Bolest břicha v pravém horním kvadrantu

I. Problém/stav.

Bolest břicha obecně je možná jedním z nejobtížněji hodnotitelných příznaků. Pokud se jako diagnostik snažíte při odebírání anamnézy upřesnit lokalizaci bolesti, je to velmi užitečné pro stanovení předběžné diagnózy u lůžka pacienta a pomůže to nasměrovat další hodnocení. Je také užitečné pochopit několik základních informací o patofyziologii bolesti břicha. V tomto ohledu lze bolest břicha rozdělit do 3 druhů (viscerální bolest, parietální bolest a referovaná bolest):

Viscerální bolest

• Příčinou je zánět nebo ischemie viscerálního orgánu, obstrukce a distenze dutého visku nebo roztažení kapsuly.

• Bolest se přenáší podél pomalu vedoucích C vláken, proto je tupé povahy.

• Často se nachází ve střední čáře, protože viscerální inervace břišních orgánů je obvykle oboustranná.

• Bolest je vnímána v oblasti břicha, která odpovídá embryonálnímu původu nemocného orgánu, a proto:

  Bolest z orgánů proximálně od Treitzova vazu (embryonálního předního střeva), včetně hepatobiliárních orgánů a sleziny, je pociťována v epigastriu.

  Bolest z orgánů mezi Treitzovým vazem a jaterní flexurou tlustého střeva (embryonální midgut) je vnímána v periumbilikální oblasti.

  Bolest z orgánů distálně od jaterní flexury (embryonální hindgut) je vnímána ve střední linii podbřišku.

Parietální bolest

• Příčinou je přímé podráždění parietální peritoneální výstelky.

• Parietální peritoneální aferenty jsou A delta vlákna s rychlou rychlostí vedení, a proto má parietální bolest ostrý charakter.

• Protože je parietální inervace jednostranná, dochází k lateralizaci bolesti.

Referenční bolest

• Vzniká, když viscerální aferenty přenášející podněty z nemocného orgánu vstupují do míchy na stejné úrovni jako somatické aferenty ze vzdáleného anatomického místa, např. bolest subdiafragmatického procesu, jako je perforovaný duodenální vřed nebo intraperitoneální krvácení, může způsobit bolest pravého ramene v důsledku podráždění bránice (dermatomy C3, C4 a C5).

• Typicky dobře lokalizovaná.

Bolest v pravém horním kvadrantu (RUQ) je bolest, která je lokalizována v pravé subkostální oblasti břicha. Může vyzařovat superiorně přes dolní přední část pravého hemithoraxu, mediálně až do epigastria, posterolaterálně směrem k zadní části pravého hemithoraxu nebo inferolaterálně směrem k pravému boku nebo pravému dolnímu kvadrantu.

Bolest může mít akutní začátek rozvíjející se během několika hodin nebo několika dní nebo subakutní až chronickou přítomnost trvající několik týdnů až několik měsíců. Kvalita bolesti může být různá, od popisované jako stálá tupá bolest až po ostrou bolest, která může být nepřetržitá nebo kolikovitá a přerušovaná. Někdy může začínat jako kolikovitá a pak se stát nepřetržitou a trvalou.

A. Jaká je diferenciální diagnóza tohoto problému?

Při vytváření diferenciální diagnózy bolesti v pravém horním kvadrantu by úplně prvním krokem bylo rozdělení příčin na:

• ABDOMINÁLNÍ i.tj. bolest vycházející ze struktury nebo orgánu v oblasti břicha a

• EXTRA-ABDOMINÁLNÍ tj. „referovanou bolest“ vycházející ze struktury nebo orgánu mimo oblast břicha a pociťovanou v RUQ.

Příčiny bolesti břicha

Všeobecně lze metodicky uvažovat o bolesti břicha tak, že ji rozdělíme na bolesti vznikající buď z jedné, nebo z kombinace následujících vrstev od zevnějšku směrem dovnitř:

• Břišní stěna

• Peritoneum a peritoneální dutina

• Viscerální – intraperitoneální a retroperitoneální

• Cévy/lymfatiky

Břišní stěna:

(i) Kůže a podkožní tkáně – celulitida, herpes zoster (pásový opar).

(ii) Svaly – hematom, ruptura, natažení.

Peritoneum a peritoneální dutina

(i) Peritonitida – lokalizovaná na RUQ, např. po perforovaném duodenálním vředu nebo prasklém žlučníku.

(ii) Intraperitoneální absces/krvácení i.Tj. subdiafragmatický absces nebo prasklé aneuryzma břišní aorty

(AAA).

Viskózní

Při zvažování etiologií v této položce by bylo klíčové uvažovat o RUQ v anatomickém pojetí. Tato oblast primárně překrývá hepatobiliární systém a chorobné stavy postihující tento systém jsou velmi častou příčinou bolesti RUQ. Mezi další relevantní nitrobřišní vnitřnosti v této lokalitě patří duodenum, hlava pankreatu, jaterní flexura tlustého střeva a horní pól pravé ledviny a měly by být zvažovány v diferenciální diagnostice.

Mezi nejčastější etiologie patří:

• Játra – akutní hepatitida (virová, alkoholická), hepatomegalie, Budd-Chiariho syndrom, Fitz-Hugh-Curtisův syndrom (perihepatitida), jaterní masa.

• Žlučník – akutní cholecystitida, cholelitiáza.

• Žlučový strom – akutní bakteriální cholangitida (známá také jako ascendentní cholangitida), choledocholitiáza.

Méně časté etiologie:

• Duodenum – duodenální vřed (s perforací nebo bez ní)

• Pankreas – akutní nebo chronická pankreatitida

• Střevo – kolitida, divertikulitida, útvar tlustého střeva, obstrukce

• Cévy – pyelonefritida, perinefrický absces, nefrolitiáza.

• Diafragma – subdiafragmatický absces

Cévy/lymfatiky

(i) mezenterická ischemie

(ii) mezenterická adenitida

Extra-abdominální příčiny

„Referovaná bolest“ vycházející ze struktur nebo orgánů mimo břišní oblast a pociťovaná v RUQ.

(i) Z pravé plíce

• Pneumonie dolního laloku

• Plicní embolie

.

• Pneumotorax

• Pleuritida

(ii) Z hrudního koše – zlomenina pravého dolního žebra (post-traumatické nebo patologické z kostních metastáz).

(iii) Z hrudní páteře – radikulární bolest ze střední až dolní kompresivní zlomeniny hrudníku.

(iv) Ze srdce – infarkt myokardu dolní stěny.

B. Popište diagnostický přístup/metodu k pacientovi s tímto problémem

Vyšetření anamnézy

• Rozlišení akutní a subakutní nebo chronické bolesti.

• Ujistěte se, že bolest není úrazová i.

• Vyšetřete nejprve břišní příčiny, pokud nejsou jiné neabdominální příznaky výraznější a přesvědčivější, např.např. dušnost a kašel při pneumonii pravého dolního laloku naznačující mimobřišní příčinu bolesti RUQ.

• Zaměřte se na hepatobiliární onemocnění, protože je velmi častou příčinou bolesti RUQ.

Fyzikální vyšetření

• Zjistěte závažnost problému se zvláštním zaměřením na vyloučení akutního chirurgického břicha.

• Zjistěte stabilitu pacienta – zkontrolujte životní funkce, duševní stav a stav plic.

• Na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření stanovte „pracovní diagnózu“, která bude vodítkem pro další vyšetření.

Diagnostika

• Data – zkontrolujte příslušné laboratoře a objednejte vhodné zobrazovací vyšetření břicha (ledviny-močový měchýř , ultrazvuk RUQ nebo počítačová tomografie břicha a pánve):

  Vyšetření KUB ve vzpřímené poloze je užitečné zejména v hospitalizačním prostředí, pokud se u hospitalizovaného pacienta akutně objevila bolest břicha a vyšetření nevykazuje žádné „peritoneální známky“ (viz fyzikální vyšetření níže). Je to rychlý způsob, jak hledat důkaz „volného vzduchu pod bránicí“ při podezření na perforaci duodena nebo tlustého střeva nebo při hledání hladiny vzduchu a tekutiny a distendovaných střevních kliček při podezření na obstrukci. KUB může také zachytit radiooptický ledvinový kámen.

  Pokud existuje obava z akutní mezenterické ischemie nebo důkaz akutního břicha s peritoneálními příznaky, bylo by vhodnější provést CT břicha.

• Konzultace -při známkách „peritonitidy“ nebo podezření na „akutní chirurgické břicho“ urychleně zahájit chirurgickou konzultaci, a také na začátku pracovního postupu, pokud je vyšetření neprůkazné, ale přesto znepokojivé.

Historické informace důležité pro diagnózu tohoto problému.

1. V případě, že se jedná o akutní břicho, je nutné provést vyšetření, které je v souladu s pravidly pro vyšetření. Kdy bolest začala nebo jak dlouho máte bolesti RUQ?

Akutnost, intenzita a trvání bolesti mohou být užitečné pro posouzení závažnosti onemocnění. Náhlý začátek bolesti naznačuje závažnou nitrobřišní příhodu, jako je perforace orgánu (perforace duodenálního vředu, perforace divertiklu tlustého střeva) nebo ischemie (ischemická kolitida) nebo obstrukce malé tubulární struktury (renální pevis nebo močový kámen).

Pozvolnější nástup příznaků (několik dní) naznačuje infekční nebo zánětlivou příčinu (akutní cholecystitida nebo gastroenteritida) nebo obstrukci velké tubulární struktury (obstrukce tlustého střeva).

2. Nedávné trauma v této oblasti? Nějaká nedávná operace břicha?

Vyloučte úraz jako příčinu bolesti.

3. Měl/a jste někdy dříve tento problém?

Pokud je přítomen, naznačuje chronický intermitentní problém, např. cholelitiázu, divertikulitidu, nefrolitiázu.

4. Nějaké onemocnění žlučníku nebo jater v minulosti? Nějaká anamnéza pankreatitidy, vředové choroby, divertikulózy, Crohnovy choroby nebo ulcerózní kolitidy? Nějaké onemocnění koronárních tepen v anamnéze? Nějaké předchozí operace v dutině břišní – konkrétně cholecystektomie, operace žlučových cest nebo žlučové stenty?

Tato linie dotazování pomáhá vyloučit některé možnosti a některé činí pravděpodobnějšími.

Jakékoli nitrobřišní lékařské zařízení, např. přítomnost ventrikuloperitoneálního zkratu, zvyšuje podezření na nitrobřišní infekci (peritonitida, nitrobřišní absces).

5. V případě, že se v dutině břišní vyskytne nějaká infekce, je nutné ji vyloučit. Je bolest tupá a stálá, nebo má kolikovitý charakter?

Může naznačovat biliární koliku, střevní obstrukci nebo nefrolitiázu.

6. Pálící bolest?

Vyskytuje se u vředové choroby žaludku.

7. Vyzařuje do zad, do ramene nebo do pravého boku?

Akutní pankreatitida (bolest vyzařuje do zad), akutní cholecystitida (bolest může být přenesena do pravého ramene nebo pravé infraskapulární oblasti) a bolest při renální kolice/ureterické kolice může vyzařovat do pravého boku.

8. Nějaké zhoršující nebo zmírňující faktory? Zhoršuje se po jídle?

Postprandiální bolest při chronické mezenterické ischemii nebo duodenálním vředu.

9. Jaké jsou příčiny bolesti? Dochází k úlevě při užívání antacid?

Jestliže ano, svědčí to pro vředovou chorobu žaludku.

10. Jaká je úleva při užívání antacid? Zhoršuje se to sezením, nebo se to zlepšuje?

Pacienti s akutní pankreatitidou mohou pociťovat úlevu při sezení a předklonění se.

11. Zhoršuje ji pohyb?

Ukazuje na možnost zánětu pobřišnice.

12. Zhoršuje bolest hluboké vdechování nebo kašel?

Svědčí to o plicních příčinách bolesti RUQ.

13. Jaká je příčina bolesti? Nějaká přidružená nevolnost nebo zvracení?

Je to sice nespecifická stížnost, ale v přítomnosti abdominální distenze a zácpy může ukazovat na střevní obstrukci. Běžný příznak také u vředové choroby žaludku a cholelitiázy.

14. Nějaká horečka nebo zimnice?

Není specifický, ale staví infekční a zánětlivé stavy na vyšší místa v seznamu (akutní cholecystitida, akutní cholangitida a divertikulitida).

15. Nějaký průjem? Pokud ano, pak nějaké nedávné užívání antibiotik během posledních 6-8 týdnů nebo nedávná konzumace restauračního nebo prošlého jídla?

Přemýšlejte o enterokolitidě způsobené C. difficile nebo jiné infekční kolitidě.

16. Průjem? Nějaká zácpa? Kdy jste měl/a poslední stolici? Pokud nemáte stolici, vyměšujete flatus? Nějaké nadýmání nebo nafouknutí břicha?

Přemýšlejte o střevní neprůchodnosti, pokud je přítomna zácpa nebo obstipace.

17. Jaký je stav střev? Zaznamenali jste v poslední době žluté zbarvení očí nebo tmavě oranžovou moč?

Žloutenka s bolestí RUQ okamžitě naznačuje možnost hepatocelulárního onemocnění (např. hepatitidy), extrahepatálního cholestatického onemocnění (obstrukce žlučových cest jako při choledocholitiáze nebo akutní cholangitidě) a onemocnění žlučníku (GB) (akutní cholecystitida).

18. Zjistěte, zda máte žluté oči nebo tmavě oranžovou moč. Nějaká černá stolice nebo jasně červená krev per rectum? Pokud jasně červená krev, byla spojena s napínáním při defekaci nebo bolestí rekta při defekaci?

V akutním stavu to může svědčit pro ischemickou kolitidu; v subakutním nebo chronickém stavu to může svědčit pro malignitu tlustého střeva.

Krvavý průjem může svědčit pro infekční enterokolitidu nebo zánětlivé onemocnění střev.

19. Zda je průjem spojen se zánětem střev? Jakákoli hematurie, frekvence močení nebo dysurie?

Svědčí o pyelonefritidě nebo nefrolitiáze.

20. Jakýkoli vaginální výtok nebo pohlavně přenosné choroby v anamnéze?

V případě aktivního pánevního zánětlivého onemocnění může bolest RUQ indikovat perihepatitidu (Fitz-Hugh-Curtisův syndrom).

21. Jakákoli přidružená dušnost nebo kašel?

Svědčí o plicních příčinách bolesti RUQ.

22. Pijete alkohol? Užíváte kokain?

Silné užívání alkoholu zvyšuje možnost alkoholové hepatitidy, hepatomegalie a akutní pankreatitidy jako příčin bolesti RUQ. Užívání kokainu zvyšuje index podezření na mezenterickou ischemii i u mladých pacientů.

Fyzikální vyšetřovací manévry, které budou pravděpodobně užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.

Inspekce

• Vyšetřete oči na sklerální ikterus a bledost.

• Odhalte břicho od xiphisternum po horní třetinu obou stehen tak, aby byly dobře vidět obě inguinální oblasti.

• Prověřte RUQ.

• Pohybuje se břišní stěna při dýchání normálně? Nedostatek pohybu, ať už lokalizovaný nebo difuzní, naznačuje peritonitidu.

• Pátrejte po zarudnutí kůže (celulitida) nebo vezikulární vyrážce (pásový opar).

• Všimněte si případných starých chirurgických jizev – typickou jizvou, která se v této lokalitě nachází, je subkostální řez po otevřené cholecystektomii nebo malá jizva po laparoskopické cholecystektomii.

• Jiné méně časté jizvy – příčná jizva zasahující do epigastria po předchozí operaci slinivky břišní (whipple procedura).

• Pátrejte po případných otevřených ranách, modřinách (známky úrazu).

• Pátrejte po jakémkoli zjevném otoku nebo plnosti v RUQ (asymetrické zvětšení břicha) – naznačuje hepatomegalii nebo jinou intraabdominální masu.

Perkulace a palpace

Palpujte a perkuste RUQ kvůli hepatomegalii. Perkusí změřte Liverspan.

Palpujte RUQ – zhodnoťte pevnost a citlivost. Pokud je břicho měkké, je přítomnost peritonitidy méně pravděpodobná.

Je-li pevné nebo tuhé, pokuste se rozlišit mezi „pravou rigiditou“ (nedobrovolným střežením) a „dobrovolným střežením“ následujícím způsobem: Nechte pacienta ležet na zádech s nohama ohnutýma v kyčlích a kolenou, aby se uvolnila břišní svalovina. Položte ruku naplocho na břicho a při palpaci používejte flexorovou plochu všech prstů. Dávejte pozor, abyste při palpaci nepoužívali špičky prstů, tj. nepíchejte do břicha. Palpujte jemně a během palpace požádejte pacienta, aby se zhluboka nadechl a vydechl. Na rozdíl od skutečné rigidity (mimovolního hlídání svalů), dobrovolné hlídání svalů během výdechu zmizí.

Murphyho příznak: Pozitivní u akutní cholecystitidy – u pacienta ležícího na zádech položte pravou ruku těsně pod pravý kostní okraj na laterální hranici pravého přímého břišního svalu. Plochými prsty vyvíjejte mírný tlak a požádejte pacienta, aby se zhluboka nadechl. V případě akutně zaníceného žlučníku se pacient bude svíjet s „lapáním“ po dechu, protože zanícený orgán narazí na vyšetřující ruku ve výšce nádechu.

Citlivost v kostovertebrálním úhlu – přítomna ve většině případů pyelonefritidy a perinefrického abscesu.

Přítomnost citlivosti RUQ při palpaci naznačuje, že bolest je „přenesena“ z extraabdominálních příčin bolesti RUQ.

Peritoneální příznaky a symptomy

• Břišní bolest je charakteristickým znakem peritonitidy.

• Může být přítomna nevolnost a zvracení v důsledku přidruženého ileu.

• Pacient s peritionitidou je obvykle nepohyblivý, protože jakýkoli pohyb bolest zhoršuje.

• Při vyšetření:

  „Prkenná“ rigidita (mimovolní hlídání svalů).

  „Tiché břicho“ – střevní zvuky žádné až minimální v důsledku ileu.

  Výrazně citlivé při palpaci spolu s odrazovou citlivostí.

Laboratorní vyšetření, radiografická a další vyšetření, která budou pravděpodobně užitečná při diagnostice příčiny tohoto problému

• Kompletní krevní obraz (CBC)

• Základní metabolický profil

• Játra funkce (LFT) a sérologie hepatitidy (u hepatocelulární žloutenky)

• Amyláza a lipáza

• Urinální analýza

• 12 svodové EKG

• Dětské-močovodu a močového měchýře (KUB)

• ultrazvuk pravého horního kvadrantu

• CT břicha

• HIDA scan – u akutní cholecystitidy, pokud je RUQ ultrazvuk neprůkazný, ale index podezření je vysoký a zvažuje se cholecystektomie.

C. Kritéria pro stanovení jednotlivých diagnóz podle výše uvedené metody:

Hepatobiliární

Akutní hepatitida

• Akutní až subakutní nástup bolesti RUQ spojený se žloutenkou.

• Nevolnost, zvracení a anorexie.

• Může mít v anamnéze zneužívání alkoholu nebo virový prodrom 4-6 týdnů předtím.

• Vyšetření: citlivá hepatomegalie, sklerální ikterus.

• Laboratorní vyšetření: leukocytóza; výrazně zvýšené AST, ALT (v tisících) a bilirubin (u alkoholové hepatitidy mohou být výrazně vysoké, až 30-35) ; zvýšená γ-GT (gama glutamyltranspeptidáza); sérologie akutní hepatitidy může být pozitivní u hepatitidy A a B.

• Ultrazvuk RUQ – prokazuje hepatomegalii.

Akutní cholecystitida

• Akutně vzniklá bolest RUQ a/nebo epigastria s vyzařováním do pravé podlopatkové oblasti nebo špičky ramene.

• Může začínat jako „biliární kolika“, která obvykle trvá 4-6 hodin, ale v tomto případě přetrvává.

• Horečka, zimnice

• Nevolnost, zvracení

• Leukocytóza

• Normální nebo mírně zvýšené transaminázy a bilrubin

• RUQ citlivé při vyšetření s lokalizovaným hlídáním – pozitivní Murphyho příznak

• Ultrazvuk – může prokázat žlučové kameny nebo kal: a distendovaný GB se zesílenou stěnou GB , pericholecystická tekutina a sonografické Murphyho znamení vysoce nasvědčují akutní cholecystitidě

• Pozitivní HIDA scan

Cholelitiáza

• Akutní až subakutní nástup kolikovité bolesti (biliární koliky) – někdy může mít pacient v anamnéze chronické intermitentní biliární koliky.

• Záchvaty mohou být vyvolány požitím tučných jídel

• Typické záchvaty odezní během 4-.6 hodin

• Může se přidružit nevolnost a zvracení

• Negativní Murphyho příznak

• Normální krevní obraz a LFT

• Ultrazvuk. – ukazuje žlučové kameny bez pericholecystické tekutiny

Akutní bakteriální cholangitida

• Charcotova triáda – akutní nástup ostré RUQ bolesti, horečka a žloutenka

• Reynoldova pentáda – Charcotova triáda, změny mentálního stavu a septický šok

• Může mít v anamnéze choledochlitiázu, cholelitiázu nebo nedávné stentování či instrumentaci žlučových cest

• Vypadá nezdravě, je febrilní a anorektický

• Vyšetření: středně těžká až těžká citlivost RUQ, sklerální ikterus

• Lab: leukocytóza; mírné až středně těžké zvýšení transamináz (obvykle ve stovkách) a převážně přímá hyperbilirubinémie svědčící pro cholestázu. Krevní kultivace pozitivní v 50 % případů.

• Ultrazvuk žlučových cest – může prokázat dilataci žlučových cest (CBD > 1cm); může prokázat žlučové kameny nebo kameny ve společných žlučových cestách (CBD).

Choledocholitiáza

• RUQ kolikovitá bolest – akutní až subakutní nástup

• Není horečka

• Žloutenka může nebo nemusí být přítomna

• Vyšetření: mírná citlivost RUQ

• Laboratorní vyšetření: Leukocytóza; mírná až střední elevace transamináz (obvykle v řádu stovek) a převážně přímá hyperbilirubinémie svědčící pro cholestázu.

• Ultrazvuk RUQ – zobrazí kameny CBD a může ukázat dilataci žlučových cest (CBD > 1cm).

Ostatní vnitřnosti

Vředová choroba (duodenální vřed )

• Obvykle se projevuje bolestí v epigastriu, ale občas může vyzařovat do RUQ.

• Bolest z DU je typicky postprandiální a objevuje se 2 až 5 hodin po požití potravy.

• Pálení, hlodání a kvalita podobná hladu.

• Ulevují antacida, antisekreční látky a jídlo.

• DU s perforací – akutní zhoršení bolesti spojené s peritoneálními příznaky při vyšetření (citlivé a tuhé RUQ a epigastrium).

• Při podezření na perforaci urgentně pořídit KUB ve vzpřímené poloze a dekubitus k vyhledání „volného vzduchu“ (asi 60% citlivost). CT břicha mnohem citlivější na perforaci.

Akutní pankreatitida

• Typicky akutní nástup epigastrické a RUQ ostré „páskovité“ bolesti vyzařující do zad.

• Bolest se může zmírnit posazením a předkloněním.

• Může začínat jako biliární kolika (žlučníková pankreatitida) nebo během 1-3 dnů po alkoholovém opojení (alkoholická pankreatitida).

• Spojená s nevolností &zvracením.

• Vyšetření: podle závažnosti a může se pohybovat od mírné epigatrické citlivosti až po silnou citlivost se strážením. Obvykle je vyšetření méně působivé než závažnost příznaků.

• V některých případech se při nekróze pankreatu s krvácením objevují boční ekchymózy (Grey-Turnerovo znamení) nebo periumbilikální ekchymózy (Cullenovo znamení).

• Laboratorní vyšetření: zvýšená amyláza a lipáza; leukocytóza; u žlučníkové pankreatitidy mohou být zvýšené transaminázy.

• Není nutné další zobrazovací vyšetření, pokud klinický a biochemický obraz odpovídá akutní pankreatitidě.

• CT břicha s intravenózním a perorálním kontrastem je zobrazovací metodou volby, pokud se stav pacienta nezlepší při konzervativní léčbě nebo u kterého je podezření na vznik komplikací (pankreatická pseudocysta, pankreatická nekróza).

Nádorová

Nefrolitiáza

• Akutní až subakutní začátek – může začínat tupou bolestí v RUQ a pravém boku přecházející v intenzivní bolest, která začíná slábnout a objevuje se v záchvatech (renální kolika). Pacient může mít v moči kámen nebo štěrk.

• Při migraci kamene dolů ledvinnou pánvičkou a močovodem může bolest vykazovat distribuci „od beder k tříslům“.

• Hematurie – hrubá nebo mikroskopická pozorovaná u 70-90 % pacientů.

• Nevolnost a zvracení; urgence a dysurie zejména při distálních močových kamenech.

• Vyšetření: pacient nepříjemný kvůli bolesti, citlivý pravý bok, ale obvykle měkký, pokud nedochází k dobrovolnému hlídání.

• Labs:

• Zobrazení volby – nekontrastní CT břicha a pánve.

Pyelonefritida

• Akutní nástup RUQ nebo bolesti v pravém boku.

• Horečka (>100 °C), malátnost, nevolnost.

• Citlivost kostovertebrálního úhlu.

• UA – pyurie a/nebo odlitky bílých krvinek (WBC).

• Není nutné zobrazovací vyšetření, pokud není podezření na perinefrický absces.

Mezenterická ischemie

• Akutní nástup silné periumbilikální bolesti nepřiměřené nálezu při klinickém vyšetření.

• Typičtí pacienti – starší osoby se známými rizikovými faktory, jako je fibrilace síní, srdeční selhání, periferní cévní onemocnění a hyperkoagulace v anamnéze nebo mladý pacient s dědičným hyperkoagulačním stavem (např.např. mutace faktoru V Leiden).

• Vyšetření: zpočátku může být benigní, ale může rychle progredovat, protože se dostaví střevní infarkt a břicho může být nafouklé a pevné s peritoneálními příznaky.

• Užitečné laboratoře:

• Vyšetření: zpočátku může být benigní, ale může rychle progredovat, protože se dostaví infarkt střeva a břicho může být nafouklé a pevné s peritoneálními příznaky: BMP může ukázat nízký bikarbonát svědčící o metabolické acidóze; LACTATE může být zvýšený

• Zobrazení volby – CT břicha a pánve s intravenózním kontrastem.

III. Management v průběhu diagnostického procesu

• Kontrola životních funkcí pacienta k zajištění hemodynamické stability a následné pečlivé sledování.

• Zhodnocení úrovně bdělosti, orientace a stavu plic.

• Rychlá cílená anamnéza k vyloučení úrazu (tupého nebo jiného) jako příčiny bolesti RUQ. V případě takové anamnézy pořiďte CT břicha k vyloučení intraabdominálního traumatického poranění jater a krvácení.

• Při fyzikálním vyšetření pátrejte po známkách zjevného nebo okultního krvácení do trávicího traktu a zaměřte se na nutnost vyloučit „akutní břicho“, tj. pátrejte po jakýchkoli peritoneálních příznacích.

• Při průkazu krvácení z gastrointestinálního traktu (GIT) (meléna nebo pozitivní okultní krev) zvažte možnost mezenterické ischemie.

• Při průkazu nebo podezření na peritonitidu vyslovte podezření na perforovaný viscus (duodenální vřed nebo perforaci tlustého střeva).

• Pokud má pacient vysokou horečku, zimnici, žloutenku a je toxického vzhledu, vyslovte podezření na ascendentní cholangitidu.

• Pokud se vyskytne něco z výše uvedeného:

  Zajistěte intravenózní přístup – zahajte velkorysou intravenózní hydrataci tekutin nebo pokud je pacient hypotenzní, agresivní hydrataci.

  Při podezření na perforaci zahajte podávání širokospektrých intravenózních antibiotik – piperacilin/tazobaktam, metronidazol, diflukan a urychleně konzultujte chirurgický zákrok.

  Při podezření na cholangitidu – odeberte 2 sady krevních kultur a poté zahajte podávání intravenózních antibiotik – ampicilin/sulbaktam nebo piperacilin/tazobaktam NEBO karbapenem, fluorochinolon nebo cefalosporin. U režimů bez inhibitorů β-laktamů/β-laktamáz přidejte metronidazol. Zajistěte urgentní konzultaci gastroenterologa za účelem endoskopické dekomprese a drenáže žlučového stromu.

• Po zahájení výše uvedené léčby objednejte vhodné zobrazovací vyšetření břicha.

• Pokud jsou plicní příznaky/znaky výrazné – dušnost, hypoxie a tachypnoe, zvažte vyšetření plicní embolie a pneumonie.

• V případech, kdy počáteční vyšetření nebylo průkazné a příznaky přetrvávají, proveďte sériové vyšetření břicha k posouzení vývoje případných peritoneálních příznaků.

B. Častá úskalí a vedlejší účinky léčby tohoto klinického problému

Dvě zvláštní okolnosti, kterých je třeba si být vědom při hodnocení bolesti břicha:

Starší lidé

U této populace se ne vždy vyskytují klasické příznaky spojené s různými akutními břišními syndromy. Kromě toho může být obtížné získat historické informace a typické nálezy při fyzikálním vyšetření mohou chybět nebo mohou být obtížně zjistitelné. Například horečka a leukocytóza nemusí být u těchto pacientů nápadným nálezem v přítomnosti nitrobřišní infekce. Při hodnocení této skupiny jsou tedy pečlivě získaná anamnéza, důkladné fyzikální vyšetření a vysoký index podezření velmi užitečné pro stanovení správné diagnózy a správné rozhodnutí o léčbě.

Imunokompromitovaní

U imunokompromitovaných pacientů mohou obecně chybět definitivní příznaky akutních břišních syndromů, které se obvykle vyskytují u imunokompetentních pacientů. Stejně jako u starších osob nemusí ani u nich dojít k robustní sytstemické odpovědi na akutní onemocnění a u akutních břišních krizí může chybět horečka, leukocytóza nebo dokonce peritoneální příznaky. Při hodnocení této podskupiny pacientů je nutné vysoké podezření. Některé akutní břišní syndromy jsou specifické pro imunokompromitované hostitele, jako je neutropenická kolitida, nemoc štěpu proti hostiteli, léky indukovaná pankreatitida, pneumatosis ntestinalis, cytomegalovirus (CMV) a plísňové infekce.

Jaké jsou důkazy?

Bengiamin, RN, Budhram, GR, King, KE, Wightman, JM. „Bolest břicha“. Rosen’s Emergency Medicine,. 2009.

Millham, FH. „Acute Abdominal Pain“ (Akutní bolest břicha). Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease,. 2010.

Das, S. A Manual on Clinical Surgery,. 2001.