevhodný monitor. Mechanická chyba je chyba při výdeji nebo přípravě receptu, například podání nesprávného léku nebo dávky, uvedení nesprávných pokynů nebo vydání nesprávné dávky, množství nebo síly.

Mezi nejčastější příčiny patří pracovní vytížení, podobné názvy léků, přerušení, nedostatek pomocného personálu, nedostatek času na poradenství pacientům a nečitelné písmo.

Rozptýlení

Jednou z hlavních příčin chyb při podávání léků je rozptýlení. Této příčině se připisuje téměř 75 % chyb v medikaci. Lékaři mají v nemocnici mnoho povinností (např. vyšetřují pacienty, objednávají laboratorní a zobrazovací vyšetření, hovoří s konzultanty, obcházejí své pacienty, hovoří s rodinnými příslušníky pacientů, hovoří s pojišťovnami před objednáním vyšetření) a při tom všem jsou často požádáni, aby psali objednávky a recepty na léky. Ve spěchu s psaním objednávek léků někdy dojde k selhání úsudku a chybě v medikaci. To se může stát i tomu nejlepšímu lékaři. Někdy může lékař telefonovat a vedle něj může stát klinik s objednávkovou kartou a žádat o objednání léku. Lékař může rychle načmárat objednávku léku, aniž by věnoval pozornost dávce nebo frekvenci. Právě neplánované události v životě poskytovatele zdravotní péče, jako jsou neustálé stránky, účast na schůzkách a vyřizování telefonátů, narušují péči o pacienty. Mnoho lékařů si nepřipouští, že by tato rozptýlení byla problémem, ale ve skutečnosti jsou tato rozptýlení často příčinou chyb v medikaci.

Pro minimalizaci rozptýlení zavedly nemocnice opatření ke snížení chyb v medikaci. Většina nemocnic pracuje na způsobech, jak snížit rozptýlení, aby nedocházelo k objednávání léků. Lékaři jsou například vyzýváni, aby objednávali léky ve stanovenou dobu po vizitě u svých pacientů; v této době také píší své denní poznámky o průběhu vyšetření. Ostatní lékaři jsou žádáni, aby lékaře v tuto denní dobu nerušili. Rovněž jsou kliničtí lékaři žádáni, aby lékaře rušili pouze v případě naléhavé potřeby. Lékaři jsou vyzýváni, aby si vytvořili strukturu péče o pacienty, která bude organizována tak, aby bylo omezeno vyrušování. I když je zvednutí stránky často nezbytné, mnohé nemocnice doporučují, aby lékaři neodpovídali na hovory pacientů, dokud nejsou ukončeny jejich povinnosti. Zdravotnická zařízení navíc nyní trestají lékaře, u nichž se kvůli rozptylování stále vyskytuje příliš mnoho chyb při předepisování léků; výsledkem je omezení předepisovacích práv.

Všechna rozptylování samozřejmě nelze odstranit, protože lékařská praxe je sama o sobě v nejlepších dobách nepředvídatelná a chaotická.

Rozptylování

Převažující příčinou chyb při předepisování léků je rozptylování. Většina zkreslení může mít původ ve špatném písmu, špatně pochopených symbolech, používání zkratek nebo nesprávném překladu. Značný počet poskytovatelů zdravotní péče ve Spojených státech pochází z cizích zemí a často píší objednávky na léky, které v tuzemsku ani nejsou dostupné. Když má praktický lékař o léku pochybnosti, často požádá zdravotní sestru nebo lékárníka, aby předepsaný lék nahradil podobným lékem. Tento typ zkreslení může vést k závažným chybám, protože ani nepředepisující lékař, ani lékárník nemohou lék nahradit. Všechny nemocniční lékárny mají seznam dostupných léků v receptáři a lékaři by měli vědět, co je k dispozici, a omezit objednávání z tohoto seznamu.

Nečitelné psaní

Nečitelné psaní trápí sestry i lékárníky již desítky let. Lékaři často spěchají a často čmárají objednávky, které nejsou čitelné; to často vede k velkým chybám v medikaci. Zkratkovité psaní objednávek léků je receptem na žalobu. Praktický lékař nebo lékárník často není schopen si objednávku přečíst a udělá svůj nejlepší odhad. Pokud je požadovaný lék nezbytně nutný, zvyšuje to také riziko pro pacienta. Aby se takové chyby eliminovaly, má většina nemocnic pravidla, kterými se praktičtí lékaři a lékárníci musí řídit; pokud je objednávka léku nečitelná, musí být lékař zavolán a požádán, aby objednávku jasně přepsal. Praktický lékař ani lékárník by nikdy neměli hádat, o jaký lék/dávku se jedná. Špatné psaní lékařů se stalo tak velkým problémem, že Institut pro bezpečnou lékovou praxi doporučil úplné odstranění ručně psaných objednávek a receptů. Tento problém byl vyřešen použitím elektronických záznamů, kde se vše píše na stroji, a špatné psaní již není problémem, nicméně stále může dojít k chybám v důsledku napsání špatného léku, dávky nebo frekvence.

Přistupujte ke každému receptu s opatrností. V posledním desetiletí se objevilo mnoho nových léků a trh zaplavila generika s podobnými názvy. Kromě toho, že mají podobné názvy, mají mnohé z těchto léků více použití a alternativní názvy. Pokud není na receptu uvedena diagnóza, existuje riziko, že lék může být předepsán na příliš dlouhou nebo neadekvátní dobu. Vzhledem k desítkám nových generik s podobnými názvy je riziko chyby velmi vysoké. Aby se čelilo důsledkům neúmyslných záměn léků, sestavil americký lékopis seznam názvů vzhledově podobných léků a organizace ISMP vypracovala seznam zkratek, které jsou běžně chybně interpretovány.

Zapište si přesné dávkování. Ke zkreslení dávky může snadno dojít, když se bez rozmyslu použijí nespecifické zkratky nebo desetinné čárky. Jednou ze zkratek, která je často příčinou chyb v medikaci, je symbol „Ug“ pro mikrogramy. Často se zaměňuje za jednotky a je třeba se jí za každou cenu vyhnout. Nejlepší je množství vyslovit hláskově.

Používejte metrické míry: Používání apatykářských měr je dnes součástí historických archivů; váhové míry jako zrna, dražé a minima nemají pro současné zdravotníky velký význam a neměly by se již používat. Místo toho používejte univerzální metrické míry, které upřednostňují lékárníci a praktičtí lékaři. Při používání metrických měr dávejte pozor, kdy a kde používáte desetinnou čárku. Například při psaní dexamethasonu 2,0 mg, pokud není desetinná čárka viditelná, může si zdravotní sestra nebo lékárník myslet, že je to 20 mg. Na druhou stranu by před desetinnou čárkou měla být vždy nula. Například při psaní digoxinu by měl být zapsán jako 0,25 mg a nikoliv pouze 0,25 mg. Opět platí, že pokud není desetinná čárka vidět, může to snadno vést k desetinásobnému zvýšení dávky.

Zohledněte věk pacienta: Dvě populace, které jsou velmi citlivé na léky, jsou starší lidé a děti. Vždy zkontrolujte věk a tělesnou hmotnost pacienta, abyste se ujistili, že podávaná dávka je správná. Také pokud píšete recept, napište na něj věk a hmotnost pacienta, aby lékárník pochopil, jak jste dávku odvodili. U dětí se většina léků předepisuje na základě tělesné hmotnosti.

Funkce jater a ledvin: Dalším rozšířeným důvodem chyb v medikaci je nezohlednění selhání ledvin nebo jater. Pacienti s poruchou funkce ledvin a jater potřebují nižší dávky. V opačném případě může dojít k toxicitě z důvodu selhání vylučování nebo odbourávání léku.

Uvádějte pokyny: Zdravotničtí pracovníci, kteří píší objednávky a recepty na léky, by nikdy neměli předpokládat, že druhá strana ví, co máte na mysli. Poskytněte jasné pokyny ohledně dávek, počtu tablet a toho, jak a kdy se má lék užívat. Psaní příkazů typu „užívejte podle pokynů“ je receptem na katastrofu. Stejně tak by se nikdy nemělo používat „PRN“ bez indikace. Jedná se o chybu ve výrobě. Napište, kdy se má lék užívat a za jakým účelem (např. na bolest si vezměte 2 mg morfinu ústy. Morfin užívejte každé 3 až 4 hodiny podle potřeby na bolest). Omezení chyb v medikaci vyžaduje otevřenou komunikaci mezi pacientem a lékárníkem.

Používání zkratek: Jednou z rozšířených příčin chyb v medikaci je používání zkratek. Často se cesta podání zkracuje pomocí přípon jako QD, OS, TID, QID, PR atd. QD (což znamená jednou denně) může být snadno zaměněno za QID (čtyřikrát denně). Kromě toho mohou mít tyto zkratky několik dalších významů a mohou být nesprávně interpretovány. Doporučuje se, aby se zkratky při psaní příkazů k medikaci vůbec nepoužívaly.

Délka léčby: V minulosti někteří lékaři jednoduše zapisovali celkový počet tablet, které má pacient dostat, aniž by uvedli délku léčby. Je nezbytné uvést délku léčby a to, aby délka léčby odpovídala počtu předepsaných tablet. Při psaní o množství léku je důležité zapsat skutečný počet tablet (např. 90), nikoliv uvést výdej na 2 měsíce. Dalším důvodem pro uvedení počtu dávek je, že to vyžaduje, aby pacient dodržoval následné kontroly, a zabraňuje to tomu, aby si pouze vyzvedával starší léky. Pokud má pacient chronické onemocnění, měl by praktický lékař přistupovat ke každému vzplanutí jako k jedné události s konečným počtem tablet. Pokud u pacienta dojde ke vzplanutí nebo exacerbaci, řekněte mu, aby se dostavil na kliniku na vyšetření, a při něm zjistěte, zda je zapotřebí dalších tablet. Pouhé empirické předepsání tablet pro teoretickou recidivu vede pouze ke zmatku a vysokému riziku nežádoucích účinků.

Zůstaňte ve střehu, pokud jde o vysoce rizikové léky. Pokud má například pacient hlubokou žilní trombózu nebo protézu srdeční chlopně a vyžaduje warfarin, předepisujte ho vždy jen na 4 týdny a při každé návštěvě pacienta přehodnoťte. Warfarin nepodávejte po dobu mnoha měsíců v kuse. U pacienta je třeba sledovat INR a možná bude nutné upravit dávku.

Vždy uveďte indikaci léku. Napsat indikaci léku se velmi doporučuje, protože mnoho léků má více použití. Bohužel u většiny receptů není nikdy napsána diagnóza a vynechání této informace zvyšuje možnost komplikací. Napsání diagnózy informuje lékárníka o diagnóze a připomíná pacientovi účel léku. Tento malý krok může lékárníkovi usnadnit poradenství, posílit pacientův léčebný plán a poskytnout dostatek příležitostí k edukaci pacienta. Pomáhá také zlepšit komunikaci mezi poskytovatelem zdravotní péče a lékárníkem. Například kortikosteroidy a antikonvulziva mají mnoho použití a lékárník musí vědět, jaký stav je léčen. Antikonvulzivum může být kromě záchvatů použito k léčbě migrény, neuropatické bolesti nebo chování.

Vyberte vhodný lék pro danou populaci pacientů: Při jednání se staršími pacienty by se poskytovatelé zdravotní péče měli vyhnout objednávání léků uvedených v Beersových kritériích – je známo, že tento seznam léků může u starších osob vyvolat nežádoucí účinky.

Přidejte doplňující pokyny. Vždy, když je to nutné, přidejte dodatečná bezpečnostní opatření. Například při předepisování tetracyklinů by měl být pacient varován před vystavováním se slunečnímu záření nebo při užívání ibuprofenu by měl být pacient upozorněn, aby lék užíval s jídlem. Při předepisování metronidazolu upozorněte pacienta na užívání alkoholu. Nepředpokládejte, že lékárník při výdeji léků přidá tato další upozornění. U pacientů, kteří neumějí číst nebo nerozumějí návodu k předepsaným lékům, poučte rodinu a v případě potřeby poskytněte ústní poradenství.

Přijměte systém hlášení. Jediným způsobem, jak snížit počet chyb při podávání léků, je vytvořit systém hlášení a poté provést změny, které zabrání opakování podobných chyb. I téměř chybná chyba by měla být hlášena. Personál by měl být povzbuzován k hlášení bez jakýchkoli následků. Je to skvělá zkušenost pro učení a zvyšuje to bezpečnost.

Diskutujte o pacientových preferencích. Vzhledem k tomu, že je k dispozici mnoho léků k léčbě stejné poruchy, zapojte pacienta do rozhodování. Pacient by měl být informován o možných nežádoucích účincích a varováních.

Napište své kontaktní číslo. Mnoho poskytovatelů zdravotní péče zapisuje recepty nebo příkazy do karty a často nezanechává kontaktní číslo. Pokud dojde k dotazu na lék, zůstává lékárník a zdravotní sestra odkázáni sami na sebe a v důsledku toho pacient lék nedostane.

Kdo je na vině:

V minulosti, když došlo k chybě v medikaci, byl obvykle z neštěstí obviňován jednotlivec, který ji způsobil. Chyby v medikaci související se zaměstnanci mohou být způsobeny následujícími příčinami:

• Nedbalost
• Zapomnětlivost
• Spěch
• Špatné zacházení s léky. motivace
• pomstychtivost
• bezohlednost

V takových situacích, mohou disciplinární opatření zahrnovat:

• Odměna a ostuda
• Ztráta práv
• Hrozba žaloby za zanedbání lékařské péče

.

• Zbavení určitých povinností
• Přeložení na jiné oddělení

Tato kultura obviňování se posunula, a chyby v medikaci jsou považovány za systémový problém. Chyby v systému mohou být považovány za důsledek, nikoli za příčinu. Nemocnice se tak nyní spíše než na změnu chování každého zdravotnického pracovníka snaží pochopit, jak systém selhal. Cílem tohoto přístupu je zavést bariéry a ochranná opatření na všech úrovních, aby bylo možné chybu zachytit dříve, než je lék pacientovi podán. V mnoha případech se chyb dopouštějí někteří z dobře vyškolených zdravotnických pracovníků a spíše než je obviňovat; je třeba se snažit pochopit, proč k chybě došlo. V mnoha případech se chyby opakují, a to bez ohledu na to, o jakého zdravotnického pracovníka se jedná.

Rizikové faktory chyb v medikaci

• Vysoký objem
• Špatný rukopis
• Nezkušený personál
• Problematická populace pacientů
• Nedostatečné sledova-up
• Nedostatek vhodného monitorování
• Nedostatečné prosazování zásad
• Medicínsky složití pacienti
• Medicína vyžadující kalkulace
• Faktory prostředí
• Špatný komunikace
• Práce na směny
• Kultura pracoviště
• Slovní příkazy
• Interpersonální faktory, jako je vnější stres

Prevence chyb v lékárenství

Mnohým nežádoucím účinkům léčiv lze předcházet, protože jsou často způsobeny lidskou chybou. Mezi nejčastější příčiny chyb související s lékárníky patří:

• Nedodání správného dávkování
• Neidentifikace kontraindikace farmakoterapie.
• Neidentifikace lékové alergie.
• Monitorovat léky s úzkým terapeutickým indexem
• Rozpoznat lékové interakce
• Rozpoznat nedostatky ve znalostech

Těmto chybám lze často předejít tím, že věnujete čas rozhovoru s pacientem a překontrolujete jeho porozumění dávce, alergiím na léky a přezkoumáte další léky, které může užívat. Mezi překážky úspěšné komunikace patří nemožnost spojit se s předepisujícími lékaři, nejasné ústní a písemné příkazy a časové omezení, které ztěžuje kontrolu lékových interakcí.

Mezi povinnosti lékárníka často patří dohled nad medikací pacientů a upozornění zdravotnického týmu v případě zjištění nesrovnalostí. Většina lékových nesrovnalostí je zjištěna při propouštění, což zdůrazňuje potřebu lékárníka pomáhat v procesu propouštění.

Systémová bezpečnost léčiv

V minulosti nesli vinu za lékové chyby praktičtí lékaři. To mělo za následek nedostatečné hlášení a prostředí, které nepodporovalo zvyšování bezpečnosti. Skutečnost je taková, že mnoho chyb je způsobeno špatným návrhem systému a přílišným očekáváním lidské výkonnosti. Zlepšování bezpečnosti pacientů začíná rozvíjením kulturního zaměření na zlepšování bezpečnosti. Tým musí spolupracovat, a když je zjištěna chyba, cílem je zabránit jejímu opakování, nikoli obviňovat jednotlivce.