Angulární cheilitida je považována za multifaktoriální onemocnění infekčního původu s mnoha lokálními a systémovými predisponujícími faktory. Vředy u angulární cheilitidy jsou často infikovány plísněmi (kvasinkami), bakteriemi nebo jejich kombinací; může se jednat o sekundární, oportunní infekci těmito patogeny. Některé studie spojují počáteční výskyt angulární cheilitidy s nedostatkem výživy, zejména vitaminů skupiny B(B2-riboflavin) a železa (což způsobuje anémii z nedostatku železa), což zase může svědčit o podvýživě nebo malabsorpci. Angulární cheilitida může být projevem kontaktní dermatitidy, která je považována za dvě skupiny; iritační a alergickou.
InfekceUpravit
Podílející se organismy jsou:
- Samotný druh Candida (obvykle Candida albicans), což představuje asi 20 % případů,
- Bakteriální druhy, buď:
- Samotný Staphylococcus aureus, což představuje asi 20 % případů,
- Samotné β-hemolytické streptokoky. Tyto typy bakterií byly zjištěny u 8-15 % případů angulární cheilitidy, ale méně často jsou přítomny izolovaně,
- nebo kombinace výše uvedených organismů, (polymikrobiální infekce), přičemž přibližně 60 % případů zahrnuje jak C. albicans, tak S. aureus.
Kandida může být zjištěna u 93 % lézí angulární cheilitidy. Tento organismus se nachází v ústech asi 40 % zdravých jedinců a někteří jej považují za normální komenzální složku ústní mikrobioty. Candida však vykazuje dimorfismus, a to kvasinkovou formu, která je považována za relativně neškodnou, a patogenní hyfální formu, která je spojena s invazí do tkání hostitele. Někteří doporučují přípravek s hydroxidem draselným, který pomáhá rozlišit mezi neškodnou a patogenní formou, a tím poukázat na to, které případy angulární cheilitidy jsou skutečně způsobeny Candidou. Ústa mohou fungovat jako rezervoár kandidy, která znovu infikuje vřídky v ústních koutcích a brání jejich hojení.
V ústním koutku se může objevit léze způsobená recidivou latentní infekce herpes simplex. Jedná se o herpes labialis (opar) a někdy se označuje jako „úhlový herpes simplex“. Opar v koutku úst se chová podobně jako jinde na rtech a má vzorec tvorby puchýřků (puchýřků), po jejichž prasknutí zůstává krustovitý vřídek, který ustoupí přibližně za 7-10 dní a pravidelně se vrací na stejném místě, zejména v období stresu. Spíše než s využitím antimykotických krémů se angulární herpes simplex léčí stejně jako opar, a to lokálními antivirovými léky, jako je aciklovir.
Podráždění kontaktní dermatitidyUpravit
22 % případů angulární cheilitidy je způsobeno dráždivými látkami. Sliny obsahují trávicí enzymy, které mohou mít při kontaktu s tkáněmi určitý stupeň trávicího účinku. Koutek úst je obvykle vystaven působení slin více než kterákoli jiná část rtů. Snížená dolní výška obličeje (vertikální rozměr nebo podpora obličeje) je obvykle způsobena edentulismem (ztrátou zubů) nebo nošením opotřebovaných, starých zubních náhrad nebo těch, které nejsou optimálně navrženy. To má za následek nadměrné uzavření dolní čelisti (kolaps čelistí), což zeslabuje úhlové kožní záhyby v koutcích úst a v podstatě vytváří intertriginózní kožní záhyb. V těchto místech se zvyšuje tendence ke shromažďování slin, které neustále zvlhčují danou oblast, což může způsobit maceraci tkání a napomáhá vzniku kvasinkové infekce. Angulární cheilitida jako taková se častěji vyskytuje u bezzubých lidí (lidí bez zubů). Naopak u osob, které si ponechaly přirozené zuby, je neobvyklá. Angulární cheilitida se také běžně vyskytuje u nositelů zubních náhrad. Angulární cheilitida se vyskytuje přibližně u 30 % osob se stomatitidou související se zubní náhradou. Předpokládá se, že snížený vertikální rozměr dolní části obličeje může být přispívajícím faktorem až u 11 % starších osob s angulární cheilitidou a až u 18 % nositelů zubních náhrad, kteří mají angulární cheilitidu. Zmenšený vertikální rozměr může být také způsoben migrací zubů, nošením ortodontických pomůcek a poškozením elastické tkáně v důsledku vystavení ultrafialovému záření a kouření.
Mezi návyky nebo stavy, které udržují koutky úst vlhké, může patřit chronické olizování rtů, cucání palce (nebo jiných předmětů, jako jsou pera, dýmky, lízátka), čištění zubů (např. zubní nití), žvýkání žvýkačky, hypersalivace, slinění a dýchání ústy. Někteří považují obvyklé olizování nebo dloubání rtů za formu nervového tiku a nepovažují to za skutečnou angulární cheilitidu, místo toho ji nazývají perlèche (odvozeno od francouzského slova pourlècher, což znamená „olizovat si rty“) nebo se pro tento zvyk používá „faktická cheilitida“. Termín „cheilokandidóza“ označuje exfoliativní (odlupující se) léze rtů a kůže kolem rtů a je způsoben povrchovou kandidovou infekcí v důsledku chronického olizování rtů. Méně závažné případy se objevují během chladného a suchého počasí a jedná se o formu popraskaných rtů. Jedinci si mohou olizovat rty ve snaze poskytnout si dočasnou úlevu, což slouží pouze ke zhoršení stavu.
Sluneční krém v některých typech balzámů na rty se časem rozkládá na dráždivou látku. Používání prošlého balzámu na rty může iniciovat mírnou angulární cheilitidu, a když člověk nanese další balzám na rty, aby zmírnil praskání, jen ho zhorší. Vzhledem k opožděnému nástupu kontaktní dermatitidy a období rekonvalescence trvajícímu několik dní až týdnů si lidé obvykle nedokážou spojit původce s příznaky.
Nedostatky ve výživěUpravit
S AC byly spojeny různé stavy nedostatku vitaminů nebo minerálů ve výživě. Předpokládá se, že asi u 25 % osob s AC se jedná o nedostatek železa nebo vitamínů skupiny B. V některých případech se jedná o nedostatek železa. Nedostatky ve výživě mohou být častější příčinou AC v zemích třetího světa. Chronický nedostatek železa může také způsobit koilonychii (lžícovitou deformaci nehtů) a glositidu (zánět jazyka). Není zcela jasné, jak nedostatek železa způsobuje AC, ale je známo, že způsobuje určitý stupeň imunokompromitace (snížení účinnosti imunitního systému), což může následně umožnit oportunní infekci kandidami. Nedostatek vitaminu B2 (ariboflavinóza) může rovněž způsobit AC a další stavy, jako je zarudnutí sliznic, purpurově zbarvená glositida (růžový zánět jazyka). Nedostatek vitaminu B5 může rovněž způsobit AC spolu s glositidou a kožními změnami podobnými seboroické dermatitidě v okolí očí, nosu a úst. Nedostatek vitaminu B12 je někdy zodpovědný za AC a běžně se vyskytuje společně s nedostatkem folátu (nedostatek kyseliny listové), který rovněž způsobuje glositidu a megaloblastickou anémii. Další možnou příčinou je nedostatek vitaminu B3 (pelagra), při kterém se mohou objevit další přidružené stavy, jako je dermatitida, průjem, demence a glositida. Uvádí se, že nedostatek biotinu (vitaminu B7) rovněž způsobuje AC spolu s vypadáváním vlasů (alopecií) a suchostí očí. Je známo, že nedostatek zinku způsobuje AC. Dalšími příznaky mohou být průjem, alopecie a dermatitida. Acrodermatitis enteropathica je autozomálně recesivní genetická porucha způsobující poruchu vstřebávání zinku a je spojena s AC.
Všeobecně mohou být tyto poruchy výživy způsobeny podvýživou, jaká se může vyskytovat při alkoholismu nebo při špatně uvážené stravě, nebo malabsorpcí sekundárně způsobenou gastrointestinálními poruchami (např. nedostatek zinku v potravě). Celiakie nebo chronická pankreatitida) nebo gastrointestinálními operacemi (např. perniciózní anémie způsobená resekcí ilea při Crohnově chorobě).
Systémové poruchyUpravit
Některé systémové poruchy se podílejí na angulární cheilitidě na základě jejich spojení s malabsorpcí a vznikem výše popsaných nutričních nedostatků. Mezi takové příklady patří lidé s mentální anorexií. Jiné poruchy mohou způsobit zvětšení rtů (např. orofaciální granulomatóza), což mění místní anatomii a rozšiřuje kožní záhyby v koutcích úst. Může jich být ještě více, protože ovlivňují imunitní systém a umožňují normálně neškodným organismům, jako je Candida, stát se patogenními a způsobit infekci. Předpokládá se, že xerostomie (sucho v ústech) tvoří asi 5 % případů AC. Samotná xerostomie má mnoho možných příčin, ale běžně mohou být příčinou vedlejší účinky léků nebo stavy, jako je Sjögrenův syndrom. Naopak stavy, které způsobují slinění nebo sialorrhoeu (nadměrné slinění), mohou způsobit angulární cheilitidu tím, že v ústních koutcích vytvářejí trvale vlhké prostředí. Zdá se, že přibližně 25 % osob s Downovým syndromem má AC. Důvodem je relativní makroglosie, tedy zdánlivě velký jazyk v malých ústech, který může neustále vyčnívat z úst a způsobovat maceraci ústních koutků slinami. Zánětlivá střevní onemocnění (jako je Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida) mohou být spojena s angulární cheilitidou. U Crohnovy choroby je to pravděpodobně důsledek malabsorpce a imunosupresivní léčby, která dává vzniknout vřídkům v koutcích úst. Glukagonomy jsou vzácné endokrinní nádory slinivky břišní, které vylučují glukagon a způsobují syndrom dermatitidy, glukózové intolerance, hubnutí a anémie. AC je společným rysem syndromu glukagonomu. Zřídka může být angulární cheilitida jedním z projevů chronické mukokutánní kandidózy a někdy mohou angulární cheilitidu doprovázet případy orofaryngeální nebo ezofageální kandidózy. Angulární cheilitida může být přítomna při infekci virem lidského imunodeficitu, neutropenii nebo diabetu. Angulární cheilitida je častější u lidí s ekzémem, protože jejich kůže je citlivější na dráždivé látky. Mezi další možné přidružené stavy patří plazmocelulární gingivitida, Melkerssonův-Rosenthalův syndrom nebo sideropenická dysfagie (nazývaná také Plummerův-Vinsonův syndrom nebo Patersonův-Brownův-Kellyho syndrom).
LékyEdit
Několik léků může způsobit AC jako nežádoucí účinek, a to různými mechanismy, například vytvořením léky indukované xerostomie. Mezi různé příklady patří izotretinoin, indinavir a sorafenib. Isotretinoin (Accutane), analog vitaminu A, je lék, který vysušuje pokožku. Méně často je angulární cheilitida spojena s primární hypervitaminózou A, která může vzniknout při pravidelné konzumaci velkého množství jater (včetně oleje z tresčích jater a jiných rybích olejů) nebo v důsledku nadměrného příjmu vitaminu A ve formě vitaminových doplňků. U rekreačních uživatelů drog se může vyvinout AC. Příkladem může být kokain, metamfetamin, heroin a halucinogeny.
Alergická kontaktní dermatitidaUpravit
Alergické reakce mohou být příčinou přibližně 25-34 % případů generalizované cheilitidy (tj. zánětu neomezeného na ústní koutky). Není známo, jak často jsou alergické reakce zodpovědné za případy angulární cheilitidy, ale jakákoli látka schopná vyvolat generalizovanou alergickou cheilitidu se může projevit postižením samotných ústních koutků.
Příkladem potenciálních alergenů jsou látky, které mohou být přítomny v některých typech rtěnek, zubních pastách, přípravcích na akné, kosmetice, žvýkačkách, ústních vodách, potravinách, zubních pomůckách a materiálech ze zubních náhrad nebo amalgámových výplní obsahujících rtuť. Rozlišit dráždivou kontaktní dermatitidu od alergické kontaktní dermatitidy bez náplasťového testu obvykle nelze.
Ztráta výšky dolní části obličejeUpravit
Silné opotřebení zubů nebo špatně padnoucí zubní náhrada mohou způsobit zvrásnění koutků rtů, které vytváří příznivé prostředí pro vznik tohoto stavu. To lze napravit pomocí onlayí nebo korunek na opotřebovaných zubech, které obnoví výšku, nebo pomocí nových zubních náhrad s „vyššími“ zuby. Ztráta vertikálního rozměru byla spojena s angulární cheilitidou u starších osob se zvýšenou ochablostí obličeje
.