ACL Surgery – No Longer Kneededed?

Jaké důkazy jsou k dispozici pro naše rozhodnutí, zda by pacienti měli podstoupit chirurgickou nebo nechirurgickou léčbu po přetržení ACL?

Nejlepším způsobem, jak mohou lékaři-čtenáři odpovědět na konkrétní otázku, jako je tato, jsou systematické přehledy a metaanalýzy, kde se hodnotí nejvyšší standard empirických důkazů o účincích intervencí (Travers et al 2019). Nedávné přehledy literatury zjistily podobné výsledky v nechirurgických i chirurgických skupinách, pokud jde o bolest, symptomy, funkci, úroveň návratu ke sportu, kvalitu života, míru následných trhlin menisku a operací a radiografickou prevalenci osteoartrózy (OA) kolene (Smith et al 2014, Delincé a Ghafil 2012, Monk et al 2016).

Víme, že randomizované kontrolní studie (RCT) jsou optimálním designem studie u prezentací bolestí a zranění pohybového aparátu při zkoumání účinnosti pohybové terapie vůči chirurgickým zákrokům, které nejsou nezbytné pro život. V ideálním případě by při testování intervencí mělo být využito také rameno s placebovými operacemi, přičemž se nyní ukazuje, že běžné elektivní operace kolene, ramene a lokte nejsou lepší než placebo (Sihvonen et al. 2013, Beard et al. 2018, Kroslak a Murrell 2018). U poranění ACL se tato operace zatím neprovádí, proto jsou lékaři vyzýváni ke skepsi, kritickému myšlení a pečlivému zkoumání nezbytnosti jakékoli volitelné operace, která ještě nebyla testována v placebem kontrolované studii (Zadro et al. 2019).

Je téměř nepochopitelné, že nedávný přehled provedený Kayem et al 2017 odhalil, že pouze 1 ze 412 randomizovaných kontrolovaných studií ACL skutečně srovnávala rekonstrukci ACL (ACLR) se strukturovanou rehabilitací při akutním poranění ACL, přičemž v podstatě všechny ostatní studie srovnávaly různé operace ACL a typy štěpů navzájem (Culvenor a Barton 2018). Tato jediná RCT, slavná studie KANON (Knee Anterior Cruciate Ligament, Nonsurgical versus Surgical Treatment) autorů Frobella a kolegů (2013), doporučila, že jejich „výsledky by měly povzbudit lékaře a mladé aktivní dospělé pacienty, aby zvážili rehabilitaci jako primární možnost léčby po akutním přetržení ACL“. Vzhledem ke kulturním trendům v západní společnosti k tomuto okamžiku historie – to je opravdu osvobozující, nadějné a revoluční myšlení!“

Proč si myslíte, že se tolik fyzioterapeutů a sportovců domnívá, že po ruptuře ACL je nutná operace?“

To je skvělá otázka, která má mnoho aspektů a která by mohla být téměř samostatným doktorandským výzkumným šetřením! Podle mého názoru jsou třemi rozhodujícími faktory této ideologie přesvědčení o samotném vazu, naše současné modely zdravotní péče a mainstreamová média.

Naše chápání přetržení ACL se posunulo od „úkolem ACL z anatomického hlediska je dělat X, Y a Z, tak se to pokusme zopakovat chirurgicky“ k „co ukazují nejlépe navržené studie, které srovnávají dvě skupiny pokusů o rekonstrukci vazu a rehabilitace oproti provádění samotné fyzioterapie a cvičení?“. V naší snaze o „rekonstrukci“ vazu se tak rozrostl celý světový průmysl v hodnotě několika miliard dolarů ročně a studie s nejlepší metodologickou přesností zpochybňují to, čemu jsme byli zvyklí věřit.

Dříve jsme teoreticky tvrdili, že ACLR zabraňuje OA a dalšímu poškození menisku ve srovnání se samotným individualizovaným, odstupňovaným funkčním posilováním; nyní si uvědomujeme, že jde o mylnou představu, která není podložena kvalitními vědeckými poznatky, a nyní se objevují návrhy, že ACLR by ve skutečnosti mohla riziko OA zvýšit

(Nordenvall et al 2014, Culvenor et al 2019, Filbay 2019). Studie nyní také ukazují, že pokud je ACL ponechána, může se zhojit (Ihara et al 1994, Fujimoto et al 2002, Costa-Paz et al 2012), navzdory dřívějšímu přesvědčení, že to není možné kvůli nedostatku tvorby krevních sraženin.

Přinejmenším v Austrálii, kde máme nejvyšší míru rekonstrukce na světě (Zbrojkiewicz, Vertullo a Grayson 2018), jsou všechny naše modely veřejné i soukromé zdravotní péče nastaveny tak, aby urychlily a financovaly včasnou magnetickou rezonanci, včasné chirurgické vyjádření a včasnou operaci. Fyzioterapie a cvičení jako „léčba a management“ natržení ACL nejsou v současné době běžně inzerovány, financovány ani doporučovány prostřednictvím vládních systémů ani soukromých pojišťoven, takže lékaři ani pacienti jednoduše neznají kvalitu výzkumu pro zákrok, který mohou podstoupit.

V hromadných sdělovacích prostředcích převládá názor paniky a devastace, když si hráč poraní koleno na hřišti, a komentátoři se často „obávají“ nejhoršího. Následují emoce, protože se předpokládá, že sportovec si poranil křížový vaz a bude potřebovat operaci a bude muset 9 až 12 měsíců přerušit sportovní činnost – to je falešný narativ, který musíme nahradit racionálním vysvětlením nejpodstatnějších údajů a povzbudit hráče (i širokou populaci), že mnozí mohou fungovat na elitní úrovni bez nutnosti invazivní operace.

Co naznačuje výzkum, že je nejlepší plán léčby po ruptuře křížového vazu?

Vzhledem k nedostatku vysoce kvalitních studií, které by prokázaly dodatečný přínos rekonstrukce k fyzioterapii a cvičení, autoři nyní zdůrazňují „vznikající poznání, že sportovci mohou být nadměrně léčeni operací ACLR, ale nedostatečně léčeni, pokud jde o rehabilitaci“ (Grindem, Arundale a Ardern 2018), proto je nutný kulturní posun od časné operace směrem k nechirurgickému řízení, s operací „podle potřeby“ (Zadro a Pappas 2018).

Další analýza studie KANON provedená Filbayem et al (2017) ukázala, že pacienti, kteří podstoupili časnou ACLR, byli prognosticky horší v mnoha oblastech ve srovnání s nechirurgickou a odloženou chirurgickou větví, přičemž utrpěli „druhé trauma“ v důsledku chirurgického vrtání nitrokloubních struktur, období prodlouženého zánětu kloubu a změněného zatěžování (Bowes et al 2019, Larsson et al 2017).

Musíme věnovat čas edukaci každého pacienta po poranění ACL o uvedených důkazech prostřednictvím procesu společného rozhodování a zdůraznit mu koncept odhodlání a dodržování odstupňované, komplexní a dlouhodobé rehabilitace se zachováním preventivních cvičení i po návratu ke sportu. Musíme se postavit jakémukoli přesvědčení, že ACLR je „rychlé řešení“ (Zadro a Pappas 2018), zdůraznit mnohé výhody provádění samotné okamžité rehabilitace, ideálně po dobu nejméně 3 až 6 měsíců, která je označována jako „nejlepší světová praxe“ (Rooney 2018). Podstatné je, že pro mnoho aktivních pacientů pokračuje nechirurgická léčba jako trvalé, celoživotní řešení.

Jak by měl vypadat proces rehabilitace u osoby, která podstupuje nechirurgickou léčbu? Podobný jako rehabilitace po rekonstrukci ACL?“

Rehabilitační proces je skutečně velmi podobný, nicméně časový rámec by měl být rozhodně rychlejší, vzhledem k tomu, že není třeba se zotavovat po operaci ani sledovat štěp. Statické, nenosné testy stability, jako je pivot-shift nebo Lachmanův test, jsou méně relevantní, protože je nyní dobře známo, že mezi nimi a funkční stabilitou je špatná korelace (Snyder-Mackler et al 1997, Hurd et al 2009).

S oblibou používám dotazníky, jako jsou IKDC a KOOS (Collins et al 2011, van Meer 2013), pro základní hodnocení funkce kolenního kloubu pacientů a zkrácenou formu Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (Linton et al 2011) pro screening psychologického rizika nebo Tampa Scale of Kinesiophobia (Miller et al 1991) pro analýzu přítomnosti vyhýbání se strachu.

Důležité je nastínit pacientovi očekávané fáze programu a kritéria pro postup, ideálně v ústním a písemném plánu léčby. Management zpočátku zahrnuje snížení bolesti a výpotku a zároveň zlepšení ROM, svalové síly, funkce a pohybových vzorců.

Fyzioterapie v závěrečné fázi návratu ke sportu zahrnuje sportovní výkonnost (např. zrychlení, obratnost, koordinaci, rovnováhu, vytrvalost a specifické sportovní dovednosti) a posouzení psychologické připravenosti (Filbay a Grindem 2019). Po úspěšném návratu do sportu lze pravidelně plánovat „posilovací“ následná sezení, aby se zajistilo pokračující dodržování preventivních cvičení (Skou et al 2018, Fleig et al 2013, Nessler et al 2017). Pacienty také vyzývám, aby se o své úspěšné příběhy podělili s přáteli, rodinou, kolegy a kontakty na sociálních sítích, aby z těchto pozitivních zpráv mohla těžit široká populace!“

Můžete se vrátit k pivotnímu sportu bez operace? Nějaké dobré případové studie u vrcholových sportovců?

Absolutně. Je důležité, aby čtenáři věděli, že je mylné tvrzení založené na biologicky věrohodné teorii, že se nelze vrátit k pivotním/střihovým sportům s kolenem s defektem ACL – existuje spousta recenzovaných prací, které ukazují, že návrat k těmto typům sportů je pro mnoho pacientů dosažitelný a bezpečný (Meuffels et al 2009, Grindem et al 2012, Kovalak et al 2018). Ve skutečnosti neexistuje jediná studie na skupinové úrovni, která by ukazovala, že se nelze vrátit ke kroutícím sportům bez ACL. Díky intenzivnímu posilování, neuromuskulární kontrole, rovnováze a specifickému sportovnímu tréninku může váš pohybový aparát více než dostatečně kompenzovat ochablost vazu, čímž se vaz stane v podstatě nadbytečným.

Studie u profesionálních sportovců, které srovnávají samotnou fyzioterapii a operaci plus fyzioterapii, ve skutečnosti neprokázaly žádný přínos pro skupinu s operací. Prospektivní studie ze Švédska z 90. let neprokázala žádný signifikantní rozdíl v míře návratu ke sportu a OA u profesionálních fotbalistů (Roos et al. 1995), stejně jako skupinová srovnávací studie Myklebusta z roku 2003 u profesionálních evropských házenkářů. Van Yperen et al (2018) srovnávali 50 vrcholových sportovců a nezjistili žádné rozdíly mezi skupinami v míře meniskéktomie, radiografické OA a funkčních výsledcích při 20letém sledování.

Nejznámější neoperační případová studie se týkala hráče anglické Premier League, který se po natržení celé tloušťky vrátil do hry bez operace za 8 týdnů a zůstal dlouhodobě bez problémů (Weiler et al 2015, Weiler 2016). Existuje mnoho dalších, kteří se stali šampiony na elitní úrovni v různých sportech, včetně NBA, NFL a Major League Baseball, i když DeJuan Blair je jedním z mých osobních favoritů: úspěšně hrál v NBA za San Antonio Spurs po několik sezón bez ACL v obou kolenech!“

Jaké jsou některé klíčové proměnné, které by nám mohly pomoci předpovědět, zda někdo bude pravděpodobně „coper“ nebo „non-coper“ z neoperačního řešení?

Ještě nevíme, jak předpovědět, zda někdo „potřebuje“ elektivní rekonstrukci – nevíme, zda jsou to kulturní tendence, typické cesty zdravotní péče, přesvědčení/strach/preference lékaře nebo pacienta/rodičů/sportovních klubů, nedostatečné odhodlání k rehabilitaci nebo skutečné patofyziologické příčiny toho, že jeho koleno ustupuje s následnou přetrvávající bolestí a výpotkem navzdory kvalitní, intenzivní, strukturované a odstupňované rehabilitaci.

Tradiční algoritmy byly silně zaujaté vůči časné ACLR, přičemž prvky jako progresivní, intenzivní rehabilitace nad rámec pevného časového rámce, pohybové vzorce a psychologické vyhýbání se strachu nebyly dříve nikdy brány v úvahu ((Fitzgerald, Axe, Snyder-Mackler 2000, Hartigan et al 2013). Mnoho pacientů, kteří byli klasifikováni jako „copers“, se přesto rozhodne pro operaci (Hurd et al 2008), a mnoho „non-copers“, pokud jim poskytneme dostatečný čas, se nakonec „copers“ stanou! (Thoma et al 2019, Moksnes et al 2008).

Na základě studie KANON byly hlavními důvody, proč se pacienti rozhodli pro rekonstrukci, psychologické faktory, jako jsou již existující preference, přesvědčení a nedostatek motivace k rehabilitaci a cvičení (Thorstensson et al 2009), přičemž klíčovým faktorem úspěchu byl ve všech skupinách fyzický výkon v testech síly kvadricepsu a hopu (Ericcson et al 2013). Volba nepodstoupit ACLR a zvolit pouze cvičební terapii je také prognostickým faktorem pro menší symptomy kolene při pětiletém sledování (Filbay et al 2017).

Jak řešíte potenciální psychické poruchy po ruptuře ACL u těch, kteří následují nechirurgickou cestu?“

Znovu opakuji, toto je tak vynikající otázka s nesčetným množstvím možných témat k pokrytí! Při subjektivním vyšetření se musíme alespoň zběžně ptát kolem přesvědčení pacientů o možnostech řešení poranění, jejich očekávání, krátkodobých a dlouhodobých cílů, sociálních ohledů, obav a motivací (Burland et al 2019, Sommerfeldt et al 2018, Scott, Perry a Sole 2017). O konkrétních screeningových otázkách týkajících se těchto prvků píši jinde (Richardson 2018).

Při fyzikálním vyšetření sleduji, zda se prostřednictvím postižené končetiny neprojevují pohybové vzorce vyhýbání se strachu: hlídání, vzpřimování, nadměrná ko-kontrakce hamstringů a kvadricepsů a nepřiměřené odlehčení kolene (Hartigan et al 2013). Ty se pak snažím korigovat slovními nebo taktilními signály a ujištěním, abych změnil tyto aberantní strategie motorické kontroly, což snad následně zvýší kvalitu a rozsah pohybu (ROM) při hodnocení funkčních úkolů a sníží bolest.

.