Pro rok 2020 vydává Americká diabetologická asociace (ADA) dvě doporučení, která mění paradigma a rozšiřují používání novějších léků snižujících hladinu glukózy u pacientů s diabetem 2. typu.
Ve standardech lékařské péče o diabetiky – 2020, které asociace zveřejnila 20. prosince online v časopise Diabetes Care, je rovněž nová a pozoruhodná podkapitola o léčbě diabetu 1. typu u starších dospělých a nová doporučení pro cílovou hodnotu A1c u dětí a dospívajících.
Pro rok 2020 ADA nyní doporučuje lékařům, aby zvážili předepisování inhibitorů sodíkového glukózového ko-transportéru 2 (SGLT2) nebo agonistů receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1) pacientům s vysokým rizikem aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění, srdečního selhání nebo chronického onemocnění ledvin (CKD), a to kromě pacientů s již prokázaným onemocněním, jak bylo doporučeno dříve.
A ADA nyní doporučuje, aby zvažování použití těchto léků bylo nezávislé na výchozí hodnotě A1c nebo individualizovaném cílovém A1c pacienta. Dříve byla další farmakologická léčiva doporučována pouze tehdy, pokud byl A1c nad cílovou hodnotou navzdory užívání metforminu první linie a intervencím v oblasti životního stylu.
Nové pokyny (v části 9) byly založeny na analýzách ze studií kardiovaskulárních výsledků, které kromě pacientů s prokázaným onemocněním a pacientů s pouze mírně zvýšeným A1c zahrnovaly i pacienty s vysokým rizikem, jako například studie REWIND s GLP-1 agonistou dulaglutidem (Trulicity, Lilly), uvedl v rozhovoru pro Medscape Medical News předseda Výboru pro odbornou praxi ADA Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE.
„Na základě prozkoumání všech důkazů jsme se rozhodli říci, že pokud jsou lidé v riziku, měli bychom u nich zvážit i použití těchto látek , a to nejen na základě účinku snižujícího hladinu glukózy… Je to poměrně nový koncept,“ řekl Neumiller, který je místopředsedou a Allen I. White distinguished associate professor of pharmacotherapy na Washington State University ve Spokane.
„Myslím, že to bude změna paradigmatu… Myslím, že bude obrovská potřeba vzdělávání o tomto konkrétním doporučení a o tom, jak ho implementovat do praxe,“ dodal.
Doporučení bylo rovněž začleněno do revize společného konsenzu ADA/Evropské asociace pro studium diabetu pro rok 2020 o léčbě hyperglykémie u diabetu 2. typu, která byla zveřejněna 19. prosince v časopisech Diabetes Care a Diabetologia.
A již druhým rokem je oddíl o kardiovaskulárních onemocněních a řízení rizik (oddíl 10) schválen American College of Cardiology.
Novinka pro diabetiky 1. typu:
„V sekci o starších dospělých (sekce 12) byla do Standardů péče 2020 přidána nová podsekce o diabetu 1. typu vzhledem k tomu, že lidé s diabetem 1. typu žijí déle a mají odlišné zdravotní potřeby než lidé s diabetem 2. typu.takže bylo důležité zdůraznit některá upozornění související s diabetem 1. typu, kdy je třeba, aby byli na inzulínu, zdůraznit zapojení pečovatelů a rodiny a mít šampiony pro pacienta při přechodu do dlouhodobé péče a jiných zařízení, kde mohou být poskytovatelé méně obeznámeni s léčbou diabetu 1. typu,“ řekl Neumiller.
„Myslím, že to je letos velmi důležitá aktualizace,“ zdůraznil.“
Pro děti a dospívající byl změněn celkový obecný cíl A1c 7,5 % na 7,0 %. Stejně jako v minulosti by však tento cíl měl být individualizován směrem nahoru nebo dolů na základě potřeb a situace pacienta a rodiny.
„To je nyní lépe sladěno s tím, co říkáme u dospělých, s individualizací. Poskytovatelům to dává trochu větší granularitu při výběru cílů… Nyní říkáme, že obecný cíl je méně než 7 % pro mnoho dětí, ale v určitých situacích je více či méně přísný,“ řekl.“
Informace o technologiích a další aktualizace pro rok 2019 začleněny
Několik nových dodatků se týká také používání diabetologických technologií (oddíl 7), přičemž došlo k reorganizaci do tří pododdílů o samokontrole glykémie, kontinuálním monitorování glykémie (CGM) a podávání inzulínu. Na základě konsenzuální zprávy z roku 2019 o době v rozmezí a ambulantních profilech glykémie byla přidána nová doporučení týkající se využití těchto údajů při řízení glykémie.
„Myslím, že to bude pro poskytovatele velmi užitečné, zejména nyní, kdy vidíme mnohem častější používání CGM v širší populaci diabetiků 2. typu,“ řekl Neumiller.
Dokument pro rok 2020 zahrnuje také předchozí aktualizace „životních standardů“ v reálném čase provedené v březnu a srpnu 2019, jakož i nové události, ke kterým došlo od srpna, včetně schválení prvního perorálního agonisty GLP-1, semaglutidu (Rybelsus, Novo Nordisk).
„Obrovský problém“ nákladových úvah řešený v celém dokumentu
V celém dokumentu jsou roztroušeny zmínky o finančních úvahách, které představují překážku pro možnosti pacientů získat přístup k doporučené léčbě.
Mezi ně patří dodatečné informace o nákladech na léky, zejména inzulín, v části o zlepšení péče a podpoře zdraví v populaci (oddíl 1) a používání neanalogových inzulínů (obrázek 9.2) v části o intenzifikaci terapie.
„Snažili jsme se zahrnout dodatečné pokyny a informace o osvědčených postupech u těchto cenově dostupnějších produktů pro ty, kteří si bohužel nemohou dovolit novější produkty. Je to velký problém,“ komentoval Neumiller.
A k vysoké ceně novějších přípravků pro léčbu diabetu 2. typu, které jsou nyní více doporučovány, řekl: „Doporučení vydáváme na základě důkazů. Jistě, součástí diskuse je vždy i platba. Ale spousta těchto rozhodnutí se dělá na základě pokynů… Myslím, že je to jedna z těch velkých změn, které vyvolají diskusi na straně plátců i na straně praktického klinického použití, a my jen uvidíme, jak se to bude implementovat.“
Obecně Neumiller o standardech 2020 řekl: „Doufám, že kliničtí lékaři budou považovat nové obrázky a tabulky a pokyny k používání CGM a technologií za užitečné.“
„A rozhodně doufám, že primární péče, stejně jako endokrinologická veřejnost, zváží nové údaje a doporučení pro léčbu snižující hladinu glukózy u pacientů s rizikem kardiovaskulárních onemocnění a onemocnění ledvin a skutečně zahájí diskusi o tom, jak zavést používání této léčby u lidí, kteří mohou být na cílové hodnotě A1c. Myslím, že to vyvolá diskusi, a jsem opravdu zvědavý, jak se to vyvine.“
Diabetes Care. Publikováno online 20. prosince 2019. Celý text
Pro více novinek z oblasti diabetu a endokrinologie nás sledujte na Twitteru a Facebooku.