X-hip

Indikation/Teknik

Höftröntgen används i första hand för att påvisa/utesluta en fraktur. Höftröntgen väljs också ofta som första test vid kroniska höftsymptom, t.ex. osteoartrit.

Teknik

Hoften kan avbildas under olika vinklar. En standardröntgenundersökning av höften omfattar i allmänhet en anteroposterior (PA) bild och en lateral bild. Helst visar AP-bilden båda höftlederna (vilket i strikt mening gör det till en bäckenröntgen) för att möjliggöra en jämförelse med den andra höften. Den laterala riktningen kan väljas i axiolaterala bilder eller en sidobild med grodben. De olika riktningarna förklaras närmare nedan.

AP-bild

Patienten placeras på rygg och röntgenstrålarna passerar genom höftleden från främre till bakre delen (fig. 1). Benet roteras internt 15˚ – 20˚ för att uppnå femoral anteversion. Detta kommer att förlänga lårbenshalsen (collum), vilket förbättrar dess utvärderingsbarhet. När benet roteras externt kommer den större trochanter att skjuta ut över halsen och förbättra avbildningen av den mindre trochanter (fig. 2).

Figur 1. Teknik för AP-bild av höften.

Figur 2. Bild av höften med intern rotation och extern rotation. Observera att intern rotation förbättrar utvärderingsbarheten av lårbenshalsen eftersom den större trochanter inte sticker ut över halsen.

Lateral bild

Det finns olika tekniker för lateral avbildning. De vanligaste bilderna är den axiolaterala bilden, den laterala grodbenbilden och Lauensteinbilden.

Axiolateral bild

Patienten placeras på rygg. Den opåverkade höften abduceras och lyfts (med en kudde/ett block som stöd), vilket möjliggör en medial bild av den drabbade höften (fig. 3). Röntgenapparaten placeras så att röntgenstrålarna riktas exakt genom lårbenshalsen (horisontell stråle), vilket ger optimala obehindrade bilder och minimerar överprojektion av lesser/greater trochanter.
Den främsta fördelen är att patienten kan lämna det smärtsamma benet platt. Efter trauma eller hos orörliga/postoperativa patienter är därför den axiolaterala bilden förstahandsvalet för lateral avbildning.

Figur 3. Teknik för axiolateral höftröntgen.

Frog leg lateral image

Höftan är abducerad (ca 45˚) med knäet i flexion (ca 30˚- 45˚). Foten kan vila på insidan av det kontralaterala knät (fig. 4). Röntgenstrålarna passerar genom höftleden från medial till lateral.
Denna teknik kan också användas för att avbilda båda höftlederna; den s.k. Lauenstein-bilden (= grodbenbilden). Fötterna placeras tillsammans (fig. 5). Denna bild är särskilt användbar för att utvärdera formen på femurhuvudena och övergångarna mellan huvud och hals; t.ex. för att bekräfta epifysiolys och Perthes sjukdom (= avaskulär nekros).

Figur 4. Teknik för lateral bild av grodbenet.

Figur 5. Teknik för Lauenstein-bild.

Anmärkning: Det är viktigt att inte göra en lateral bild av grodbenet/Lauenstein-bilden om man misstänker en fraktur eller höftluxation. Detta är mycket smärtsamt och kan komplicera frakturen/luxationen.

Normal anatomi

Den proximala femuren utgörs av det proximala femurskaftet, större/lindre trochanter, femurhalsen och femurhuvudet. Höftleden är en kula (= lårbenshuvud) och ficka (acetabulum). Acetabulum utgörs av tre sammanfogade benstrukturer: illium, ischium och pubis (fullständig benfusion uppnås vid 20-25 års ålder).
Arterien i det runda ligamentet (ligamentum teres) försörjer lårbenshuvudet med blod, men de primära blodleverantörerna är de mediala/laterala femorala circumflexa artärerna som har sitt ursprung i den djupa lårbensartären (a. femoralis profunda – AFP) (fig. 6) (fig. 6).

Figur 6. Hip vascularisation.

Det runda ligamentet är en intraartikulär ligamentstruktur som förbinder lårbenshuvudet med acetabulum (via lårbenshuvudets fovea). Ligamentets exakta betydelse och funktion är ännu inte helt klarlagda. En av teorierna är att ligamentet har en stabiliserande funktion och att en bristning kan leda till instabilitet.
Hofsleden omges av en fast ledkapsel. Kapseln omger höftleden och en stor del av lårbenshalsen (fig. 7) och flera ligament och muskler ger ytterligare stabilitet.

Figur 7. Anatomi av höftledskapseln.

AP Image

Trochanter bildas av större och mindre trochanter. Båda är posteriora strukturer; den större trochanter ligger på den posterolaterala sidan och den mindre trochanter på den posteromediala sidan.
När höften är roterad inåt minimeras den större trochanterns projektion över lårbenshalsen, vilket förbättrar synligheten av konturerna av den större trochantern och lårbenshalsen (fig. 8). Det motsatta sker med den mindre trochanter; synligheten förbättras vid extern rotation och minskar vid intern rotation.

Figur 8. AP-bild av vänster höft i extern rotation och intern rotation. Notera skillnaderna när det gäller synligheten av lårbenshalsen och den större/lindre trochanter med de olika teknikerna.

Femurhalsen och större trochanter måste bedömas på ett tillförlitligt sätt, vilket är anledningen till att AP-bilder rutinmässigt görs i 15˚ – 20˚ inre rotation (se även avsnittet Teknik).
Ett normalt femurhuvud har släta konturer och är täckt av brosk (observera: själva brosket är osynligt på röntgen). Det finns ett litet intryck på den mediala sidan av lårbenshuvudet: lårbenshuvudets fovea. Fovean är inte täckt av brosk och omfattar det runda ligamentet och den runda ligamentartären.
I en normal höftled täcker acetabulumtaket hela lårbenshuvudet (god täckning). Acetabulumens främre och bakre vägg sticker ut över lårbenshuvudet och är kanske inte lätt att urskilja på en PA-bild (fig. 9).

Figur 9. Normal anatomi i AP-bild av vänster höft

Linjer på AP-bilden

Några hjälpsamma linjer kan identifieras i AP-bilden för att skilja normal anatomi från patologi (fig. 10):

• iliopectineal line/iliopubic line: Linje på insidan av ilium, som fortsätter längst ner längs den kraniala kanten av den översta pubic ramus.
• ilioischial linje: löper längs den inre kanten av ilium, fortsätter i botten (via tårdroppskonfigurationen) längs medialsidan av ischium.
• Shentonlinje: en tänkt linje i botten av den övre pubisramus, som fortsätter längs den inferomediala sidan av lårbenshalsen.
• Tar drop: ligger på den mediala sidan av lårbenshuvudet och kallas även för U-figuren. Den laterala linjen bildas av den kortikala kanten av acetabulum och den mediala linjen genom den kortikala mediala kanten av acetabulum (= fyrsidig platta, där den möter det mindre bäckenet), se även figur 11.
• Acetabulumets främre/posteriora vägg: Dessa linjer bildas av de laterala kanterna av den främre respektive bakre acetabulum. De sticker ut över lårbenshuvudet och kan vara svåra att identifiera.

De ovanstående linjerna ska vara släta och oavbrutna. Om en linje saknas eller är onormal bör lokal patologi misstänkas, t.ex. en fraktur eller en benläsion.

Figur 10. Den iliopectineala linjen, ilioischiallinjen, tårdroppen och Shentonlinjen på en AP-bild av vänster höft.

Figur 11. Illustration av hur den radiologiska tårdroppen (U-figuren) bildas; en AP-bild i sagittal riktning visar att acetabulumkortex och den fyrsidiga plattan tillsammans bildar tårdroppskonfigurationen.

Trabekulärt mönster

I lårbenshalsen kan det trabekulära mönstret också observeras. Trabeklerna i benet ger stöd vid påfrestningar och utvecklas i ett mönster som är relaterat till graden av påfrestning; trabekuleringen ökar i områden med mer påfrestningar.
Det finns ett radiotransparent område i botten av lårbenshalsen (beläget mellan de tre trabekelgrupperna). Detta anatomiska område innehåller relativt begränsad trabekulering och kallas Wards triangel – inte att förväxla med en osteolytisk lesion (fig. 12).
Den större trochanter och den craniolaterala & inferomediala delen av femurhuvudet är något mer genomskinliga också på grund av relativt begränsad trabekulering; detta är fysiologiskt.
I en normal höft är benets trabekler oavbrutna och släta. Om de är avbrutna bör man misstänka en fraktur (se avsnittet om patologi).

Figur 12. Normalt trabekulärt mönster i femurhalsen och -huvudet.

Lateral bild

I axiolateral avbildning kommer man att försöka avbilda femurhalsen optimalt (fig. 13).

Figur 13. Normal anatomi i axiolateral bild av vänster höft.

Frog-benbilden är särskilt användbar för att bedöma formen på femurhuvudet och övergången mellan huvud och hals (fig. 14).

Figur 14. Normal anatomi i grodbenbild av vänster höft.

Checklista

Följande punkter kan användas som en vägledning för att bedöma en höftröntgenbild.

Allmänt:

1. Teknik: Har allting avbildats korrekt; är det lämpligt för utvärdering? Kan frågan besvaras?
2. Benmineraltäthet? Läsioner i benet?
3. Kontrollera cortex; cortex avbruten? cortex förstörd?
4. Normalt trabekulärt mönster på femurhuvudet/halsen?
5. Abnormal iliopectineal linje, ilioischial linje, tårdroppe eller Shenton linje?
6. Hälpledsleden: läge? artros? Asymmetri jämfört med den andra höften?
7. Avvikelser utanför höftleden?
8. Förändringar jämfört med tidigare undersökningar?

Patologi

• Proximala femurfrakturer

• Avaskulär nekros

• Acetabulär fraktur

• Hip Luxation

• Artros

• Hippprotes

Proximala femurfrakturer

Proximala femurfrakturer förekommer ganska regelbundet hos äldre osteoporotiska patienter och kan orsakas av ett enkelt fall. Hos yngre personer orsakas de oftare av trauma med hög energi.
Den klassiska kliniska presentationen av en proximal femurfraktur är förkortning och exorotation av det drabbade benet.

Karakteristika för en proximal femurfraktur:

• Den mindre trokanteren är lättare att identifiera genom exorotation av benet
• Kortexavbrott och/eller frakturspalt
• En vag tät (”vit”) linje i en impacted fracture
• störd bentrabekulering i femurhuvud/hals
• störd Shenton-linje

Proximala femurfrakturer kan delas in enligt följande (fig. 15):

1. femoralhalsfraktur (= intrakapsulär fraktur)
2. pertrokantär/intertrokantär fraktur
3. isolerad fraktur av större och mindre trokanter
4. subtrokantär fraktur

Figur 15. Översikt över proximala femurfrakturtyper

Intrakapsulära frakturer

Femurhalsen är den svagaste punkten i proximala femur; det är en intrakapsulär fraktur och kan delas in ytterligare i subkapitala, mittcervikala och bascervikala typer (fig. 15).
Intrakapsulära frakturer är förknippade med en hög risk för intrakapsulär kärlskada. Detta kan orsaka devaskularisering av femurhuvudet och slutligen avaskulär nekros. Som ett resultat av både den avbrutna blodtillförseln och den begränsade intrinsikala stabiliteten medför intrakapsulära frakturer också en högre risk för nonunion/malunion jämfört med extrakapsulära frakturer.

Garden-klassificeringen används vanligen för att kategorisera lårbenshalsfrakturer (fig. 16):

• Garden I: ofullständig fraktur i samband med en viss valgus av lårbenshuvudet. Valgusläget avbryter/avbryter det trabekulära mönstret i huvudet/halsen (fig. 17). Även valgusimponerade frakturer hör till typ I.
• Garden II: komplett subkapitalisfraktur utan dislokation. På grund av huvudets anatomiska läge sker ingen rubbning av det trabekulära mönstret i huvudet/halsen (fig. 18).
• Garden III: komplett subkapital fraktur med viss dislokation. Huvudet har en viss varusangulering.
• Garden IV: komplett subkapitalisfraktur med fullständig dislokation (fig. 19).

Figur 16. Garden klassificering.

Figur 17. Garden I lårbenshalsfraktur. AP-bilden visar särskilt det kortikala avbrottet och impaktionen (= vag tät linje). Det finns ett subtilt avbrott i det trabekulära mönstret och ett lätt valgusläge hos lårbenshuvudet.

Figur 18. Garden II lårbenshalsfraktur (komplett fraktur utan dislokation).

Figur 19. Garden IV femurhalsfraktur typ med kranial dislokation av femur.

Extrakapsulära frakturer

Pertrokantära femurfrakturer inträffar mellan större och mindre trochanter. Dessa frakturer är ofta förknippade med betydande dislokation (även på grund av muskulär dragning) och kommer därför nästan alltid att kräva operation (fig. 20).
Risken för avaskulär nekros av femurhuvudet är mindre jämfört med intrakapsulära frakturer.
När det inte finns några separata frakturer i den mindre och den större trochanter använder vi termen intertrokantär femurfraktur.
En isolerad fraktur i den större trochanter kan orsakas av ett direkt trauma.
En isolerad fraktur i den mindre trochanter är sällsynt och kan uppstå som en avulsionsfraktur i iliopsoasmuskeln i unga år. Viktigt: Hos vuxna med en isolerad fraktur i den mindre trokantern ska man alltid akta sig för en patologisk fraktur (t.ex. en benmetastas).

Figur 20. Pertrokantär femurfraktur.

Subtrokantär fraktur

Denna frakturtyp orsakas vanligtvis av trauma med hög energi hos unga patienter. Frakturen är lokaliserad kaudalt i förhållande till trochanterna.
Det kan också finnas en kombinerad intertrokantär/subtrokantär lårbensfraktur (frakturen omfattar både den mindre/större trochanter och den subtrokantära regionen), se figur 21. De starka mekaniska krafterna i kroppen destabiliserar ofta frakturen och intern fixering kommer att väljas.

Figur 21. Comminuted proximal femurfraktur bestående av en kombinerad intertrokantär/subtrokantär femurfraktur.

Anmärkning:
Proximala femurfrakturer kan vara mycket subtila, särskilt när det gäller impakterade femurhalsfrakturer (fig. 22). Osteofyter (”krageosteofyter”) vid coxartros kan lätt misstas för en lårbenshalsfraktur (och vice versa).
Vid tvivel på höftröntgen med stark klinisk misstanke kan en datortomografi göras för ytterligare analys.

Figur 22. Exempel på en förbisedd impakterad lårbenshalsfraktur. En ny bild efter tre veckor efter ihållande höftsymptom visar tydligt en lårbenshalsfraktur med dislokation (Garden III).

Frakturtyp, grad av dislokation och patientens ålder är viktiga faktorer som avgör behandlingen.
Femoralhalsfrakturer som är påverkade i valgus (Garden I) är relativt stabila och behandlas ofta konservativt (även styrt av kirurgens erfarenhet/preferens). Vid en konservativ strategi bör risken för sekundär luxation alltid beaktas.
Vid kirurgisk behandling kan man välja mellan fixering med hjälp av osteosyntes (en kombination av platta och skruvar eller isolerade skruvar) eller protesersättning av höftleden (huvud-hals-protes, total höftprotes).

Avaskulär nekros

En ökänd komplikation till lårbenshalsfrakturer är avaskulär nekros (AVN) i lårbenshuvudet. Traumatisk skada på de försörjande artärerna orsakar osteonekros.
Den icke-traumatiska formen av AVN kan ha många orsaker, bland annat hematologiska störningar (t.ex. thalassemi och sicklecellsjukdom), kronisk kortikosteroidanvändning och kronisk njursvikt.
Radiologiska kännetecken för AVN i lårbenshuvudet (fig. 23/24):

• stadium I: normal/mild osteopeni som tecken på benresorption
• stadium II: blandad bild av osteopeni/skleros och/eller subkondrala cystor
• stadium III:
• stadium IV: sekundär artros i höftleden

Anmärkning: Röntgenbilderna kan förefalla normala i den inledande fasen. I detta skede kan avvikelser vara synliga på MRT (detta förfarande kommer inte att diskuteras i denna kurs).

Figur 23. Stadier av avaskulär nekros (AVN) på en höftröntgenbild. Observera: I stadium I kan höftröntgenbilden verka helt normal.

Figur 24. AP-bild av den högra höften. Avaskulär nekros i höger lårbenshuvud; blandad bild av skleros och subchondrala lucencies, i samband med kortikalkollaps av lårbenshuvudet (= stadium III).

Acetabulär fraktur

Acetabulära frakturer orsakas vanligen av trauma med hög energi.
Den exakta klassificeringen av acetabulära frakturer är komplex (datortomografi krävs!) och kommer inte att diskuteras vidare här. Grovt sett skiljer man mellan frakturer i bakre och främre acetabulum. Dislokation eller oregelbundenhet i ledytan leder så småningom till tidig artros (risken för artros beror i hög grad på typen av acetabulumfraktur).
Karakteristika för en acetabularfraktur på en röntgenbild av bäcken/hip (fig. 25/26):

• avbrott i den iliopectineala linjen/iliopubiska linjen
• avbrott i den ilioischiala linjen
• avbrott eller asymmetri (jämfört med den kontralaterala sidan) av tårdroppskonfigurationen
• avbrott i linjerna för främre/posteriora väggen

Figur 25. AP-bild av höger höft. Acetabulär fraktur till höger med avbrott/avbrott av den iliopectineala linjen och den ilioischiala linjen. Den vita pilen pekar på ett utskjutande benfragment.

1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
9. 
10. 
11. 
12. 
13. 
14. 
15. 
16. 
17. 
18. 
19. 
20. 
21. 
22. 

Figur 26. Datortomografi av acetabulär fraktur i koronal riktning (patienten i fig. 25). Observera att antalet frakturlinjer är mycket högre än vad bäckenröntgenbilden antyder.

Hip luxation

Hip luxationer är sällsynta och orsakas vanligen av trauma med hög energi. En vanlig mekanism är den så kallade ”instrumentbrädanfrakturen”; en bilförare slår ett böjt knä mot instrumentbrädan. Förutom en bakre höftluxation finns det ofta en fraktur på den bakre acetabulum också.
I nästan alla (90 %) fall finns det en bakre höftluxation.
Radiologiska kännetecken för bakre höftluxation (fig. 27):

• Femoralhuvudet är posteriort och överordnat acetabulum
• Greater trochanter projiceras ofta fritt (som ett resultat av den inre femurrotationen)
• Femoralhuvudet är något mindre jämfört med den kontralaterala sidan eftersom det är närmare plattan (lägre förstärkningsfaktor med divergerande röntgenstrålar)

Den luxerade höften bör omplaceras så snart som möjligt; Långvarig luxation av höften ökar risken för eventuell avaskulär nekros i lårbenshuvudet.

Figur 27. Posteriör höftluxation.

Koxartros

Osteoartrit är en komplex sjukdom som kännetecknas av synovit, broskförslitning, reaktiv benbildning (osteofyter) och subchondrala abnormiteter. Den är förknippad med en mångfald av symtom. Patienterna kan klaga på progressiv belastningsberoende smärta och/eller nedsatt höftfunktion. Osteoartrit i höften kallas coxartros.
Arthrosen kan vara primär utan någon uppenbar identifierbar orsak. Sekundär artros utvecklas efter t.ex. en fraktur.
Radiologiska kännetecken för artros (fig. 28):

• Gränsning av ledrummet sekundärt till broskförlust
• Subkondral skleros (ökad benproduktion sekundärt till ökat tryck med broskförlust)
• Osteofytbildning (benexostoser som försöker öka ledytan)
• Subkondrala cystor (sekundärt till mikrofrakturer i det subkondrala benet och tryck från synovialvätskan).

Figur 28. AP-bild av höger höft med artros

Höftartroplastik

En höftprotes är ett behandlingsalternativ för invalidiserande artros. I de flesta fall ersätts både acetabulum och lårbenet – total höftartroplastik (THA). Både cementerad THA och ocementerad THA kan väljas.
Om frakturen finns i lårbenshalsen och om patienten är äldre (och den förväntade livslängden är begränsad) kan det räcka med ett huvud-halsbyte – hemiartroplastik (HAP). Vid HAP avlägsnas endast lårbenshuvudet och acetabulum bevaras. Se figur 29.

Figur 29. Total höftledsartroplastik(THA) jämfört med hemiartroplastik (HAP).

Luxation av höftartroplastik

En potentiell komplikation till höftartroplastik är luxation (fig. 30). Precis som i en normal höft kommer de flesta höftproteser att luxera mot bakre delen (se även avsnittet ”Höftluxation”). Detta kan inträffa när man reser sig upp från en låg stol, gör roterande rörelser eller tar på sig skor.
Med lätt muskelavslappning kan höften vanligtvis återställas. Om inte kan repositionering under anestesi väljas.
Om höftluxationerna återkommer kan man överväga en förnyad operation för att revidera höftledsartroplastik.

Figur 30. AP och axiolateral bild av vänster höft. Det finns en posteriort luxation av den totala höftartroplasten (THA), där huvudet är posteriort och överlägset koppen.

Lösning/infektion av höftartroplasten

Trots alla försiktighetsåtgärder kan en protes bli infekterad. Patienternas symtom kan vara vaga och svåra att tolka.
Infektionen kan yttra sig som lossning av protesen.
Karakteristika för proteslossning på höftröntgen:

• genomskinlig zon på > 2 mm som omger protesmaterialet
• protesvandring

Karakteristika för höftprotesinfektion på höftröntgen (fig. 31):

• vag periprotestisk benresorption
• irreguljär benförstöring och periostreaktion

Figur 31. AP-bild av en cementerad hemiarthroplastik (HAP). Den vaga periprotesiska benresorptionen och den periostala reaktionen tyder på infektion i HAP. Bilden till höger är den första postoperativa bilden efter placeringen av HAP utan några tecken på infektion ännu.

Notera: Låggradig infektion kan ha normala röntgenbilder eller simulera avlossning.
Alla ovanstående kännetecken kan vara mycket subtila, därför är det viktigt med en grundlig utvärdering av tidigare tester.
Vid en allvarlig infektion bör protesen avlägsnas och höften lämnas utan huvud och hals; den så kallade girdlestone-situationen.

Periprotesisk fraktur

En fraktur kan uppstå i alla typer av proteser. Vanligtvis rör det sig om traumatiska frakturer (fig. 32). En fraktur kan också utvecklas under en operation (t.ex. i svagt osteoporotiskt ben), men detta är mycket ovanligare.
Avhängigt av frakturtypen kan kirurgiskt ingrepp väljas eller inte.

Figur 32. Traumatisk periprotesisk fraktur i nivå med den totala höftprotesens stam.

Källor

• B.J. Manaster et al. The Requisites – Musculoskeletal Imaging. 2007
• N. Raby et al. Accident & Emergency Radiology – A Survival Guide. 2005.
• K.L. Bontrager, J.P. Lampignano. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy. 2014 (8:e upplagan)
• Seung-Jae Lim, MD, Yoon-Soo Park, MD. Plain Radiography of the Hip: A Review of Radiographic Techniques and Image Features. Hip&Pelvis 2015.
• L. Cerezal et al. Anatomy, Biomechanics, Imaging and Management of Ligamentum Teres Injuries. Radiographics 2010

Author

Text & Bildredigering:

• drs. A van der Plas (MSK radiolog Maastricht UMC+)

20/12/2017 (översatt till engelska: 19/03/2018)