- Základní principy
- Drenáž
- Mozku
- Povrchové žíly
- Dolní anastomotická žíla Labbé
- Přední anastomotická žíla Trolardova
- Povrchová střední mozková žíla
- Hluboké žíly
- Vnitřní mozkové žíly
- Bazální žíly
- Pruhové žíly
- Velká mozková žíla
- Durální žilní dutiny
- Klinický význam: Trombóza kavernózního sinu
- Klinický význam: Mozková žilní trombóza
- Cerebelum
- Mozkový kmen
- Klinický význam – měření vnitřního jugulárního žilního tlaku
- Obrázky a tabulky
Základní principy
Žíly centrálního nervového systému odvádějí odkysličenou krev z mozku, mozečku, mozkového kmene a míchy. Po vyprázdnění do durálních žilních dutin proudí většina mozkové žilní krve do vnitřních krčních žil, než se vrátí do srdce. Tento článek pojednává o žilní drenáži mozku a příslušných klinických stavech, jako je trombóza kavernózního sinu.
Drenáž
Mozku
Žíly odvodňující mozkový parenchym lze rozdělit na povrchové a hluboké žíly. Povrchové žíly odvodňují především mozkovou kůru, zatímco hluboké žíly odvodňují hluboké struktury uvnitř hemisfér. Tyto žíly obvykle nesledují arteriální zásobení a mezi jednotlivými subjekty existují značné rozdíly v anatomii. Dalším pozoruhodným rysem mozkových žil je, že postrádají svalové stěny a chlopně.
Mozkové žíly se vyprazdňují do durálních žilních sinusů nacházejících se v subarachnoidálním prostoru. Povrchový systém odtéká do horního sagitálního sinu, zatímco hluboký systém odtéká do příčného, přímého a esovitého sinu.
Povrchové žíly
Povrchový žilní systém zahrnuje:
- Sagitální dutiny
- Kortikální žíly
Kortikální žilní systém se dále dělí na horní, střední a dolní skupinu.
Existuje několik důležitých povrchových mozkových žil:
- Povrchová anastomotická Trolardova žíla
- Povrchová střední mozková žíla (Sylviova žíla)
- Dolní anastomotická žíla. Labbé
Dolní anastomotická žíla Labbé
Žíla Labbé spojuje povrchovou střední mozkovou žílu s příčným sinem. Umístění této žíly je velmi variabilní, což ji činí zranitelnou při kraniotomických výkonech.
Přední anastomotická žíla Trolardova
Přední anastomotická žíla Trolardova spojuje horní sagitální sinus s povrchovou střední mozkovou žilou. Obvykle je nejmenší ze tří povrchových žil uvedených v tomto článku.
Povrchová střední mozková žíla
Povrchová střední mozková žíla je také známá jako Sylvijská žíla a obvykle probíhá podél Sylvijské štěrbiny (laterální sulcus) a při svém posteroanteriorním průběhu zachycuje žíly z okolního operkula (oblast mozku obklopující laterální sulcus). Povrchová střední mozková žíla pak po oblouku kolem předního spánkového laloku odtéká do kavernózního sinu.
Hluboké žíly
Hluboký mozkový žilní drenážní systém se skládá:
- Dutiny:
- Příčné
- Přímé
- Sigmoidální
- Hluboké mozkové žíly:
- Subependymální
- Medulární
Tento systém odvodňuje thalamus, hypotalamus, vnitřní kapsulu, septum pellucidum, choroidální plexy, corpus striatum a bílou hmotu.
Vnitřní mozkové žíly
Tento pár žil vychází z Munroova otvoru (interventrikulární foramen) a probíhá dozadu uvnitř stropu třetí komory. Obě vnitřní mozkové žíly nakonec anastomozují a vytvářejí Velkou Galénovu žílu.
Bazální žíly
Dvě bazální žíly úzce souvisejí se strukturami středního mozku a ústí do velké Galenovy žíly (velké mozkové žíly). Počátek těchto žil leží v blízkosti přední perforované substance.
Pruhové žíly
Řada pruhových žil odvodňuje kaudátní jádro, thalamus, corpus striatum a vnitřní kapsulu a vrací krev do vnitřních mozkových a bazálních žil. Horní pruhované žíly se vyprazdňují do vnitřních mozkových žil, zatímco dolní pruhované žíly se vyprazdňují do bazálních žil.
Velká mozková žíla
Dvě vnitřní mozkové žíly se spojují ve velkou mozkovou žílu předtím, než prochází pod corpus callosum a anastomózuje s přímou dutinou. Stejně jako vnitřní mozkové žíly a bazální žíly přijímá krev ze samotného corpus callosum a také z týlních laloků.
Durální žilní dutiny
Vrstvy durálních žilních dutin leží mezi vnější (periostální) a vnitřní (meningeální) vrstvou dura mater (viz obr. 4). Výše diskutované mozkové žíly odvádějí krev do sinusů a sledují průběh přes systém durálních žilních sinusů, nakonec se setkávají s vnitřními krčními žilami (viz obrázek 5). V dutinách nejsou žádné chlopně. Falx cerebri obsahuje horní a dolní sagitální sinus a přímý sinus. Sinusy anastomozují na soutoku sinusů u anatomického orientačního bodu vnitřního týlního výběžku.
Dolní sagitální sinus se setkává s velkou mozkovou žílou a poté pokračuje jako přímý sinus. Příčné dutiny vystupují ze soutoku a dále tvoří esovité dutiny, které odtékají do vnitřních krčních žil, když opouštějí lebku krčními otvory. Kavernózní sinus se nachází vpředu a přijímá krev z očních žil, než se vyprázdní do horní a dolní petrózní dutiny a následně do vnitřních krčních žil.
Klinický význam: Trombóza kavernózního sinu
Anatomicky kavernózní sinus úzce souvisí s vysoce anastomotickým systémem nosních dutin, což může vést ke zpětnému šíření infekce. Původcem je obvykle druh Staphylococcus, Streptococcus nebo Haemophilus. ¹
Mezi časté příčiny patří např: ²
- Nosní furunkul (vřídek)
- Infekce sinusů (sfenoidální, etmoidální)
- Zubní infekce
- Úraz
Trombóza kavernózních dutin je také vzácnou, ale potenciálně smrtelnou komplikací orbitální celulitidy. ³
Klinický význam: Mozková žilní trombóza
Popisuje situaci, kdy se v durálních žilních dutinách vytvořila sraženina.
Známky a příznaky mohou napodobovat projevy cévní mozkové příhody a zahrnují:
- Bolest hlavy (může být podobná té, která je popisována u subarachnoidálního krvácení, tj. náhlý úder do hlavy)
- Záchvaty, status epilepticus (časté v prvních dnech od začátku) 4
- Porucha vědomí
- Fokální neurologické příznaky
- Papilózní edém
- Paréza lebečních nervů (v případě trombózy krčních žil, postihuje IX, X, XI, XII)
Mezi časté příčiny patří infekce šířící se z čelních dutin, subdurální empyém (nejčastějším organismem je Staphylococcus aureus), trauma, operace, těhotenství a kombinovaná perorální antikoncepční pilulka.
Doporučenou léčbou je antikoagulace heparinem, následovaná warfarinem, k dosažení cílového INR 2 – 3. 5 Vzácně může být k evakuaci sraženiny nutný chirurgický zákrok.
Cerebelum
Tuto oblast odvodňují horní a dolní mozečkové žíly. První z nich ústí do příčné, přímé a horní petrózní dutiny a druhá ústí do esovité, dolní petrózní, týlní a přímé dutiny.
Mozkový kmen
Deoxygenovaná krev je odváděna z oblasti středního mozku, když ústí do velkých mozkových a bazálních žil. Dolní žíly odvádějí krev z ponsu a dřeně do horní a dolní petrózní dutiny, jakož i do příčných a týlních dutin.
Klinický význam – měření vnitřního jugulárního žilního tlaku
V tomto článku jsme se zabývali hlavními cévami odvádějícími žilní krev z mozku – IJV.
Existuje druhý systém, který pomáhá při mozkové žilní drenáži. Nazývá se vertebrální žilní pleteň (VVP) a lze ji rozdělit na jednu pleteň ležící uvnitř (vnitřní) páteře a jednu ležící vně (vnější) páteře.
Fyziologicky jsou IJV schopny odvést 100 % mozkového žilního odtoku, zatímco VVP může odvést až 30 %.
Dolní petrózní sinus je céva, kterou je napájena většina žil v zadní jámě lební, jako jsou povrchové a hluboké žíly mozkového kmene a mozečkové žíly. Dolní petrózní sinus je kanálem mezi IJV a VVP, což znamená, že krev ze zadní jámy může být odváděna oběma systémy.
Jak jsme si řekli, víme, že mozkové žíly neobsahují chlopně a jsou to poměrně svalnaté struktury. IJV je však extrémně silná, svalnatá žíla – atypická ve srovnání s ostatními žilami (při pitvě v blízkosti jugulárního foramen se dokonce stahuje zpět do lebky). Tato svalová stěna naznačuje dvě věci:
- Je pod kontrolou sympatického a parasympatického nervového systému prostřednictvím adrenergního a cholinergního tonu hladké svaloviny a
- hraje důležitou roli při kontrole mozkového perfuzního tlaku.
Je všeobecně známo, že při ležení vleže zůstává IJV patentní, ale její průchodnost se snižuje při vzpřímeném sedu nebo stoji, kdy se zcela uzavře. Tato ztráta průchodnosti je způsobena tlakem, který na žíly vyvíjí tkáň, jež je obklopuje.
Při sedu nebo stoji se nám tedy IJV uzavírají a krev se „vrací“ do dolního petrosálního sinu a žil zadní jámy, zatímco VVP se snaží kompenzovat náhlé zvýšení žilní zátěže. Nakonec intrakraniální žilní tlak převýší perijugulární tkáňový tlak a IJV se otevřou, aby umožnily žilní návrat směrem k srdci (dokud tkáňový tlak opět nepřevýší žilní tlak, načež se IJV opět uzavřou). Tento cyklus pokračuje po celou dobu vzpřímeného sezení a stání. Co to však znamená z klinického hlediska?
Při hodnocení krčního žilního tlaku používáme vnitřní krční žílu jako náhražku srdeční funkce při 45o ze dvou důvodů:
- Nemá žádné chlopně: je relativně dobrou reprezentací toho, co se děje v pravém srdci, a
- je normálně prázdná: jakákoli krev „regurgitující“ zpět do IJV způsobuje otevření IJV v normálně uzavřené cévě, což značně přehání vzhled křivky JVP.
Nebýt duálního mozkového žilního odtoku a toho, že máme IJV, které normálně zůstávají vsedě a vestoje uzavřené, je pravděpodobné, že bychom JVP nemohli použít jako náhradní marker srdeční funkce.
Licenci na software Complete Anatomy, který používáme v našich videích, si můžete zakoupit zde (pokud použijete tento odkaz, získáme také procenta z kupní ceny).
- Varshney S, Malhotra M, Gupta P, Gairola P, Kaur N. Cavernous sinus thrombosis of nasal origin in children. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2015;67:100-5.
- https://www.msdmanuals.com/en-gb/professional/eye-disorders/orbital-diseases/cavernous-sinus-thrombosis
- DiNubile MJ Septická trombóza kavernózních dutin. Arch Neurol.1988;45567- 572
- Coutinho JM, Middeldorn S, Stam J; Pokroky v léčbě mozkové žilní trombózy. Curr Treat Options Neurol. 2014 Jul16(7):299. Doi: 10.1007/s11940-014-0299-0.
- Coutinho JM, de Bruijn SF, deVeber G, et al; Anticoagulation for cerebral venous sinus thrombosis. Stroke. 2012 Apr43(4):e41-e42.
Obrázky a tabulky
- Melissa Gough, 2018
- By Henry Gray (1918), Anatomy of the Human Body, public domain via Wikimedia.org (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray723.png)
- By John A Beal, PhD Dept. of Cellular Biology &Anatomie, Louisana State University Health Sciences Center Shreveport
- Melissa Gough, 2018
- Melissa Gough, 2018
- By James Heilman, MD, Wikimedia.org (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Duralvenoussinusthrombosis.png)
Podle Wikimedia.org.