@ Dr Sarah J. Buckley 2005 www.sarahbuckley.com
Förra versioner har publicerats i tidningen Mothering, nummer 102, september-oktober 2000, och i tidningen Nexus, vol 9, no 6, oktober-november 2002.
En helt uppdaterad och utökad version publiceras i Gentle Birth, Gentle Mothering: A Doctor’s Guide to Natural Childbirth and Gentle Early Parenting Choices (Sarah J Buckley, Celestial Arts, 2009).
När jag var gravid med mitt första barn 1990 bestämde jag mig för att inte göra en skanning. Detta var ett ganska ovanligt beslut, eftersom min partner och jag båda är läkare och till och med hade gjort graviditetsundersökningar själva – ganska odugligt, men ibland användbart – när vi utbildade oss till allmänläkare/familjeläkare inom förlossningsvården några år tidigare.
Det som påverkade mig mest var min känsla av att jag skulle förlora något viktigt som mor om jag lät någon testa mitt barn. Jag visste att om ett mindre eller osäkert problem dök upp – och det är inte ovanligt – skulle jag bli tvungen att återkomma om och om igen, och att det efter ett tag skulle kännas som om mitt barn tillhörde systemet och inte mig.
Under de år som gått sedan dess har jag fått ytterligare tre icke-scannade barn, och jag har läst många artiklar och forskningsartiklar om ultraljud. Inget jag har läst har fått mig att ompröva mitt beslut. Även om ultraljud ibland kan vara användbart när specifika problem misstänks, är min slutsats att det i bästa fall är ineffektivt och i värsta fall farligt när det används som ett ”screeningverktyg” för varje gravid kvinna och hennes barn.
Ultraljud förr och nu
Ultraljud utvecklades under andra världskriget för att upptäcka fientliga ubåtar, och användes därefter inom stålindustrin. I juli 1955 lånade kirurgen Ian Donald från Glasgow en industriell maskin och började, med hjälp av köttbiffar som kontroller, experimentera med buktumörer som han hade tagit bort från sina patienter. Han upptäckte att olika vävnader gav olika mönster av ultraljudets ”eko”, vilket fick honom att inse att ultraljudet erbjöd ett revolutionerande sätt att titta in i den tidigare mystiska världen av det växande barnet.1
Denna nya teknik spreds snabbt till den kliniska obstetriken. Kommersiella maskiner blev tillgängliga 19632 och i slutet av 1970-talet hade ultraljudet blivit en rutinmässig del av förlossningsvården.3 I dag anses ultraljudet vara säkert och effektivt och skanning har blivit en rutin för gravida kvinnor i utvecklade länder. Här i Australien uppskattar man att 99 procent av barnen skannas minst en gång under graviditeten – oftast som ett rutinmässigt prenatalt ultraljud (RPU) vid 4-5 månader. I USA, där denna kostnad bärs av försäkringsbolaget eller privat, har cirka 70 procent av de gravida kvinnorna en skanning.4
Det finns dock en växande oro när det gäller dess säkerhet och användbarhet. Den brittiska konsumentaktivisten Beverley Beech har kallat RPU för ”det största okontrollerade experimentet i historien”,5 och Cochrane Collaborative Database – den högsta vetenskapliga auktoriteten inom medicin – drar slutsatsen att
…det ännu inte går att urskilja någon tydlig fördel när det gäller ett väsentligt resultatmått som perinatal dödlighet som ett resultat av rutinmässig användning av ultraljud.6
Detta verkar vara en mycket dålig belöning för de enorma kostnader det innebär. Under 1997-8 betalade den australiensiska federala regeringen till exempel 39 miljoner dollar för graviditetsundersökningar – en enorm utgift jämfört med 54 miljoner dollar för alla andra förlossningsmedicinska kostnader.7 Denna siffra omfattar inte de extra kostnader som kvinnan själv betalar. I USA skulle uppskattningsvis 1,2 miljarder US-dollar spenderas årligen om alla gravida kvinnor fick en enda rutinmässig skanning.
År 1987 skrev den brittiske radiologen H.D.Meire, som hade utfört graviditetsundersökningar i 20 år, kommenterade följande:
Den tillfälliga observatören kan förlåtas för att han undrar varför den medicinska professionen nu är involverad i en omfattande undersökning av gravida patienter med maskiner som utstrålar mycket olika krafter av energi som inte har bevisats vara ofarlig, för att erhålla information som inte har bevisats vara av kliniskt värde, av operatörer som inte har certifierats som kompetenta för att utföra operationerna.8
Situationen i dag är oförändrad i alla avseenden.
I Senatskommitténs rapport från 1999, ”Rocking the Cradle”, rekommenderas en formell bedömning av kostnads-nyttoförhållandet mellan rutinmässig skanning och nuvarande ultraljudsmetoder. Rekommendationer gjordes också om att utarbeta riktlinjer för säker användning av allt obstetriskt ultraljud samt att utarbeta standarder för utbildning av ultraljudslärare (se nedan). Hittills har ingen av dessa rekommendationer genomförts.7
Vad är ultraljud?
Tecknet ”ultraljud” hänvisar till de ultrahögfrekventa ljudvågor som används för diagnostisk skanning. Dessa vågor färdas med 10 till 20 miljoner cykler per sekund, jämfört med 10 till 20 000 cykler per sekund för hörbart ljud.2 Ultraljudsvågor sänds ut av en transducer (den del av maskinen som sätts på kroppen), och en bild av de underliggande vävnaderna byggs upp utifrån mönstret av ”ekoböljor” som återkommer. Hårda ytor som ben returnerar ett starkare eko än mjuka vävnader eller vätskor, vilket ger det beniga skelettet ett vitt utseende på skärmen.
Ordinära skanningar använder ultraljudspulser som bara varar en bråkdel av en sekund, och intervallet mellan vågorna används av maskinen för att tolka det eko som returneras. Dopplerteknik, som används vid specialiserade undersökningar, fostermonitorer och handhållna stetoskop för foster (”sonicaids”), har däremot kontinuerliga vågor, vilket ger mycket högre exponeringsnivåer än ”pulserande” ultraljud. Många kvinnor inser inte att de små maskiner som används för att lyssna på barnets hjärtslag faktiskt använder Doppler-ultraljud, även om exponeringsnivåerna är ganska låga.
På senare tid har ultraljudslärare använt sig av vaginalt ultraljud, där transduktorn är placerad högt upp i slidan, mycket närmare det framväxande barnet. Detta används främst i tidig graviditet, när bukskanning kan ge dåliga bilder. Vid vaginalt ultraljud finns det dock lite mellanliggande vävnad för att skydda barnet, som befinner sig i ett sårbart utvecklingsskede, och exponeringsnivåerna kommer att vara höga. Att få ett vaginalt ultraljud är inte ett trevligt förfarande för kvinnan; termen ”diagnostisk våldtäkt” myntades för att beskriva hur vissa kvinnor upplever vaginala undersökningar.
Ett annat nytt användningsområde för ultraljud är ”nuchal translucency test”, där tjockleken på hudvecket på baksidan av barnets huvud mäts vid cirka tre månader; ett tjockt ”nackveck” gör att barnet statistiskt sett har större sannolikhet att ha Downs syndrom.
När barnets risk uppskattas till mer än en på 250, rekommenderas ett slutgiltigt test. Detta innebär att man tar en del av barnets vävnad genom fostervattenprovtagning eller provtagning av chorioncillus villus. Omkring 19 av 20 bebisar som diagnostiserats som ”hög risk” med hjälp av nackspegelskanning visar sig inte vara drabbade av Downs syndrom, och deras mödrar kommer att ha upplevt flera veckors onödig ångest.
En nackspegelskanning upptäcker inte alla bebisar som drabbas av Downs syndrom. (Mer om prenatala tester finns i Sarahs artikel om prenatal diagnostik, som snart kommer som e-bok och ljudpaket.)
Information från ultraljud
Ultraljud används huvudsakligen i två syften under graviditeten – antingen för att utreda ett eventuellt problem i vilket skede som helst av graviditeten, eller som en rutinmässig skanning vid cirka 18 veckor.
Om det till exempel finns en blödning i början av graviditeten kan ultraljudet förutsäga om ett missfall är oundvikligt. Senare under graviditeten kan ultraljud användas när barnet inte växer, eller när man misstänker att barnet ligger i sätesbjudning eller tvillingar. I dessa fall kan informationen från ultraljudet vara mycket användbar vid beslutsfattandet för kvinnan och hennes vårdgivare. Användningen av rutinmässigt prenatalt ultraljud (RPU) är dock mer kontroversiell, eftersom detta innebär att man skannar alla gravida kvinnor i hopp om att förbättra utfallet för vissa mödrar och barn.
Tidpunkten för rutinmässiga skanningar (18 till 20 veckor) har valts av pragmatiska skäl. Den ger ett någorlunda exakt förfallodatum – även om dateringen är mest exakt i början av graviditeten, när barnen varierar minst i storlek – och barnet är tillräckligt stort för att man ska kunna se de flesta av de avvikelser som kan upptäckas med ultraljud. I detta skede är dock EDD (förväntat förlossningsdatum) endast exakt till en vecka på vardera sidan, och vissa studier har föreslagit att en tidig undersökning, eller beräkningar baserade på en kvinnas menstruationscykel, kan vara lika exakta som RPU.9 10 10
Och även om många kvinnor blir lugnade av en normal skanning, upptäcker RPU i själva verket endast mellan 17 och 85 procent av de 1 av 50 bebisar som har större avvikelser vid födseln.11 12 En nyligen genomförd studie från Brisbane visade att ultraljud på ett större kvinnosjukhus missade cirka 40 procent av avvikelserna, och de flesta av dessa var svåra eller omöjliga att upptäcka.13 Viktiga orsaker till intellektuell funktionsnedsättning som cerebral pares och Downs syndrom upptäcks sannolikt inte vid en rutinskanning, liksom hjärt- och njuravvikelser.
När en avvikelse upptäcks finns det en liten chans att fyndet är ett ”falskt positivt”, där ultraljudsdiagnosen är fel. En brittisk undersökning visade att för ett av 200 barn som aborterades på grund av stora avvikelser var diagnosen vid obduktionen mindre allvarlig än vad ultraljudet förutspådde, och aborteringen var troligen omotiverad. I denna undersökning hade 2,4 procent av de spädbarn som diagnostiserats med stora missbildningar, men som inte aborterats, tillstånd som var betydligt över- eller underdiagnostiserade.14
Det finns också många fall av fel med mer mindre avvikelser, som kan orsaka ångest och upprepade undersökningar, och det finns vissa tillstånd som har setts spontant lösa sig.15
Såväl som falskt positiva fall finns det också osäkra fall, där ultraljudsfynden inte är lätta att tolka och resultatet för barnet inte är känt. I en studie som omfattade kvinnor med hög risk var nästan 10 procent av skanningarna osäkra.16 Detta kan skapa en enorm oro för kvinnan och hennes familj, och oron kanske inte minskar när ett normalt barn föds. I samma studie hade mödrar med ”tveksamma” diagnoser fortfarande denna oro tre månader efter barnets födelse.
I vissa fall av osäkerhet kan tvivlet undanröjas genom ytterligare tester, till exempel fostervattenprov. I denna situation kan det vara upp till två veckors väntan på resultat, och under denna tid måste mamman bestämma sig för om hon skulle avbryta graviditeten om en abnormitet hittas. Även mödrar som fått lugnande besked har känt att denna process har stört deras relation till barnet.17
Som en uppskattning av EDD och en kontroll av större avvikelser kan RPU också identifiera en lågt liggande moderkaka (placenta praevia) och upptäcka förekomsten av mer än ett barn i ett tidigt skede av graviditeten. 19 av 20 kvinnor som får placenta praevia upptäckt vid en tidig skanning blir dock onödigt oroliga: placentan kommer effektivt att flytta upp sig och inte orsaka problem vid förlossningen. Dessutom har det inte visat sig att upptäckt av placenta praevia genom RPU är säkrare än upptäckt under förlossningen.15 Ingen förbättring av utfallet har heller visats för multipla graviditeter; de allra flesta av dessa kommer att upptäckas före förlossningen, även utan RPU.
The American College of Obstetricians, i sina riktlinjer från 1997 om rutinmässigt ultraljud vid lågriskgraviditet, drar slutsatsen
I en population av kvinnor med lågriskgraviditeter kan man inte förvänta sig någon minskning av perinatala sjuklighet och dödlighet eller en lägre andel onödiga ingrepp från rutinmässigt diagnostiskt ultraljud. Därför bör ultraljud utföras på specifika indikationer vid lågriskgraviditet.18
Biologiska effekter av ultraljud
Ultraljudsvågor är kända för att påverka vävnader på två huvudsakliga sätt. För det första orsakar sonarstrålen en uppvärmning av det markerade området med ungefär en grad celsius. Detta antas vara icke-signifikant, baserat på uppvärmning av hela kroppen vid graviditet, som verkar vara säker upp till 2,5 grader Celsius.19
Den andra erkända effekten är kavitation, där de små gasfickor som finns i däggdjursvävnad vibrerar och sedan kollapsar. I denna situation
…temperaturer på många tusen grader Celsius i gasen skapar ett brett spektrum av kemiska produkter, varav vissa är potentiellt giftiga. Dessa våldsamma processer kan produceras av mikrosekunderspulser av den typ som används vid medicinsk diagnos….19
Betydelsen av kavitationseffekter i mänsklig vävnad är okänd.
Ett antal studier har föreslagit att dessa effekter är av verkligt intresse i levande vävnader. Den första studien som antydde problem var en studie på celler som odlats i laboratoriet. Man såg att de cellavvikelser som orsakades av exponering för ultraljud kvarstod i flera generationer.20 En annan studie visade att ultraljud i nyfödda råttor (som befinner sig i ett liknande utvecklingsstadium i hjärnan som människor vid fyra till fem månader i livmodern) kan skada myelinet som täcker nerverna21 , vilket tyder på att nervsystemet kan vara särskilt känsligt för skador från denna teknik.
Brennan och kollegor rapporterade att när möss utsattes för doser som är typiska för obstetriskt ultraljud orsakades en 22-procentig minskning av celldelningen och en fördubbling av aptosis, eller programmerad celldöd, i cellerna i tunntarmen.22
Mole kommenterar
Om exponering för ultraljud… orsakar celldöd, så kommer användandet av ultraljudsbilder vid 16-18 veckor att orsaka förlust av neuroner med små utsikter att ersätta de förlorade cellerna… Sårbarheten gäller inte missbildningar, utan felutveckling som leder till psykisk funktionsnedsättning orsakad av en övergripande minskning av antalet fungerande neuroner i de framtida hjärnhalvorna.23
Studier på människor som utsätts för ultraljud har visat att möjliga negativa effekter är bland annat för tidig ägglossning,24 för tidig förlossning eller missfall,15 25 låg födelsevikt,26 27 sämre kondition vid födseln,28 29 perinatala dödsfall,28-30 dyslexi,31 försenad språkutveckling,32 och mindre högersvenska.33-36 Att man inte är högersvenska ses under andra omständigheter som en markör för skador på hjärnans utveckling.35 37 En australiensisk studie visade att spädbarn som utsattes för fem eller fler dopplerultraljud hade 30 % högre risk att utveckla intrauterin tillväxthämning (IUGR) – ett tillstånd som ultraljud ofta används för att upptäcka.26
Två långvariga randomiserade kontrollerade studier, där man jämförde exponerade och oexponerade barns utveckling vid åtta till nio års ålder, visade att ultraljudet inte hade någon mätbar effekt.38 39 Som författarna påpekar är dock de intensiteter som används i dag många gånger högre än 1979-1981. Vidare var skanningstiden i den stora grenen av en studie endast tre minuter.40 Det behövs uppenbarligen fler studier på detta område, särskilt när det gäller doppler- och vaginalt ultraljud, där exponeringsnivåerna är mycket högre.
Ett annat problem när det gäller att studera ultraljudets effekt är det enorma intervallet av utflöde, eller dos, som är möjligt från en enda maskin. Moderna maskiner kan ge jämförbara ultraljudsbilder med en lägre eller 5 000 gånger högre dos,8 och det finns inga standarder som garanterar att den lägsta dosen används. På grund av maskinernas komplexitet är det svårt att ens kvantifiera den dos som ges vid varje undersökning.41 I Australien är utbildningen frivillig, även för förlossningsläkare, och operatörernas skicklighet och erfarenhet varierar kraftigt.
En sammanfattning av ultraljudets säkerhet i studier på människor, som offentliggjordes i maj 2002 i den prestigefyllda amerikanska tidskriften Epidemiology, kom fram till följande slutsats
… det kan finnas ett samband mellan exponering för ultraljud under graviditeten och negativa resultat. Några av de rapporterade effekterna är tillväxtbegränsning, försenat tal, dyslexi och icke högerhänthet i samband med ultraljudsexponering. Fortsatt forskning behövs för att utvärdera de potentiella negativa effekterna av ultraljudsexponering under graviditeten. Dessa studier bör mäta den akustiska effekten, exponeringstiden, antalet exponeringar per försöksperson och tidpunkten under graviditeten då exponeringen/exponeringarna ägde rum.42
Kvinnors erfarenheter av ultraljud
Kvinnor har inte rådfrågats i något skede av utvecklingen av denna teknik, och deras erfarenheter och önskemål antas sammanfalla med eller vara mindre viktiga än den medicinska information som ultraljudet ger. Anhängare av RPU förutsätter till exempel att en tidig diagnos och/eller ett tidigt avbrytande är fördelaktigt för den drabbade kvinnan och hennes familj. Upptäckten av en stor avvikelse vid RPU kan dock leda till ett mycket svårt beslutsfattande.
Vissa kvinnor som går med på att göra ett ultraljud är omedvetna om att de kan få information om sitt barn som de inte vill ha, eftersom de inte skulle överväga ett avbrytande. Andra kvinnor kan känna sig pressade att göra ett abort, eller åtminstone känna ett visst känslomässigt avståndstagande från sitt ”onormala” barn.17 Dessutom finns det inga belägg för att kvinnor som har valt abort på lång sikt mår psykiskt bättre än kvinnor vars barn har dött vid födseln; faktum är att det finns tecken på att det motsatta kan vara sant i vissa fall.43 Och när man har valt att avbryta graviditeten är det osannolikt att kvinnorna delar sin historia med andra och kan uppleva stor skuld och smärta på grund av vetskapen om att de själva valde förlusten.
När mindre avvikelser upptäcks – som kan eller inte kan förekomma vid födseln, vilket diskuteras ovan – kan kvinnorna känna att en del av glädjen har tagits bort från deras graviditet.
Kvinnors erfarenheter av ultraljud och andra tester som används för fosterdiagnostik (t.ex. fostervattenprov) presenteras på ett genomtänkt sätt i boken The Tentative Pregnancy av Barbara Katz Rothman.44 Författaren dokumenterar den hjärtesorg som kvinnor kan gå igenom när en svår diagnos ställs – för vissa kvinnor kan denna smärta ta flera år att lösa. Hon menar att det stora antalet screeningtester som för närvarande erbjuds för att kontrollera avvikelser kan få varje kvinna att känna att hennes graviditet är ”tentativ” tills hon får lugnande resultat.
För mig representerar ultraljud också ännu ett sätt på vilket den djupa inre kunskap som en mamma har om sin kropp och sitt barn görs sekundär till förmån för teknisk information som kommer från en ”expert” som använder en maskin. På så sätt präglas ”expertens kult” från de tidigaste veckorna i livet.
För övrigt skiljer ultraljudet, genom att behandla barnet som en separat varelse, på konstgjord väg mor och barn åt långt innan detta är en fysiologisk eller psykisk realitet. Detta understryker ytterligare vår kulturs gynnande av individualism framför ömsesidighet och skapar förutsättningar för möjliga – men enligt min mening konstgjorda – intressekonflikter mellan mor och barn under graviditet, förlossning och föräldraskap.
Slutsatser och rekommendationer
Jag vill uppmana alla gravida kvinnor att tänka efter ordentligt innan de väljer att genomgå ett rutinmässigt ultraljud. Det är inte obligatoriskt, trots vad vissa läkare har sagt, och riskerna, fördelarna och konsekvenserna av en ultraljudsundersökning måste övervägas för varje mamma och barn, utifrån deras specifika situation.
Om du väljer att göra en ultraljudsundersökning, var tydlig med vilken information du vill ha och vilken du inte vill få veta. Låt skanningen utföras av en operatör med hög kompetens och erfarenhet (vanligtvis innebär detta att man utför minst 750 skanningar per år) och säg att du vill ha en så kort skanning som möjligt. Be dem fylla i formuläret eller ge dig informationen enligt ovan och underteckna det.
Om en avvikelse upptäcks, be om rådgivning och en andra åsikt så snart som möjligt. Och kom ihåg att det är ditt barn, din kropp och ditt val.
För hela historien om ultraljud under graviditet, se Dr Buckleys webbseminarium ”Pregnancy Ultrasound”, inklusive en uppdatering av det här kapitlet från 2016. Tillgängligt för GentleNaturalBirths professionella medlemmar. Se alla GNB:s professionella webbseminarier här.
Se även Dr Buckleys blogg från 2016, Ultrasound scans in pregnancy: Dina frågor besvarade
1. Wagner M. Ultraljud: mer skada än nytta? Midwifery Today Int Midwife 1999(50):28-30.
2. de Crespigny L, Dredge R. Which Tests for my Unborn Baby?- Ultrasound and other prenatal tests. 2nd ed. Melbourne: Oxford University Press, 1996.
3. Oakley A. The history of ultrasonography in obstetrics. Birth 1986;13(1):8-13.
4. Martin J, et al. Births: Slutliga uppgifter för 2002. Nationella rapporter om befolkningsstatistik. Hyattsville MD: National Center for Health Statistics, 2003.
5. Beech BL. Ultrasound unsound? Föredrag vid Mercy Hospital, Melbourne, april 1993.
6. Neilson JP. Ultraljud för fosterbedömning i tidig graviditet. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD000182.
7. Senate Community Affairs Reference Group. Rocking the Cradle; en rapport om förlossningsrutiner. Canberra: Commonwealth of Australia, 1999.
8. Meire HB. Säkerheten vid diagnostiskt ultraljud. Br J Obstet Gynaecol 1987;94(12):1121-2.
9. Olsen O, Aaroe Clausen J. Rutinmässig ultraljudsdatering har inte visat sig vara mer exakt än kalendermetoden. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(11):1221-2.
10. Kieler H, et al. Jämförelse av ultraljudsmätning av biparietaldiameter och senaste menstruation som en prediktor för förlossningsdag hos kvinnor med regelbundna 28-dagarscykler. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72(5):347-9.
11. Ewigman BG, et al. Effekten av prenatal ultraljudsscreening på det perinatala resultatet. RADIUS Study Group. N Engl J Med 1993;329(12):821-7.
12. Luck CA. Värdet av rutinmässig ultraljudsundersökning vid 19 veckor: en fyraårig studie av 8849 förlossningar. Br Med J 1992;304(6840):1474-8.
13. Chan F. Begränsningar av ultraljud. Perinatal Society of Australia and New Zealand 1st Annual Congress. Freemantle, Australien, 1997.
14. Brand IR, et al. Specificity of antenatal ultrasound in the Yorkshire Region: a prospective study of 2261 ultrasound detected anomalies ACOG Committee Opinion. Nummer 297, augusti 2004. Icke-medicinsk användning av obstetrisk ultraljud. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(5):392-7.
15. Saari-Kemppainen A, et al. Ultrasound screening and perinatal mortality: controlled trial of systematic one-stage screening in pregnancy. Helsinki Ultrasound Trial. Lancet 1990;336(8712):387-91.
16. Sparling JW, et al. Förhållandet mellan obstetriskt ultraljud och föräldrars och spädbarns beteende. Obstet Gynecol 1988;72(6):902-7.
17. Brookes A. Kvinnors erfarenhet av rutinmässigt prenatalt ultraljud. Healthsharing Women: The Newsletter of Healthsharing Women’s Health Resource Service, melbourne 1994/5;5(3-4):1-5.
18. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice patterns (ACOG:s praxismönster). Rutinmässigt ultraljud vid lågriskgraviditet. Nummer 5, augusti 1997. Int J Gynaecol Obstet 1997;59(3):273-8.
19. American Institute of Ultrasound in Medicine Bioeffects Committee. Överväganden om bioeffekter för säkerheten vid diagnostiskt ultraljud. J Ultrasound Med 1988;7(9 Suppl):S1-38.
20. Liebeskind D, et al. Diagnostiskt ultraljud: effekter på DNA och tillväxtmönster hos djurceller. Radiology 1979;131(1):177-84.
21. Ellisman MH, et al. Diagnostiska nivåer av ultraljud kan störa myeliniseringen. Exp Neurol 1987;98(1):78-92.
22. Stanton MT, et al. Diagnostiskt ultraljud inducerar förändring i antalet kryptala mitotiska och apoptotiska celler i tunntarmen. Life Sci 2001;68(13):1471-5.
23. Mole R. Möjliga risker med avbildning och Doppler ultraljud inom obstetrik. Birth 1986;13 Suppl:23-33 suppl, p 26.
24. Testart J, et al. För tidig ägglossning efter ultraljud på äggstockarna. Br J Obstet Gynaecol 1982;89(9):694-700.
25. Lorenz RP, et al. Randomiserad prospektiv studie som jämför ultraljud och bäckenundersökning vid övervakning av för tidig förlossning. Am J Obstet Gynecol 1990;162(6):1603-7; diskussion 1607-10.
26. Newnham JP, et al. Effekter av frekvent ultraljud under graviditet: en randomiserad kontrollerad studie. Lancet 1993;342(8876):887-91.
27. Geerts LT, et al. Rutinmässiga obstetriska ultraljudsundersökningar i Sydafrika: kostnad och effekt på perinatalt utfall – en prospektiv randomiserad kontrollerad studie. Br J Obstet Gynaecol 1996;103(6):501-7.
28. Newnham JP, et al. Doppleranalys av flödeshastighetens vågform vid högriskgraviditeter: en randomiserad kontrollerad studie. Br J Obstet Gynaecol 1991;98(10):956-63.
29. Thacker SB. Kvaliteten på kontrollerade kliniska prövningar. Fallet med avbildande ultraljud inom obstetrik: en översyn. Br J Obstet Gynaecol 1985;92(5):437-44.
30. Davies JA, et al. Randomiserad kontrollerad studie av Doppler ultraljudsscreening av placenta perfusion under graviditet. Lancet 1992;340(8831):1299-303.
31. Stark CR, et al. Kort- och långsiktiga risker efter exponering för diagnostiskt ultraljud i livmodern. Obstet Gynecol 1984;63(2):194-200.
32. Campbell JD, et al. Case-control study of prenatal ultrasonography exposure in children with delayed speech. Can Med Assoc J 1993;149(10):1435-40.
33. Salvesen KA, et al. Rutinmässig ultraljudsundersökning i livmodern och efterföljande handledighet och neurologisk utveckling. Br Med J 1993;307(6897):159-64.
34. Salvesen KA, Eik-Nes SH. Ultraljud under graviditeten och efterföljande barndom som inte är högerhänt: en metaanalys. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13(4):241-6.
35. Kieler H, et al. Sinistralitet – en bieffekt av prenatal sonografi: en jämförande studie av unga män. Epidemiology 2001;12(6):618-23.
36. Kieler H, et al. Rutinmässig ultraljudsscreening under graviditeten och barnens senare handledighet. Early Hum Dev 1998;50(2):233-45.
37. Odent M. Varifrån kommer handedness? Handedness ur ett ursprungligt hälsorelaterat forskningsperspektiv. Primal Health Research 1998;6(1):1-6.
38. Kieler H, et al. Rutinmässig ultraljudsscreening under graviditeten och barnens senare neurologiska utveckling. Obstet Gynecol 1998;91(5 Pt 1):750-6.
39. Salvesen KA, et al. Rutinmässig ultraljudsundersökning i livmodern och skolprestationer vid 8-9 års ålder. Lancet 1992;339(8785):85-9.
40. Salvesen KA, et al. Rutinmässig ultraljudsundersökning i livmodern och efterföljande tillväxt under barndomen. Ultrasound Obstet Gynecol 1993;3(1):6-10.
41. Taylor KJ. Ett försiktigt tillvägagångssätt för ultraljudsbilder av fostret och det nyfödda barnet. Birth 1990;17(4):218-21, 223; diskussion 221-2.
42. Marinac-Dabic D, et al. Säkerheten hos prenatal ultraljudsexponering i studier på människor. Epidemiology 2002;13(3 Suppl):S19-22.
43. Watkins D. Ett alternativ till avbrytande av graviditet. Practitioner 1989;233(1472):990, 992.
44. Rothman B. Den preliminära graviditeten. Amniocentesis and the sexual politics of motherhood. 2nd ed. London: Pandora, 1994.
.