Abstrakt
Bacillus cereus může způsobit závažné, život ohrožující systémové infekce u pacientů s oslabenou imunitou. Schopnost mikroorganismu vytvářet biofilm na biomedicínských zařízeních může být zodpovědná za infekce krevního řečiště související s katétry. Dalšími projevy závažného onemocnění jsou meningitida, endokarditida, osteomyelitida a infekce chirurgických a traumatických ran. Nejčastějším znakem pravé bakteriémie způsobené bacilem je přítomnost intravaskulárního katétru. V tomto článku uvádíme případ katétrové bakteriémie způsobené B. cereus u pacienta s propionovou acidémií.
1. Bakteriémie způsobená B. cereus u pacienta s propionovou acidémií. Úvod
Bacillus cereus (B. cereus) je aerobní grampozitivní tyčinkovitá bakterie tvořící spory, která je všudypřítomná v prostředí. B. cereus patří do rodu Bacillus spolu s Bacillus anthracis, Bacillus thuringiensis, Bacillus mycoides, Bacillus pseudomycoides, Bacillus weihenstephanensis a Bacillus toyonensis. Členové skupiny Bacillus cereus mají velmi podobné vlastnosti a autonomní diferenciační systém není dostatečný pro určení druhu rodu. Identifikují se na základě rozdílů v obsahu plazmidů, morfologické struktuře a patogenitě. Bacillus cereus je nejčastějším lidským patogenem této skupiny .
Spory Bacillus se hojně vyskytují v půdě, sladké vodě a nemocničním prostředí a dokonce i v normální gastrointestinální flóře dlouhodobě hospitalizovaných pacientů. Běžně je spojován s akutní gastroenteritidou z potravin, která je zprostředkovaná toxiny a většinou probíhá samovolně a benigně . Může však způsobit fatální systémové infekce u novorozenců, imunokompromitovaných pacientů a intravenózních uživatelů drog . Dalšími projevy závažného onemocnění jsou meningitida, endokarditida, osteomyelitida a infekce chirurgických a traumatických ran, které jsou však vzácné a omezují se především na kazuistiky . Bacillus cereus je obvykle považován za kontaminant, pokud je izolován z klinických vzorků. Nejčastějším znakem u pravé bakteriémie způsobené Bacillus species je přítomnost intravaskulárního katétru . Zde uvádíme případ katétrové bakteriémie způsobené B. Cereus po akutní gastroenteritidě u pacienta s propionovou acidémií.
2. Kazuistika
Šestnáctiměsíční pacient s diagnózou propionové acidémie byl hospitalizován pro metabolickou acidózu a hypoglykémii po akutní gastroenteritidě. Akutní management pacienta včetně vysokokalorické výživy a korekce acidózy byl proveden přes centrální žilní katétr a jeho metabolický stav se zlepšil. Třetí den, kdy byl ponechán k doléčení a nastavení diety, se u něj objevila horečka, tachypnoe, tachykardie a hypotenze a byl převezen na oddělení intenzivní péče s diagnózou septického šoku. Pro hlubokou přetrvávající hypotenzi byla navzdory trojnásobnému podání izotonického fyziologického roztoku zahájena infuze noradrenalinu. Pro kardiální dekompenzaci byl nasazen dobutamin a pro respirační insuficienci byl intubován. Laboratorní vyšetření odhalila celkový počet leukocytů 3700/mm3, neutrofilů 1800, počet trombocytů 33 000/mm3, C-reaktivní protein 19,4 mg/dl, pH krve 7,36, přebytek bazí -11,2 mmol/l, HCO3 14,3 mmol/l, pCO2 25,7 mmHg a laktát 4,2. V průběhu vyšetření bylo zjištěno, že se pacient nachází v bezvědomí. Amoniak v séru byl 71 mmol/l. Byl nasazen vankomycin, meropenem a amikacin sulfát. Pro prodloužené koagulační testy byla podána transfuze trombocytů a čerstvě zmražené plazmy. V krevních kulturách získaných z katétru a z periferní žíly byl izolován Bacillus cereus. Kmen byl citlivý na meropenem a amikacin. Stav pacienta se rychle zlepšil při substituční metabolické terapii a užívání antibiotik po dobu 14 dnů. Byl propuštěn s plánováním ambulantních kontrol.
3. Diskuse
Bacillus cereus je oportunní člen skupiny Bacillus cereus, který nese několik blízkých fenotypových a genetických znaků s jinými druhy Bacillus. Zejména tři z nich, Bacillus anthracis, Bacillus thuringiensis a Bacillus cereus, mají velmi podobnou chromozomální strukturu . Nedávno zavedené genetické markery, jako je BA5345, však lze použít jako chromozomální marker při rutinní identifikaci B. anthracis . B. anthracis také obsahuje dva plazmidy, pXO1 a pXO2, které kódují enkapsulaci a produkci toxinu. Plazmidy B. anthracis určují specifičnost bakterie . Podobně je B. thuringiensis k nerozeznání od B. cereus, ale B. thuringiensis je primárně hmyzím patogenem a detekuje se podle krystalických inkluzí toxinu během sporulace .
Bacillus cereus je saprofytická, dezinfekčním prostředkům odolná environmentální bakterie, která může způsobit závažné život ohrožující systémové infekce u imunokompromitovaných pacientů. Je také stále častěji se objevující příčinou život ohrožujících infekcí u pacientů s hematologickými malignitami a u nedonošených dětí, které podstupují invazivní zákroky, jako je centrální katetrizace a prodloužená mechanická ventilace. Dalšími vysoce rizikovými skupinami jsou intravenózní uživatelé drog, neurochirurgičtí pacienti s intraventrikulárními zkraty a pacienti po penetrujícím traumatu, intratekální chemoterapii a anestezii .
Možným zdrojem bakteriémie u těchto pacientů je obvykle centrální žilní katétr, protože mikroorganismus tvoří biofilm na biomedicínských zařízeních, který může hrát hlavní roli při uchycení na katétrech. Druhy Bacillus jsou spojovány s infekcemi krevního řečiště souvisejícími s katétry, zejména u pacientů s hematologickými malignitami.
Podle našich znalostí je námi uváděný případ jediným pacientem s diagnózou propionové acidémie, u něhož se vyvinula bakteriemie Bacillus cereus. Pacienti s neutropenií, opakovanou hospitalizací a systémovým užíváním kortikosteroidů mají při bakteriémii nepříznivý průběh. U pacientů s hematologickými malignitami, kteří mají bakteriémii Bacillus cereus, se uvádí až 80 % neutropenie a vyřešení neutropenie zlepšuje prognózu. V souvislosti s propionovou acidémií byla hlášena suprese kostní dřeně a neutropenie, ale náš případ nebyl neutropenický.
Bakterie produkuje několik exotoxinů včetně cereolyzinu, lecitinázy, fosfolipázy a proteáz, které jsou zodpovědné za poškození tkání a progresi infekce. U pacientů se během bakteriémie může rychle rozvinout fulminantní septický šok a kóma. Míru úmrtnosti septického šoku uvádí Kato et al. na 20 % .
Příčinou úmrtnosti může být rezistence B. cereus na peniciliny a cefalosporiny v důsledku produkce beta laktamázy . K zabránění progrese onemocnění a mortality je důležité včasné podání vhodné antibiotické léčby. Vankomycin se zdá být nejvhodnějším lékem volby pro bakteriémii B. cereus. Uvádí se však, že karbapenemová antibiotika jsou stejně účinná jako antibiotika ze skupiny glykopeptidů .
Závěrem lze říci, že na izolaci Bacillus cereus v krevní kultuře pacienta s chronickým onemocněním a septickým šokem by se nemělo pohlížet rutinně jako na kontaminant a měl by se považovat za potenciální patogen. Měla by být zahájena včasná léčba vhodnými antibiotiky.
Konkurenční zájmy
Autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.
.