Stanovení přesného výchozího bodu hraje i nadále zásadní roli při každém postupu s intramedulárním hřebem. Výzkumné studie poskytly důležité informace o anatomickém umístění ideálního výchozího bodu pro intramedulární hřebování zlomenin tibie . Tato šetření prokázala, že ideální výchozí bod leží na předním okraji tibiálního plata a těsně mediálně od laterálního hřbetu tibie. Tornetta a kol. navíc uvádějí bezpečnou zónu o šířce 22,9 mm ± 8,9 mm, která umožňuje bezpečné zavedení hřebu bez rizika poškození přilehlých kloubních struktur. Tradičně se výchozí bod pro intramedulární hřebování zlomenin tibiálního dříku zřizuje infrapatelárním přístupem, a to buď rozštěpením patelární šlachy (transtendinózní přístup), nebo alternativně disekcí těsně vedle patelární šlachy (paratendinózní přístup). Při této tradiční technice koleno spočívá nad radiolucentním trojúhelníkem ve flexní nebo hyperflexní poloze. Radiolucentní trojúhelník slouží jako pomůcka pro polohování nohy ve flexi při stanovení výchozího bodu. Radiolucentní trojúhelník může také pomáhat při uplatňování trakce během redukčního manévru a zavádění hřebu.
Zavádění hřebů v semiextenční poloze si v poslední době získalo v ortopedické literatuře značnou pozornost . Přibíjení hřebů v semiextendované poloze pomocí mediálního parapatelárního přístupu navrhli Tornetta a Collins jako metodu, jak se vyhnout deformitám apexu anterior . Nejnovější zprávy převzaly tento koncept a navrhují hřebování tibie v semiextendované poloze pomocí suprapatelárního portálu a zavedení hřebu přes patelofemorální kloub . V posledních letech bylo pro tuto techniku vyvinuto chirurgické instrumentárium, aby bylo možné zákrok provést bezpečně a s minimálním poškozením přilehlých nitrokloubních struktur . Zákrok se provádí s kolenem ohnutým přibližně o 15-20 stupňů. Asi jeden až dva prsty nad čéškou se provede podélný řez o délce přibližně 3 cm. Podélně se rozdělí šlacha quadricepsu a další tupou disekcí se vstoupí do patelofemorálního kloubu. Poté se přes patelofemorální kloub zavede systém kanyl s tupým trocharem, aby se stanovil výchozí bod na spojnici přední kůry proximální tibie a kloubní plochy (obr. 4a-b). Výchozí bod se stanoví pod fluoroskopickou kontrolou pomocí 3,2mm vodicího kolíku, který se striktně drží výše popsaných fluoroskopických orientačních bodů. K dispozici je objímka pro vodicí kolík s více dírkami, která může umožnit přesné nastavení výchozího bodu. Zbývající chirurgický postup včetně rozfrézování kanálu a zavedení tibiálního hřebu se provádí prostřednictvím systému kanyl, který umožňuje bezpečnou ochranu okolních měkkých tkání a kloubních struktur.
Obr. 4
a-b Intraoperační snímek (a) demonstrující suprapatelární výchozí bod přes podélné rozštěpení šlachy čtyřhlavého svalu a zavedení kanyly přes patelofemorální kloub. Odpovídající intraoperační fluoroskopické snímky s bočním pohledem na výchozí bod (b)
Suprapatelární hřebování v semiextendované poloze nabízí několik potenciálních výhod. Poloha v semiextenzi nohy potenciálně usnadňuje redukci zlomeniny zejména u zlomenin proximální třetiny tibie s typickou deformitou apexu dopředu. U těchto poranění může hyperflexe kolene nad radiálním trojúhelníkem zveličit existující apex anteriorní deformitu. Naproti tomu poloextenční poloha může eliminovat extenční sílu kvadricepsu a může výrazně usnadnit redukci apex anteriorní angulace. Noha opřená o operační stůl může navíc usnadnit manévrování nohou během chirurgického zákroku a může usnadnit přístup k fluoroskopickému zesilovači obrazu. Suprapatelární hřebování v polopřetažené poloze může také představovat proveditelnou alternativu k tradičnímu infrapatelárnímu přístupu v případě, že poranění měkkých tkání v okolí infrapatelární oblasti činí umístění operačních řezů nežádoucím (obr. 5).
Obr. 5. 5
Intraoperační snímek demonstrující poranění měkkých tkání v infrapatelární oblasti jako indikaci k suprapatelárnímu přibíjení hřebů v semiextenční poloze
Nedávno publikované studie navrhují techniku suprapatelárního přibíjení tibie v semiextenční poloze jako bezpečnou a účinnou operační techniku. Určitě však přetrvává obava z iatrogenního poškození struktur patelofemorálního kloubu. Gelbke a kol. měřili na modelu kadaveru kontaktní tlaky v patelofemorálním kloubu při suprapatelárním hřebování v semiextendované poloze ve srovnání s infrapatelárním hřebováním. Tito autoři zaznamenali vyšší maximální tlaky při technice suprapatelárního hřebování. Autoři však také uvedli, že pozorované vrcholové tlaky byly hluboko pod hranicí, která je uváděna jako škodlivá pro kloubní chrupavku, a dospěli k závěru, že suprapatelární hřebování v semiextendované poloze představuje bezpečnou operační techniku . V prospektivní klinické studii zahrnující 56 pacientů, kteří podstoupili suprapatelární tibiální hřeb v semiextendované poloze, Sanders et al. nezjistili žádné významné následky postihující patelofemorální chrupavku podle vyšetření magnetickou rezonancí a artroskopických následných hodnocení. Zajímavé je, že žádný pacient v této sérii si při 12měsíčním sledování nestěžoval na bolest přední části kolene. V retrospektivní kohortové studii Jones a kol. zaznamenali výsledky 38 pacientů, kteří podstoupili suprapatelární hřeb v semiextendované poloze, oproti 36 pacientům, kteří podstoupili infrapatelární hřeb. Tito autoři nezaznamenali žádné rozdíly v bolesti předního kolena ani funkční rozdíly mezi oběma skupinami pacientů po minimálně 12 měsících sledování. Kromě toho tito badatelé zaznamenali výrazně lepší redukci zlomenin a přesnější výchozí body ve skupině suprapatelárních hřebů. Tyto slibné údaje naznačují, že suprapatelární hřebování tibie v semiextendované poloze představuje bezpečnou operační techniku a tímto přístupem lze dosáhnout odpovídajících klinických a radiografických výsledků. V budoucnu je však třeba provést klinické studie, které by dále zkoumaly výhody a nevýhody suprapatelárního hřebování a vyhodnotily dlouhodobé výsledky spojené s touto technikou.
Redukční techniky
Samotné umístění tibiálního hřebu nevede k adekvátní redukci zlomeniny a během procesu rozvrtání a umístění hřebu musí být zachováno odpovídající zarovnání zlomeniny. Zatímco aplikace podélné trakce obvykle vede ke zlepšení vyrovnání zlomeniny díky ligamentotaxi, pouhá aplikace manuální trakce sama o sobě nemusí vždy dosáhnout anatomického vyrovnání zlomeniny. Byly popsány různé uzavřené, minimálně invazivní a otevřené redukční manévry, které by měly být ve výzbroji chirurga.
Technický trik
Uzavřené redukční manévry mohou usnadnit běžně dostupné redukční nástroje, jako je například F-tool. F-tool je radiální redukční zařízení ve tvaru písmene F, které umožní korekci varózní/valgózní angulace i korekci mediální/laterální translace (obr. 6 a – d ). Vzhledem ke značnému tlaku na tkáně je však třeba se vyhnout dlouhodobé aplikaci tohoto redukčního zařízení. U některých zlomenin lze rovněž použít perkutánně umístěné redukční svorky. Zejména spirální a šikmé zlomeniny se přiklánějí k umístění perkutánních svorek. Tyto svorky lze aplikovat způsobem šetrným k měkkým tkáním prostřednictvím malých bodných řezů (obr. 7 a – c ). Typ svorky a umístění operačních řezů by měly být strategicky zvoleny tak, aby se minimalizovalo jakékoli dlouhodobé ohrožení měkkých tkání v důsledku umístění svorky (obr. 8 a – b ).
a-b U stejného pacienta vedla perkutánně umístěná špičatá redukční svorka (a) k výraznému ohrožení měkkých tkání (b), což si vyžádalo změnu na jinou svorku
Univerzální distraktor lze použít jako další redukční nástroj . Univerzální distraktor může pomoci při zachování délky a zarovnání. Umístění Schanzových čepů je třeba věnovat pečlivou pozornost. Ty se umísťují z mediální strany do proximálního a distálního fragmentu směrem od plánované polohy tibiálního hřebu. Proximální Schanzův kolík lze navíc umístit do polohy, která napodobuje polohu proximálního blokovacího šroubu . To se může stát zvláště užitečným při snaze o redukci zlomeniny u zlomenin proximální tibie s typickou deformitou apexu dopředu. Podobně jako univerzální distraktor lze k získání a udržení délky a zarovnání při intramedulárním hřebování zlomenin tibiálního dříku použít dvoukolíkovou zevní fixaci . Při použití této techniky by se umístění čepu mělo řídit stejnými zásadami jako při použití univerzálního distraktoru.
V některých případech zůstávají zavřené a minimálně invazivní redukční techniky nedostatečné pro dosažení anatomického vyrovnání zlomeniny. V těchto případech je třeba zvážit otevřené redukční techniky s ohleduplným zacházením s okolními měkkými tkáněmi . Otevřené redukční techniky umožňují chirurgickou redukci za přímé vizualizace. Mezi potenciální nevýhody otevřených redukčních technik patří dodatečná chirurgická disekce, která může potenciálně zvýšit riziko infekce v místě operace. Navíc dodatečné přerušení krevního zásobení místa zlomeniny může potenciálně zvýšit riziko následného nespojení zlomeniny. Retrospektivní kohortové studie však neprokázaly zvýšené riziko infekce v místě chirurgického zákroku nebo nespojení zlomeniny při použití otevřených redukčních technik .
Technický trik
Otevřené redukční manévry umožňují nejen umístění vhodných chirurgických redukčních svorek, ale také poskytují možnost aplikovat v místě zlomeniny malou nebo miniaturní destičku, aby se dosáhlo a udrželo snížení zlomeniny během postupu intramedulárního hřebu . Destičky jsou připevněny k proximálním a distálním fragmentům zlomeniny pomocí jednošroubů. Deska se pak udržuje po celou dobu vyvrtávání a zavádění intramedulárního tibiálního hřebu. Po zavedení hřebu lze destičku odstranit nebo alternativně ponechat in situ, aby se zvýšila stabilita fixační konstrukce (obr. 9 a – e ). Pokud se chirurg rozhodne ponechat destičku in situ, měl by vyměnit unikortikální šrouby za bikortikální. Unikortikální plátování neboli „redukční plátování“ bylo navrženo jako bezpečná a účinná technika a mělo by být zváženo u vybraných případů tibiálního dříku, které vyžadují otevřený přístup k dosažení přijatelné redukce zlomeniny .
Obr. 9
a-e Otevřená zlomenina holenní kosti s výraznou kominucí a ztrátou kosti (a). Pro dosažení redukce zlomeniny byla přes traumatickou ránu aplikována unikortikální destička (b). Deska byla zachována po celou dobu rozfrézování a umístění hřebu (c). Po úspěšné stabilizaci hřebu byla destička odstraněna (d-e)
Blokující šrouby (neboli „poller“ šrouby) zpopularizoval Krettek a kol . Účelem blokovacích šroubů je zúžit kanál v metafyzární oblasti a nahradit deficitní kůru. Blokovací šrouby jsou proto užitečným nástrojem u zlomenin s postižením metafýzy. Blokující šrouby se zavádějí před vyvrtáním a zavedením hřebu. Blokovací šrouby se obvykle umísťují do krátkého, kloubního fragmentu a na konkávní stranu deformity. Například typická deformita zlomeniny proximální třetiny tibie je charakterizována valgozitou a apex anteriorní deformitou. K překonání valgózní deformity lze do laterální části proximálního fragmentu zlomeniny (tj. na konkávní stranu deformity) umístit blokovací šroub ve směru od přední k zadní části. Tento blokovací šroub slouží k mediálnímu vedení hřebu a zabraňuje tak valgóznímu úhlu. Podobně lze přední deformitu apexu překonat blokovacím šroubem, který je umístěn v mediálním až laterálním směru v zadní části proximálního fragmentu (tj. na konkávní straně deformity) (obr. 10a-b). Krettek a kol. referovali o 21 zlomeninách tibie léčených pomocí intramedulárního tibiálního hřebu plus blokovacích šroubů. Tito autoři uváděli příznivé klinické a radiologické výsledky a žádné komplikace související se zavedením blokovacích šroubů. Ricci a kol. referovali o 12 pacientech, u kterých byl použit tibiální hřeb v kombinaci s blokovacími šrouby. U všech pacientů kromě jednoho došlo ke spojení zlomenin. Autoři zaznamenali pouze jednoho pacienta s úhlovou deformitou větší než 5 stupňů. U tohoto pacienta byl zjištěn pooperační valgozní úhel 10 stupňů. Tento pacient však nepodstoupil umístění blokovacího šroubu ke kontrole valgózního úhlu.
Obr. 10
a-b Blokovací šroub umístěný anteriorně na laterální straně k zabránění valgózní deformity (a). Blokovací šroub umístěný posteriorně od mediální k laterální straně zabraňující apex anteriorní deformaci (b)
Předvrtání intramedulárního kanálu
Po úspěšném dokončení redukce zlomeniny je intramedulární dutina připravena pro umístění tibiálního hřebu. Do tibiálního kanálu a přes místo zlomeniny se obvykle zavádí vodicí drát s kuličkovým hrotem. Výstružníky i tibiální hřeb jsou vedeny přes kuličkový vodicí drát. Proto je velmi důležité potvrdit na fluoroskopických snímcích, že je vodicí drát s kuličkovým hrotem správně umístěn. Zejména je nezbytné potvrdit, že na úrovni hlezenního kloubu je kuličkový vodicí drát dobře vycentrován jak v předozadním, tak i v bočním pohledu (obr. 11a-b). Po vhodném umístění vodicího drátu s kuličkovým hrotem se zahájí proces rozfrézování, aby se připravila intramedulární dutina pro umístění hřebu.
Zdá se, že v mnoha akademických traumatologických centrech se upřednostňuje vystružený tibiální hřeb před nevystruženým tibiálním hřebem . Otázka vývrtného versus nevrtaného tibiálního hřebu je však diskutována kontroverzně. Předpokládá se, že vrtané hřeby umožňují umístění hřebů větších rozměrů, což umožňuje větší biomechanickou stabilitu a potenciálně lepší hojení zlomenin . Naproti tomu se uvádí, že intramedulární vyvrtávání vede k významnému narušení endostálního prokrvení, což může potenciálně omezit biologickou odpověď hojení v místě zlomeniny . Navíc přetrvává obava, že proces vystružování může zvýšit riziko embolizace tuku a plicního selhání .
Několik prospektivních randomizovaných klinických studií porovnávalo vystružený a nevystružený tibiální hřeb . V roce 2008 byla zveřejněna studie SPRINT (Study to Prospectively Evaluate Reamed Intramedullary Nails in Patients with Tibial Fractures) . Tato studie s celkem 1319 zařazenými subjekty představuje jednu z největších prospektivních randomizovaných klinických studií v ortopedické literatuře vůbec. Tito autoři uvádějí, že mezi všemi zlomeninami se riziko primární příhody (reoperace a/nebo autodynamizace) významně nelišilo mezi tibiálními hřeby s vývrtem a bez vývrtu. Analýza podskupin neprokázala žádné rozdíly mezi oběma léčebnými skupinami u otevřených zlomenin tibie. U zavřených zlomenin tibie bylo riziko primární příhody významně vyšší u nevrtaného tibiálního hřebu. Tento rozdíl byl však z velké části způsoben nejméně důležitými výsledky, dynamizací a autodynamizací. Autoři navíc uvádějí, že ošetřující chirurgové měli relativně více zkušeností s vrtanými tibiálními hřeby. Co se týče nežádoucích příhod, autoři zaznamenali významně vyšší míru úmrtí u reamed tibial nailing. Zkoušející poznamenali, že zaslepení posuzovatelé klasifikovali všechna úmrtí jako nesouvisející se zákrokem intramedulárního hřebu . Následně byly publikovány metaanalýzy a také přehled Cochrane se záměrem získat souhrnné výsledky z výše uvedených randomizovaných klinických studií . Ve výsledcích těchto metaanalýz převážně dominovaly výsledky ze studie SPRINT vzhledem k její velké velikosti vzorku. Výsledky výše uvedených metaanalýz byly tedy celkově v souladu s výsledky studie SPRINT a většinou potvrdily její závěry.
Navrhujeme, aby většina chirurgů v Severní Americe upřednostňovala intramedulární tibiální hřeby s vývrtem před hřeby bez vývrtu. Jako přijatelné standardní techniky však lze navrhnout jak intramedulární hřeby s vývrtem, tak intramedulární hřeby bez vývrtu a dobrých výsledků lze dosáhnout oběma těmito metodami.
Umístění zajišťovacích šroubů
Účelem zajišťovacích šroubů u zlomenin hlezenního kloubu je zabránit zkrácení a malrotaci. Zavedení blokovacích šroubů rozšířilo indikace pro intramedulární hřebování tibie na více proximálních a distálních zlomenin třetího dříku tibie s postižením metafýzy. U zlomenin zahrnujících metafyzární oblast nabývají interlockingové šrouby většího významu pro udržení axiálního vyrovnání vzhledem k absenci silného rozhraní mezi hřebem a kůrou. K dnešnímu dni neexistují žádná zavedená klinická doporučení, která by poskytovala pevná doporučení, kolik proximálních a distálních zajišťovacích šroubů je zapotřebí u různých typů zlomenin. Většina literatury v této oblasti se omezuje na biomechanická zkoumání a publikované údaje o klinických výsledcích jsou omezené.
Na modelu lidského kadaveru simulujícím zlomeniny proximální tibie ošetřené intramedulárním hřebem Laflamme a kol. uvedli, že stabilitu konstrukce dvou příčných proximálních zajišťovacích šroubů lze výrazně zvýšit přidáním dvou šikmých proximálních zajišťovacích šroubů. Na jiném modelu lidského kadaveru simulujícím intramedulární hřebování extraartikulárních zlomenin proximální tibie Hansen et al. porovnávali biomechanickou stabilitu dvou versus tří proximálních interlockingových šroubů. Tito autoři zaznamenali významně vyšší stabilitu u tří proximálních interlockingových šroubů. Chan et al. na modelu zlomeniny distální tibie porovnávali dva versus tři distální interlockingové šrouby. Tito badatelé naznačili, že obě fixační konstrukce poskytují dostatečnou stabilitu umožňující pooperační zatížení. Fixační konstrukce se třemi šrouby však poskytovala výrazně větší stabilitu než fixační konstrukce se dvěma šrouby . Nedávné studie navíc naznačily, že úhlově stabilní zajišťovací šrouby mohou poskytovat větší stabilitu než běžné zajišťovací šrouby, což může potenciálně umožnit dosažení stejné stability konstrukce s nižším počtem zajišťovacích šroubů .
Klinické údaje poskytující vyšší úroveň důkazů, pokud jde o potřebný počet a kofiguraci zajišťovacích šroubů u tibiálních hřebů, zůstávají omezené. V retrospektivní klinické studii hodnotící výsledky u zlomenin distální tibie podstupujících intramedulární hřebování Egol et al. pozorovali, že umístění dvou příčných distálních zajišťovacích šroubů (s dalšími zajišťovacími šrouby nebo bez nich) bylo spojeno s menší pooperační ztrátou redukce ve srovnání s jinými konstrukcemi distálních zajišťovacích šroubů. V této studii však bylo zvoleno více různých konstrukcí šroubů a operační fixace související zlomeniny fibuly byla na uvážení ošetřujícího chirurga . V prospektivní randomizované klinické studii u pacientů se zlomeninami tibiálního dříku podstupujících intramedulární hřebování srovnávali Kneifel et al. jeden versus dva distální interlockingové šrouby. Tito autoři zaznamenali významně vyšší míru selhání šroubů s jedním distálním interlockingovým šroubem. Při dostupných číslech nebyly mezi oběma skupinami zjištěny žádné rozdíly, pokud jde o nespojení .
Zavádění proximálních interlockingových šroubů se obvykle provádí pomocí zaměřovacího přípravku, který je připevněn k hřebu. Distální zajišťovací šrouby se nejčastěji zavádějí volnou technikou pod fluoroskopickou kontrolou. V poslední době se navrhuje zavádění distálních tibiálních mezilehlých šroubů pomocí elektromagnetických počítačem asistovaných naváděcích systémů (obr. 12a-d) . Tato technika umožňuje zavádění distálních blokovacích šroubů bez radiace a ukázala se jako proveditelná a přesná metoda. Praktické využití a nákladová efektivita této techniky se však teprve ukáže a bude vyžadovat další zkoumání.
Obr. 12
a-d Umístění distálních zajišťovacích šroubů pomocí fluoroskopického zobrazení (a-b) versus elektromagnetický naváděcí systém (c-d)
Umístění proximálních a distálních zajišťovacích šroubů představuje bezpečný chirurgický krok. Je však nutné náležité povědomí o okolních anatomických strukturách a zavedení zajišťovacích šroubů musí být provedeno přesně a šetrně k měkkým tkáním.
Pád
Anatomické studie prokázaly, že zejména při zavádění proximálních mediálně-laterálních zajišťovacích šroubů zůstává riziko obrny společného peroneálního nervu . Aby se toto riziko minimalizovalo, měli by chirurgové zvážit vrtání šroubu pod fluoroskopickou kontrolou s fluoroskopickým zesilovačem obrazu pod úhlem kolmým k rovině vrtáku na rozdíl od standardních předozadních a bočních pohledů. Chirurgové by si měli být vědomi relativně tenké kortikální kosti uvnitř proximální tibie a měli by si být vědomi skutečnosti, že proniknutí vrtáku do vzdálenější tibiální kůry může být obtížné ocenit hmatovou zpětnou vazbou. Navíc těsná blízkost hlavice fibuly může zastřít hmatový vjem a zanechat v chirurgovi dojem, že je „v kosti“, i když ve skutečnosti je hlavice fibuly proražena. Délka šroubu by měla být určena nejen podle měřítka vrtáku, ale také podle vhodného měření hloubkoměrem. Jakékoli vrtání nebo měření délky šroubu přesahující 60 mm by mělo vyvolat podezření na posterolaterální prominenci, která může ohrozit společný peroneální nerv.
Pád
Co se týče umístění distálních předně-posteriorních blokovacích šroubů, Bono a kol. zdůraznili těsnou blízkost předního nervově-cévního svazku, přední tibiální šlachy a natahovače dlouhého bérce. Tito autoři doporučili umístění chirurgického řezu a pečlivou disekci měkkých tkání s cílem chránit okolní neurovaskulární struktury při zavádění blokovacích šroubů .
Navrhujeme proto umístění interlockingových šroubů jako důležitou součást procedury intramedulárního hřebu. I když je perkutánní umístění šroubů obvykle bezpečné, chirurgové si musí být vědomi rizikových struktur okolních měkkých tkání. U většiny zlomenin tibiálního dříku poskytují dostatečnou stabilitu dva proximální a dva distální zajišťovací šrouby. U zlomenin proximální a distální třetiny tibie může být pro zvýšení stability konstrukce výhodné umístění dalších zajišťovacích šroubů v různých rovinách (obr. 13a-d).
Obr. 13
a-d Segmentální zlomenina tibie (a-b) ošetřená intramedulárním hřebem se dvěma distálními a třemi proximálními zajišťovacími šrouby. Následné rentgenové snímky (c-d) prokazují bezproblémové hojení
Fixace přidružených zlomenin fibuly
Současné konstrukce hřebů s možností distálních interlockingových šroubů rozšířily indikaci intramedulárního hřebování tibie o proximální a distální zlomeniny zahrnující metafyzární oblast. S ohledem na zlomeniny distální metafýzy zůstává otázkou, zda by měla být přidružená zlomenina distální fibuly ošetřena s chirurgickou fixací nebo bez ní. V současné době neexistuje v literatuře ohledně této otázky shoda.
V roce 2006 Egol et al. referovali o 72 zlomeninách distální tibie, u kterých byla provedena intramedulární fixace tibiálním hřebem a které byly spojeny se zlomeninou fibuly. Ve 25 případech byla provedena chirurgická fixace fibuly. Ve 47 případech byla přidružená zlomenina fibuly ošetřena bez chirurgické fixace. Rozhodnutí o stabilizaci fibuly bylo na uvážení ošetřujícího chirurga. V této studii byly použity různé konstrukce distálních zajišťovacích šroubů (2 šrouby od mediální k laterální straně versus 2 šrouby umístěné kolmo na sebe versus celkem 3 distální zajišťovací šrouby versus pouze jeden distální zajišťovací šroub). Autoři uvádějí, že ztráta redukce byla významně nižší u pacientů, kteří dostávali stabilizaci fibuly v kombinaci s intramedulární fixací tibiálním hřebem. U pacientů, kteří podstoupili fixaci intramedulárním hřebem bez stabilizace fibuly, byla pooperační ztráta redukce zaznamenána celkem u 13 % oproti 4 %, pokud byl tibiální hřeb proveden bez stabilizace fibuly. Autoři dále uvádějí, že dva mediální až laterální distální zajišťovací šrouby zřejmě zabránily pooperační ztrátě redukce, ale toto zjištění nebylo statisticky významné. Je třeba zdůraznit, že ve skupině se stabilizací fibuly autoři zaznamenali významně vyšší procento pacientů s potenciálně příznivější konstrukcí distálního interlockingového šroubu (2 mediální až laterální šrouby s anteroposteriorním šroubem nebo bez něj) než ve skupině bez stabilizace fibuly (86 % oproti 45 % zlomenin). Kromě toho bylo zaznamenáno, že distálnější zlomeniny byly častěji stabilizovány fibulou. Zdá se tedy, že výsledky tohoto šetření nebyly kontrolovány z hlediska lokalizace zlomeniny, konfigurace distálních zajišťovacích šroubů a počtu distálních zajišťovacích šroubů .
V prospektivní randomizované klinické studii Prasad et al. porovnávali intramedulární fixaci tibiálním hřebem s fixací fibuly oproti intramedulární fixaci tibiálním hřebem bez fixace fibuly u 60 zlomenin distální třetiny tibie a fibuly. Autoři zaznamenali zlepšení rotačního a varus/valgus vyrovnání u pacientů, kteří podstoupili fixaci fibuly v kombinaci s tibiálním hřebem. Autoři však také zaznamenali 10% míru komplikací rány ve skupině s fixací fibuly .
Dospěli jsme k závěru, že u zlomenin distální třetiny tibie podstupujících fixaci intramedulárním hřebem může přídatná fixace fibuly umožnit dosažení a udržení redukce zlomeniny tibie. Přetrvává však obava z komplikací rány způsobených dodatečným řezem v oblasti traumatizované tkáně. Doporučujeme proto používat adjuvantní fixaci fibuly opatrně. Současné konstrukce tibiálních hřebů obvykle poskytují různé možnosti umístění stabilních distálních konstrukcí s blokovacími šrouby, které minimalizují riziko pooperační ztráty redukce. Dodatečná destičková fixace fibuly by měla být vyhrazena pro přidružená nestabilní poranění hlezenního kloubu nebo v případě, kdy se domníváme, že anatomického vyrovnání tibie nelze dosáhnout bez přímé redukce přidružené zlomeniny fibuly.
