Akut pankreatit har varit en av de viktigaste frågorna för gastrointestinala forskare på senare tid, eftersom de har arbetat för att förfina den diagnostiska processen för ett tillstånd som kan vara livshotande för en stor andel av patienterna.
För det första uppdaterades det allmänt använda Atlanta-klassificeringssystemet för akut pankreatit, som utarbetades 1992, i januari 2013 (och publicerades i Gut) för att återspegla kunskapsutvecklingen och reda ut förvirring kring terminologin. I den reviderade versionen anges att diagnosen måste uppfylla minst två av följande kriterier: svår, ihållande epigastrisk smärta som vanligtvis strålar till ryggen, serumlipas- eller amylasnivåer som är minst tre gånger högre än den övre gränsen för normalvärdet, eller bevis från kontrastförstärkt datortomografi (CECT) eller magnetisk resonanstomografi (MRI).
I år publicerades också två viktiga riktlinjer om akut pankreatit: En i American Journal of Gastroenterology från American College of Gastroenterology (ACG) och den andra i Pancreatology från American Association of Pancreatology och International Association of Pancreatology. Båda rekommenderade samma kriterier som den uppdaterade Atlanta-klassificeringen, med förbehållet att CECT eller MRT av bukspottkörteln endast bör användas när diagnosen är oklar eller när patienten inte förbättras inom de första 48 till 72 timmarna efter intagningen.
Denna nya riktlinjer är viktiga för sjukhusläkare att memorera, eftersom akut pankreatit är en av de främsta orsakerna till gastrointestinal relaterad sjukhusvistelse, med mer än 300 000 inläggningar i USA varje år, enligt en artikel som publicerades i juli 2007 i Annals of Epidemiology. Även om 85 % av fallen är lindriga till måttliga och vanligtvis går över med allmän stödvård eller med vissa ingrepp, kan de återstående 5 % vara mycket allvarliga och leda till organsvikt, intensivvårdsvistelse och till och med dödsfall.
Diagnos
Akut pankreatit är till stor del en klinisk diagnos, eftersom andra tillstånd har liknande symtom, säger Patrick A. Rendon, MD, ACP-medlem, biträdande professor vid avdelningen för internmedicin vid University of New Mexico i Albuquerque, som har skrivit utbildningsmaterial om akut pankreatit.
”Det finns flera tillstånd i buken som kan efterlikna akut pankreatit”, säger Dr Rendon. ”Det kan finnas ett sår i magsäcken eller tolvfingertarmen eller en obstruktion av tarmarna. Abdominal aortaaneurysm kan också förekomma i det området, och leverinflammation kan ge liknande tecken.”
På grund av potentialen för imitationer är testerna mycket användbara, men det finns vissa förbehåll, säger Santhi Swaroop Vege, MD, FACP, chef för Pancreas Interest Group och professor i medicin och konsult i divisionen för gastroenterologi och hepatologi vid Mayo Clinic i Rochester, Minn.
”Kom ihåg att amylas kan vara förhöjt vid flera tillstånd som orsakar buksmärta , och vissa patienter med akut pankreatit kanske inte har förhöjt amylas”, säger Dr. Vege, som är medförfattare till ACG-riktlinjerna, IAP/APA-riktlinjerna, det internationella samförståndet om hanteringen av bukspottkörtelnekros och revideringarna av Atlanta-klassifikationen. ”Testa både amylas och lipas, men om du måste välja är lipas bättre eftersom det förblir förhöjt längre.”
Äldre metoder för att försöka förutsäga svårighetsgraden av akut pankreatit och patientens chanser att utvecklas till komplikationer, såsom Ranson-kriterierna och APACHE-poängen (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), har fallit i glömska till förmån för HAPS (Harmless Acute Pancreatitis Score) och BISAP (Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis), säger Peter R. McNally, DO, FACP, chef för gastroenterologi vid Evans Army Hospital i Ft. Carson, Colo.
För att få ut det mesta av dessa bedömningar bör de göras så snart som möjligt, säger dr McNally: ”HAPS bör bedömas inom 30 minuter efter intagningen och BISAP inom 24 timmar efter intagningen. Dessa är viktiga eftersom de kan hjälpa dig att förutse högre dödlighet och triagera patienter till centra som är beredda att hantera komplikationer.”
Både den reviderade Atlanta-klassificeringen och en artikel som publicerades i Cleveland Clinic Journal of Medicine i juni förra året noterar nyttan av att bedöma systemiskt inflammatoriskt responssyndrom (SIRS), eftersom när SIRS är närvarande och ihållande finns det en ökad risk för ihållande organsvikt i enskilda eller flera organ.
I ACG:s riktlinjer rekommenderas transabdominellt ultraljud för alla patienter med akut pankreatit. ”Ultraljud är viktigt eftersom det är det bästa testet för att leta efter gallstenar, som är den vanligaste orsaken till akut bukspottkörtelinflammation i USA”, säger Scott M. Tenner, MD, MPH, FACP, chef för medicinsk utbildning och forskning vid avdelningen för gastroenterologi vid Maimonides Medical Center i Brooklyn, docent vid State University of New York och medförfattare till ACG:s riktlinjer.
I ACG:s riktlinjer, liksom i American Gastroenterological Association (AGA) Institute’s ställningstagande om akut pankreatit, som publicerades i Gastroenterology i maj 2007, efterlyses endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ECRP) hos patienter med gallstenspankreatit som också har kolangit. Eftersom akut pankreatit är en komplikation till ERCP rekommenderas i ACG:s riktlinjer dock stents för bukspottkörtelkanalen eller rektala NSAID-suppositorier efter proceduren hos högriskpatienter.
Behandling
När diagnosen akut pankreatit är bekräftad är tiden viktig, säger dr McNally. ”De första 24 timmarna är de gyllene timmarna för behandling för att minimera morbiditet och maximera överlevnad.”
En adekvat hydrering är av största vikt för att upprätthålla den pankreatiska mikrocirkulationen, tillade han. ”Studier visar att man kan minska den absoluta risken för dödlighet med 5 % med lämplig rehydrering”, sade dr McNally. ACG:s riktlinjer rekommenderar 250 till 500 ml laktatriktad Ringerlösning per timme om inte patienten har kardiovaskulära, renala, hyperkalcemi eller andra komorbiditeter.
”Var försiktig med de äldre”, säger Jonathan S. Appelbaum, MD, FACP, chef för internmedicinsk utbildning vid Florida State University College of Medicine i Tallahassee och författare till ACP:s Smart Medicine-modul om akut pankreatit. ”Äldre personer behöver rehydrering, men om de får in stora mängder vätska för snabbt kan det leda till att dessa patienter drabbas av hjärtsvikt.”
Dr Tenner betonade behovet av lämpliga mängder vätska i förhållande till patientens storlek.
”Om patienten är 1,75 meter lång och väger 125 kilo och du ger 200 cc per timme kan det fungera, men om patienten är 1,80 meter lång och väger 300 kilo kommer det inte att räcka”, sade dr Tenner. ”Ett vanligt problem är att patienterna inte får tillräckligt med vätska, och det är därför vi ser fler komplikationer hos större patienter.”
Både ACP Smart Medicine-modulen och ACG-riktlinjerna noterar behovet av smärtbehandling och korrigering av eventuella avvikelser i elektrolyter.
Det finns också ett behov av att ge bukspottkörteln en paus, sade dr Rendon. ”Vi ger i allmänhet patienterna ingen mat under åtminstone de första 24 timmarna, med ständig omprövning. När smärtan har minskat tillsammans med en minskning av illamående och kräkningar kan man börja med oral näring. Om de äter igen för snabbt kan det framkalla kräkningar och orsaka inflammation, och då förvärras sjukdomen”, påpekade han.
Dr Rendon varnade sjukhusläkare som behandlar patienter med diabetes och akut pankreatit för att vara uppmärksamma på näringsstatus: ”När patenterna inte får äta måste man vara försiktig med deras blodsocker och mängden insulin som man administrerar. Den svåra stressen vid akut pankreatit kan också framkalla diabetisk ketoacidos, som kan förvärras av uttorkning.”
Ovanför detta är behandlingen inriktad på orsaken, som i de flesta fall kommer att vara antingen gallstenar eller långvarigt alkoholmissbruk. Flera studier visar att 40-70 procent av fallen av akut pankreatit orsakas av gallstenar och 25-35 procent orsakas av långvarigt alkoholmissbruk.
”Om problemet är gallblåsan tar vi bort gallblåsan. Om problemet beror på alkohol, ger vi råd om att inte dricka”, säger dr Vege. ”Andra orsaker, till exempel extremt höga triglycerider, bör också behandlas.”
Dr Tenner varnar sjukhusläkare för att skilja mellan akut alkoholmissbruk och kroniskt alkoholmissbruk. ”Detta är mer som en halvflaska vodka om dagen i fem eller tio år. Alkohol orsakar i allmänhet inte akut pankreatit, annars skulle vi ha akutmottagningar fyllda med collegestudenter varje helg”, säger han. Han tillade att alkoholister som röker har högre risk att utveckla akut pankreatit än de som inte röker.
Komplikationer
Den reviderade Atlanta-klassificeringen identifierar 2 faser av akut pankreatit, tidig och sen, och komplikationerna för varje fas skiljer sig åt beroende på hur allvarlig attacken är. Den tidiga fasen är vanligtvis över i slutet av den första veckan och kännetecknas av SIRS i lindriga fall.
Tyvärr är de flesta fall av akut pankreatit lindriga och går över med stödjande vård, säger Dr Rendon. ”Typiskt sett är vår genomsnittliga sjukhusvistelse 3 till 5 dagar.”
Och om attacken är måttlig eller allvarlig kan dock mer omfattande komplikationer förekomma som kräver mer intensiv behandling och en längre vistelse, inklusive övergående organsvikt. ”Ungefär 20 procent av patienterna kommer att få extra pankreasinfektioner, bakteriemi, urinvägsinfektioner och lunginflammation. Tänk på mer än bukspottkörteln som orsak till feber. Titta efter andra problem också”, säger dr McNally.
Den sena fasen av akut pankreatit, som är mer sannolik hos patienter med måttligt allvarliga eller allvarliga fall, kännetecknas av förekomsten av komplikationer som övergående eller permanent organsvikt i andnings-, njur- eller kardiovaskulära system och lokala komplikationer som peripankreatisk vätskeansamling, steril eller infekterad nekros och pseudocystor.
Komplikationer som pseudocystor, obstruktioner av gallvägar och gastriska utlopp samt uppluckring av bukspottkörtelkanalen behandlas vanligen kirurgiskt. Om avbildningen avslöjar pankreasnekros bör fokus ligga på att undvika infektion, med reservation för att både ACG:s riktlinjer och AGA-institutets ställningstagande avråder från användning av antibiotika vid steril nekros. För patienter med infekterad nekros rekommenderas i ACG:s riktlinjer antibiotika som karbapenemer, kinoloner och metronidazol.
Dr McNally noterade att akut pankreatit återkommer hos upp till 20 procent av patienterna, vanligtvis under de första 12 månaderna. ”Det är då man letar igen efter vanliga saker, som missade stenar eller alkoholism”, sade han. ”Gå igenom din stora lista över differentialdiagnoser, när vanliga orsaker inte upptäcks.”
Terri D’Arrigo är frilansskribent i Holbrook, New York
.