DNA-testning för humant papillomvirus (HPV), särskilt om provet kan tas vid samma tidpunkt som Pap-utstrykningen (Pap-utstrykning), kan vägleda behandlingen av kvinnor vars testresultat visar på atypiska skivepitelceller av obestämd betydelse (ASCUS). De som testar positivt för högrisktyper av HPV bör hänvisas till kolposkopi (Rekommendationsstyrka: B), och de som har ett negativt testresultat kan återuppta regelbundna Pap-tester inom 12 månader (SOR: B). Om HPV-testning inte är tillgänglig är en alternativ strategi att upprepa paputstryk med 4-6 månaders mellanrum. Efter två negativa Pap-utstryk kan den vanliga screeningen återupptas. Men om något av de upprepade Pap-utstrykningarna resulterar i ASCUS eller värre, bör kvinnan hänvisas till kolposkopi (SOR: B).
Evidenssammanfattning
Och även om endast 5 % till 10 % av kvinnor med resultatet ASCUS på ett Pap-utstrykningsprov har en höggradig skivepitel intraepitelial lesion (HSIL), tyder uppskattningar på att mer än en tredjedel av dessa lesioner identifieras vid uppföljning av ASCUS Pap-utstrykningar.1
Den nyligen genomförda ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS), en randomiserad multicenterstudie, tog direkt upp den lämpliga utvärderingen av ASCUS.2 I studien jämfördes tre hanteringsstrategier för ASCUS Pap-utstryk: reflex HPV-DNA-testning (det första Pap-provet testas för HPV endast om resultaten är ASCUS), omedelbar hänvisning till kolposkopi och upprepade Pap-utstryk. Reflex HPV-testning hade en känslighet på 96 % för att upptäcka HSIL och ett negativt prediktivt värde på 98 %. De 44 % av kvinnorna med ASCUS som testades negativt för högrisk-HPV kunde undvika kolposkopi. Ett enda upprepat paputstryk inom 4 till 6 månader, med remiss för kolposkopi om det var onormalt, hade en sensitivitet på 85 % (sensitiviteten kan förväntas förbättras med ett andra upprepat test) och en liknande remissfrekvens för kolposkopi.2
En kostnadseffektivitetsanalys som modellerade data från studien visade att reflex HPV-testning var mest kostnadseffektivt.3 För kvinnor som var 29 år eller äldre resulterade HPV-testning i en mycket lägre remissfrekvens till kolposkopi, 31 % jämfört med 65 % för yngre kvinnor, utan att ge avkall på känsligheten.4
Rekommendationer från andra
Evidensbaserade riktlinjer togs fram vid en konsensuskonferens som sponsrades av American Society for Colposcopy and Cervical Pathology i september 2001.5 Rekommendationer utfärdades också för kvinnor med ASCUS under särskilda omständigheter. Gravida kvinnor bör hanteras på samma sätt som icke gravida kvinnor, immunsupprimerade kvinnor bör hänvisas till kolposkopi och postmenopausala kvinnor, som har en lägre risk för HSIL, kan pröva en 3- till 6-veckorskur med intravaginala östrogener följt av upprepade Pap-utstrykningar 1 vecka efter östrogenbehandlingen och återigen 4-6 månader senare.
Om något av de upprepade testerna rapporteras som ASCUS eller högre bör kvinnan hänvisas till kolposkopi. Alla kvinnor med ett paputstryk som rapporteras som ASCH (atypiska skivepitelceller, kan inte utesluta HSIL) bör remitteras till kolposkopi.5
Den amerikanska arbetsgruppen för förebyggande tjänster (US Preventive Services Task Force) drog nyligen slutsatsen att bevisningen är otillräcklig för att rekommendera för eller emot rutinmässig användning av HPV-testning som primärt screeningtest för livmoderhalscancer, men de tog inte upp hanteringen av onormala paputstryk6 .
Tunnt förberedande Pap-utstryk kan göra utredning av ASCUS lättare för läkare och patient
John Hill, MD
University of Colorado Health Sciences Center, Denver
Hanteringen av ASCUS Pap-utstryk har ofta förvirrat läkare inom primärvården. Detta förvärras av att det ofta är en utmaning att se till att patienterna följer våra rekommendationer. Hur kan vi klandra dem – vem vill trots allt genomgå fyra paputstryk i stället för ett? Tillkomsten av Pap-utstryk med tunn preparering och HPV-testning på samma prov har förenklat våra liv. Genom att få rutinmässiga tunna Pap-utstryk och sedan reflex HPV-testning för endast högrisk HPV-typer behövs färre Pap-utstryk och kolposkopiska undersökningar, utan att det minskar upptäckten av HSIL. Det bästa av allt är att färre kvinnor överbehandlas eller förloras i uppföljning.