I september 2017 gav Department of Veterans Affairs sjuksköterskor rätt att behandla patienter utan läkarövervakning på VA-sjukhus och -kliniker i hela landet. Enligt denna regel får sjuksköterskor som arbetar på VA-anläggningar ”praktisera i full utsträckning inom ramen för sin utbildning, träning och certifiering, utan klinisk övervakning eller obligatoriskt samarbete med läkare.”
Men medan de flesta VA-anläggningar införde det som VA kallar ”full praxisbehörighet” för sjuksköterskor, valde cirka 10 % att behålla läkartillsynen. Men den 31 oktober 2019 klargjorde VA att detta motstånd mot sjuksköterskans oberoende var oacceptabelt. Ett memorandum skickades till alla VA-anläggningar med krav på omedelbar efterlevnad, även vid de centra där läkarmajoriteten röstade emot sjuksköterskans självständiga utövande.
Ett av dessa centra ligger i Palo Alto, Kalifornien, där läkarmajoriteten röstade tre olika gånger i frågan. Den första omröstningen ägde rum vid ett möte med all personal i oktober 2017, där läkarna valde att behålla övervakningen av sjuksköterskor.
Enligt Palo Alto-läkarna var sjukhusledningen inte nöjd med den första omröstningen. ”Personalchefen kallade till ett brådskande andra möte för att be oss rösta igen, utan att ens berätta resultatet av den första omröstningen”, säger en läkare från personalen, som talar anonymt eftersom han är rädd för repressalier.
I april 2018 skickade VA ett memo till Palo Alto-anläggningen med en begäran om en ”omprövning av att bevilja full behörighet för utövande av yrkesskicklighet för APRN:s”. För att förbereda omröstningen skickade VA den ledande sjuksköterskan Penny Jensen till Palo Alto för att ta itu med farhågor från medlemmar av den medicinska personalen. Efter utbildningsmötet röstade den medicinska personalen återigen för att behålla läkartillsynen för tredje gången.
Nu har läkarna vid Palo Alto inget annat val än att acceptera sjuksköterskans oberoende. Många är modfällda över mandatet, som de anser inte respekterar den medicinska personalens önskemål och omdöme. Jag talade med en läkare som varit anställd vid Palo Alto VA i över fem år och som nu planerar att lämna VA-systemet. Läkaren berättade för mig att han känner sig illa behandlad av VA, eftersom han är anonym eftersom han är rädd för repressalier. ”De behandlar oss dåligt, men sedan använder de ursäkten att det råder läkarbrist för att rättfärdiga sjuksköterskans oberoende.”
Läkare vid VA i San Antonio röstade också två gånger mot sjuksköterskans oberoende. Enligt läkarna i personalen struntade verksamhetschefen i den medicinska personalens röst. Med hänvisning till ett ”federalt mandat” beviljade vd:n ensidigt sjuksköterskorna medlemskap i den medicinska personalen och krävde att chefen för den medicinska personalen skulle inleda en medling med sjuksköterskorna.
En läkare som var inblandad i processen sade att medlingen ”var en fruktansvärd upplevelse”. Hon talade anonymt eftersom hon är rädd för återverkningar från administrationen och berättade att sjuksköterskorna kände sig ”personligen förolämpade” av en presentation under medlingen som jämförde statistiken över sjuksköterskeutbildningen med läkarutbildningen. Hon säger att presentationen ”ohövligt avbröts och stängdes av” och att den utomstående medlaren tillät inblandning trots att läkarna nästan enhälligt protesterade.
De flesta läkare anser att det är en dålig idé att låta sjuksköterskor behandla veteraner utan läkarövervakning. I juli 2016 undertecknade en grupp av nästan 100 större läkargrupper ett brev där de bad VA att ompröva sin inställning till sjuksköterskors oberoende. I stället uppmanade de VA att fokusera på teambaserad vård där sjuksköterskor och läkare arbetar tillsammans för att ge optimal medicinsk vård till veteraner.
Sjuksköterskor får inte praktisera självständigt i mer än hälften av delstaterna i landet. Läkargrupper påpekar att genom att åsidosätta delstatlig lagstiftning erbjuder VA en annan vårdstandard för veteraner än den som civila patienter får. Läkare utbildar sig i minst 15 000 timmar innan de får behandla patienter självständigt, medan sjuksköterskor får mellan 500 och 1 500 kliniska timmar.
Medan sjuksköterskor kan erbjuda utmärkt vård som en del av ett team som följer protokoll, finns det inga belägg för att självständigt arbete är säkert och effektivt för patienterna. Till och med VA:s egen evidensbeskrivning, som publicerades 2014, rapporterade att studier om kvaliteten på den vård som tillhandahålls av avancerade sjuksköterskor var otillräckliga för att man skulle kunna dra slutsatser om säkerheten och effektiviteten hos dessa vårdgivare.
Då VA tillåter att sjuksköterskor blir självständiga ignorerar man amerikanernas önskemål, som säger att de vill ha läkarstyrd vård. En undersökning av American Medical Association från 2012 visade att ”fyra av fem patienter … föredrar att en läkare har huvudansvaret för att leda och samordna deras vård, och 78 procent av patienterna håller med om att sjuksköterskor inte bör tillåtas att driva sina egna läkarmottagningar utan medverkan av läkare.”
Jacob Ryan är en sådan patient. Den 38-årige veteranen berättade för mig att han var bekymrad över den vård han fick av en sjuksköterska utan tillsyn på Palo Alto VA. ”Jag utsattes för flera onödiga blodprov som inte hade någon indikation, inklusive ett prostatascreeningstest.” Prostatascreening rekommenderas inte för unga män som inte har någon familjehistoria av prostatacancer.
Ryan säger också att han kände sig behandlad ”enligt en algoritm eller ett protokoll med kakformade rutiner”, i stället för att få den personliga vård som han anser att alla veteraner förtjänar. ”Vår veteranpopulation är en av de mest utsatta i vårt land. De förtjänar den högsta nivån av läkarledd vård. Istället skapar detta direktiv ett hälso- och sjukvårdssystem med två nivåer för soldater, sjömän, flygare och marinsoldater som kämpade för att ge och upprätthålla vårt lands frihet.”
Istället för att tillåta sjuksköterskor att självständigt behandla patienter förespråkar läkargrupper som American Academy of Family Physicians i stället policyförändringar, till exempel att civila familjeläkare ska få ge primärvård till veteraner. Ett annat förslag är att ge civila läkare som behandlar veteraner samma skydd mot felbehandling som VA-läkare — och sjuksköterskor — får enligt Federal Tort Claims Act.
Vänligt som VA hävdar att om man tillåter sjuksköterskor att behandla patienter självständigt kommer det att öka tillgången till vård för veteraner, men kvaliteten på den vården är oklar. Dessutom kan kostnaderna öka, eftersom studier visar att sjuksköterskor beställer fler bildundersökningar, utför fler onödiga hudbiopsier, har sämre kvalitet på remisserna, skriver ut fler mediciner och använder mer sjukvårdsresurser än läkare.
Våra veteraner förtjänar nationens tacksamhet för sin tjänstgöring, bland annat genom att de får tillgång till högkvalitativ hälso- och sjukvård. Nu kommer sjuksköterskor att ge vård till våra veteraner, utan läkarkontroll – vare sig veteranerna gillar det eller inte.
Rebekah Bernard, MD, är familjeläkare i Fort Myers, Florida, och ordförande för Physicians for Patient Protection.