Mina fötter pirrar av spänning inför dagens ämne. Jag ser oftast detta problem hos patienter med dåligt kontrollerad kronisk diabetes, men många andra diagnoser, till exempel vitaminbrist, kan också orsaka detta. Om du inte har gissat det än så pratar vi om neuropati idag!
Närvaron av perifer neuropati har setts till cirka 8 procent hos patienter över 55 år. Men om vi tittar på de patienter som har typ 2-diabetes så hoppar den procentandelen upp till 26,4 procent.
Orsakerna till perifer neuropati kan vara rikliga. Dessa inkluderar infektion, toxisk exponering, systemiska sjukdomar eller ärftliga sjukdomar. De vanligaste behandlingsbara orsakerna till neuropati är hypotyreos, näringsbrist och diabetes.1
När en patient kommer in till dig med klagomål på stickningar, domningar eller smärta i de perifera extremiteterna är det första steget att klarlägga om dessa symtom orsakas av perifer neuropati eller av en sjukdom eller lesion i centrala nervsystemet.
Om problemet ligger i det centrala nervsystemet finns det ofta andra medföljande symtom i samband med de neuropatiska symtomen. Dessa kan innefatta ataxi, talsvårigheter, diplopi, kranialnervsavvikelser/förlamning, smärta eller skada i rygg/nacke eller tarm-/blåsedysfunktion.1
Tillfälligt är patientens djupa tendonreflexer vid involvering av det centrala nervsystemet ofta livliga och muskeltonus är spastisk.1
Lesioner i det perifera nervsystemet är vanligtvis asymmetriska, och patienten har smärta i nedre delen av ryggen eller nacken associerad. I dessa fall kommer de neuropatiska symtomen att följa den dermatomala vägen för vilken nervrot som irriteras/komprimeras.
Symtomen kan dock vara symmetriska, vilket är vanligare vid diabetisk neuropati.
Ovriga saker som ska kompletteras vid den fysiska undersökningen är temperatur-, vibrations-, proprioceptions- och pinprick-test. Förlust av dessa känselmätningar i de distala extremiteterna kan tyda på perifer neuropati.
I början av neuropatifallen kommer patienterna ofta att presentera progressiv känselförlust, smärta, sveda eller domningar i de distala extremiteterna, och kommer ofta att vara i en ”strump- och handskfördelning”.
Med tiden fortskrider domningar och smärta framåt proximalt och kan leda till svaghet eller muskelatrofi. Patienter med perifer neuropati orsakad av en toxisk exponering kan uppvisa liknande symtom, men ofta är smärta det dominerande symtomet med hög intensitet, och uppkomsten och utvecklingen av dessa symtom går snabbare.1
I akuta inflammatoriska demyeliniserande sjukdomar, såsom Guillain-Barré, eller kroniska demyeliniserande sjukdomar är svaghet, i motsats till smärta, domningar eller stickningar, ofta det första sjukdomstecknet.1
Närvaron av neuropatisymptom, minskade djupa senreflexer och nedsatt känsel gör diagnosen perifer neuropati trolig. Vissa orsaker till perifer neuropati kan uppvisa symtom i en enda nerv (mononeuropati), t.ex. karpaltunnelsyndrom eller cubitaltunnelsyndrom. Andra kan däremot visa sig med involvering av flera nerver eller autonom dysfunktion.1
Den initiala diagnostiska testningen för patienter med perifer neuropati omfattar grundläggande blodprover med en CBC, CMP, ESR, TSH, A1c och vitamin B12. Andra laboratorietester bör riktas utifrån fynd i anamnesen och den fysiska undersökningen.
Dessa andra tester kan inkludera en hiv-screening, Lyme-titrar, snabb plasmagreagin, urinanalys med eventuell 24-timmars insamling för att bedöma om det föreligger toxicitet av tungmetaller, proteinelektrofores i urin eller serum, ACE-nivå, ANA, p-ANCA och c-ANCA.
Tester för ovanliga tillstånd inkluderar en paraneoplastisk panel för att bedöma om det finns någon underliggande malignitet, antikroppar mot antimyelinassocierat glykoprotein och antigangliosid, antisulfatidantikroppar, kryoglobuliner, anti-Ro- och La-antikroppar, CSF-analys eller genetiska tester för ärftliga neuropatier1. Majoriteten av dessa ligger ofta utanför det område som en primärvårdsleverantör skulle testa för, och neurologisk expertis skulle vara motiverad.
Elektrodiagnostik är ofta indicerat vid fall av perifer neuropati, särskilt om diagnosen inte är uppenbar efter inledande testning. De två typerna av tester är nervledningsstudier (NCS) och elektromyografi (EMG).
Nervledningsstudien tittar på amplitud, latenstid, form och nervledningshastighet hos de signaler som transporteras över en specifik testad nerv.1 Axonal nervförlust orsakar lägre amplituder, medan demyelinisering leder till längre latenstider och långsammare ledning.1
Elektromyografi kan bedöma aktiv axonskada, vilket ses om det finns förekomst av spontan muskelfiberaktivitet i vila, orsakad av bristen på neuroreglering.1 De motoriska enheternas aktionspotential bedöms också på EMG-studier.
Dessa tester underlättar fastställandet av om en neuropati beror på skador på axoner, myelinskidan eller båda. Normala NCS- och EMG-resultat minskar sannolikheten för perifer neuropati, medan onormala tester kan hjälpa till att bekräfta diagnosen.
Även om EMG- och NCS-tester kan hjälpa till med diagnosen i flertalet fall kan testerna endast utvärdera stora myeliniserade nervfibrer, vilket begränsar dess känslighet när det gäller att hitta neuropatier i de små nervfibrerna.1
Om diagnosen fortfarande inte är entydig efter laboratorie- och elektrodiagnostiska tester kan en nervbiopsi övervägas. Detta skulle dock behöva genomföras av en utbildad neurologiklinik eller neurokirurgi.
Rörande platsen för biopsi är suralnerven eller den ytliga peroneusnerven ofta målinriktade för testning. Om alla dessa tester ovan är normala eller om EMG visar symmetrisk neuropati av axonal typ med normala laboratorietester och biopsiresultat antas diagnosen idiopatisk perifer neuropati1.
Behandling av perifer neuropati är uppdelad i två separata kategorier, hantering av den underliggande sjukdomen som orsakar symtomen och behandling av själva de presenterade symtomen.
Vad gäller behandlingen av den underliggande etiologin är denna sjukdomsspecifik. Det kan ske genom att avlägsna de orsakande toxinerna eller genom medicinering. Ytterligare behandlingar kan omfatta korrigering av en näringsbrist som vitamin B12, ersättning av sköldkörtelhormon eller sänkning av blodglukosnivåerna hos okontrollerade diabetespatienter.
För patienter med akuta inflammatoriska tillstånd krävs brådskande behandling med intravenösa kortikosteroider eller plasmaferes. Dessutom kan mekanisk ventilation vara indicerat.
Med avseende på det sistnämnda, behandling av symtom, finns flera alternativ för neuropatisk smärta. Dessa inkluderar gabapentin, pregabalin, karbamazepin, topiramat och antidepressiva läkemedel som amitriptylin eller duloxetin.1
Topiska läkemedel som lidokain och capsaicin kan också ge lindring. Andra terapier är viktnedgång, fotvård, särskilt val av skor och sjukgymnastik.
Opioider kan ha en roll i den symtomatiska behandlingen. Patienterna bör dock utvärderas med avseende på risken för beroende eller substansmissbruk innan de påbörjas. Narkotika bör inte vara förstahandsbehandling vid neuropati, och flera icke-narkotiska läkemedel bör prövas och misslyckas innan.
En second opinion från en neurolog bör också övervägas i dessa fall innan narkotikaterapi inleds.
Källor
1. Am Fam Physician. Peripheral Neuropathy: Differential Diagnosis and Treatment 2010;81(7):887-892.
2. Ferri’s Clinical Advisor, Neuropathy. 2017.
3. Am Fan Physician. Behandling av smärtsam diabetisk perifer neuropati: En uppdatering. 2016;94(3):227-234.
Denna artikel, blogg eller podcast ska inte användas i någon som helst juridisk kapacitet, inklusive men inte begränsat till att fastställa vårdstandard i juridisk bemärkelse eller som grund för expertvittnesmål. Ingen garanti ges för riktigheten av de uttalanden eller åsikter som görs i podcasten eller bloggen.