Abstract
Patologisk sorg har konstaterats ha avsevärda negativa effekter på de drabbade individerna. I DSM-5 ingår diagnosen komplicerad sorg under villkor för vidare studier som Persistent Complex Bereavement Disorder (PCBD). PCBD kan lätt missas eftersom det är en relativt ny och framväxande diagnos. Den kan också förbises när den är komorbid med vanligare psykiatriska störningar. Vi presenterar 2 patienter med PCBD som diagnostiserades på slutenvårdsavdelningen, samtidigt som patienterna var inlagda för komorbida störningar. PCBD bidrog i hög grad till båda patienternas lidande och försämrade funktionsförmåga. Denna rapport belyser presentation, diagnoser och behandling av dessa patienter. Vi teoretiserar att om man uppmärksammar separationsångest, reaktivt lidande vid förlust och identitetsstörningar hos personer som har varit sörjande i över 12 månader kommer detta att öka behandlingsspecificiteten och leda till bättre patientresultat.
1. Introduktion
Persistent Complex Bereavement Disorder (PCBD) ingår som ett tillstånd för ytterligare studier i den femte upplagan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders . De föreslagna PCBD-kriterierna omfattar 16 symtom organiserade i tre kluster, nämligen separationsångest, reaktivt lidande efter dödsfallet och social/identitetsstörning . För att få diagnosen PCBD krävs att personen har upplevt att någon som han/hon hade en nära relation till har dött och att han/hon har minst ett symtom på separationsångest och ytterligare sex symtom. Dessutom måste dessa symtom vara förknippade med funktionsnedsättning och ha kvarstått i minst 12 månader (6 månader för barn) efter dödsfallet . På samma sätt har Världshälsoorganisationen föreslagit att man ska lägga till Prolonged Grief Disorder (PGD) i den kommande 11:e upplagan av den internationella sjukdomsklassificeringen (ICD-11) . För PGD krävs att ett av två symtom på separationsångest i kombination med minst ett av tio medföljande symtom som är närvarande sex månader efter dödsfallet krävs för att diagnosen ska kunna ställas .
Det finns tre andra kriterier som används i litteraturen för att definiera patologisk sorg. De omfattar Prolonged Grief Disorder av Prigerson et al., Complicated Grief av Shear et al. och betautkastet till ICD-11-kriterierna . Prolonged Grief Disorder av Prigerson et al. kräver separationsångest och förekomst av fem av nio ytterligare kognitiva/emotionella/beteendemässiga symtom sex månader efter dödsfallet. Komplicerad sorg enligt Shear et al. kräver ett symtom på separationsångest och två ytterligare symtom av en månads varaktighet som uppträder sex månader efter dödsfallet. Betautkastet till ICD-11-kriterierna är en tidig version av ICD-11-kriterierna för PGD. Alla kriterier kräver kliniskt signifikant lidande. Det finns en betydande överlappning mellan alla fem kriterierna. I dessa 2 fall använde vi PCBD-kriterierna från DSM-5.
Patologisk sorg ses ofta hos cirka 7-20 % av de efterlevande . Det är vanligare att den påträffas i den psykiatriska öppenvården . Simon har i en rapport om behandling av komplicerad sorg utförligt klassificerat riskfaktorer för PCBD i faktorer före förlust, förlustrelaterade och perilossfaktorer (se tabell 1). PCBD är förknippat med försämrad livskvalitet, andra psykiatriska komporbiditeter, inklusive major depression (MDD), posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), generaliserat ångestsyndrom (GAD) och paniksyndrom, samt kroniska fysiska sjukdomar. Det är viktigt att notera att även om PCBD kan vara komorbid med andra psykiatriska sjukdomar kan det också vara en primär sjukdom som kan orsaka betydande fysisk och psykisk dysfunktion , därav behovet av att snabbt identifiera detta tillstånd och behandla det på lämpligt sätt.
|
|||||||||||||||
Den underliggande biologiska störningen vid PCBD är fortfarande okänd, men flera neurala mekanismer har involverats. Likaså är behandlingen av PCBD på väg att utvecklas. Både neurobiologin och behandlingen av PCBD granskas ytterligare i Diskussion.
Vi presenterar 2 fall, en 41-årig spansktalande kvinna och en 19-årig afroamerikansk man som diagnostiserades med PCBD när de togs in på den akuta psykiatriska slutenvårdsavdelningen på ett kommunalt undervisningssjukhus.
2. Fallpresentation
2.1. Fall 1
AB, en 41-årig spansktalande kvinna, ensamstående, anställd och bosatt ensam i en lägenhet, fördes till akutmottagningen (ED) av ambulanssjukvården på grund av ett bisarrt beteende. Enligt rapporter var patienten på en restaurang med vänner när hon plötsligt började skrika, var ovanligt pratsam och sade att hon ville skada sig själv.
Vid utvärderingen på akutmottagningen var AB osamarbetsvillig och irriterad. Hon grät okontrollerat under hela intervjun. Hon uppgav att hon inte hade mått bra den senaste veckan och att hon var på en bar och drack med vänner. Hon kunde inte komma ihåg de omständigheter som ledde till att hon presenterade sig på sjukhuset. Hon beskrev sitt humör som ”ledsen och arg”. Hennes affekt var labil. Alkoholnivån var 195 mg/dl. Övriga laboratorier och EKG var inom normala gränser. Patienten togs in för säkerhet och stabilisering.
Under utvärderingen på sjukhuset rapporterade AB att hon var extremt stressad över sin sons död i cancer vid 14 års ålder, fyra år före nuvarande presentation. Hon beskrev sin son som allt för henne och trodde att livet var meningslöst utan honom. Hon beskrev att hon kände sig traumatiserad efter hans död, och hon blev hypervigilant inför cancer eller cancerrelaterade ämnen. Hon rapporterade också att hon hade ständiga mardrömmar om hur hennes son drunknade och att hon inte kunde rädda honom.
Sedan hans död har hon varit tvungen att byta jobb och flytta tillbaka till den stad där hon växte upp för att ha kontakt med sin familj för att få stöd. På sitt nuvarande jobb fick hon längre ledighet ”för att ta hand om sig själv”. Hon undvek affärsmöjligheter om de utgick från personer som arbetade inom områden med anknytning till cancer. Hon rapporterade också att hon blev överdrivet reaktiv när hon bevittnade negativa mänskliga upplevelser – som svält, naturkatastrofer och olyckor – antingen personligen eller via media. Hennes reaktioner på lidande bestod av episoder av nervositet, överdrivet gråtande och stickande fingrar.
Två månader före intagningen kom hon frivilligt till akutmottagningen på ett annat sjukhus med somatiska symtom (nervositet och stickande fingrar) och smärta i nedre delen av nacken, som strålade ner i hennes vänstra arm. Vid den tidpunkten fruktade hon att hon skulle få en hjärtattack. Efter utvärderingen fick hon veta att hon var stressad och att hon inte hade några hjärtfel. Hon presenterade sig därefter för en primärvårdsläkare där hon fick diagnosen PTSD.
Hon rapporterade att hon dagligen använt marijuana (3 blunts per dag) och tobak (7 cigaretter per dag) med början vid 25 respektive 27 års ålder. Hon rapporterade att hon var en social drickare. Enligt kollateral information från patientens väninna sedan 25 år tillbaka hade patienten levt ett relativt normalt liv fram till hennes sons död, och på grund av hennes obevekliga reaktion på dödsfallet har hela familjen varit orolig för patienten. Collateral information avslöjade att även om patienten var en social drickare hade hon börjat dricka mer under månaderna före presentationen som en copingmekanism och följaktligen hade hon haft tre blackouts under sexmånadersperioden före presentationen.
Patienten rapporterade tidigare psykiatrisk sjukhusvistelse i 30 dagar vid 16 års ålder för självmordsförsök genom en överdos. Hon diagnostiserades då med MDD. Hon slutade använda mediciner efter utskrivningen och följde inte upp med eftervård vid tidpunkten.
Patienten skrevs ut på andra dagen till familjemedlemmar på mirtazapin och hänvisades till terapi.
2.2. Fall 2
XY, en 19-årig ensamstående afroamerikansk man, ej utskriven och arbetslös (stöds av storfamiljen), skrev in sig på ett yrkesutbildningsprogram och gick in på akutmottagningen för att begära läkemedelsgenomfyllnad.
På utvärderingen konstaterades att patienten var allvarligt deprimerad, apatisk och nihilistisk. Hans laboratorier och EKG var inom normala gränser. Han togs in för säkerhet och stabilisering.
Under utvärderingen i slutenvården rapporterade patienten att hans mamma dog i cancer fyra år före presentationen när han var 15 år gammal. Han rapporterade att han var hos sin mor på sjukhuset när hon dog. Han gav sig själv skulden för sin mors död och rapporterade att han kände sig skyldig, förlorad och ledsen över sin mors bortgång: ”Jag önskar att jag kunde ha varit en bättre son. Jag önskar att jag kunde ha gjort mer för henne.”
Sedan moderns död har han längtat efter henne, längtat efter att vara med henne och har ofta haft gråtattacker. Gråttillfällena föranleddes ofta av flashbacks av hans mamma, ungefär sex gånger i veckan. Han rapporterade upprepade mardrömmar där hans mamma ropar på honom, men han kan inte svara. Han uppger att han vanligtvis vaknar upp från sådana drömmar dränkt i svett. Patienten började också röka marijuana vilket fick resten av hans familj att överge honom, vilket ytterligare urholkade hans stödstruktur.
Han rapporterade sömnsvårigheter (tre timmars sömn på natten) och förlorat intresse för att spela sin saxofon och trumpet och för att idrotta. Han rapporterade låg energi och dålig aptit under cirka fem månader. Han förnekade självmords- eller mordtankar. Patienten var överväldigad av sina symtom och var tvungen att bli sjukskriven från sitt yrkesutbildningsprogram. Sidoinformation från hans utbildningsprogram avslöjade att patientens ”psykiska hälsa störde hans arbete”. Beck’s Depression Inventory-resultatet var 19 (ett resultat mellan 17 och 20 indikerar klinisk gränsdepression) , och Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)-resultatet var 21 (ett resultat mellan 19 och 22 indikerar allvarlig depression) .
Sex månader före presentationen fick han diagnosen MDD och var inlagd på sjukhus i en månad för självmordstankar. Han behandlades med bupropion och buspiron. Tre månader före presentationen fick patienten diagnosen PTSD och hanterades med sertralin och prazosin. Patienten var endast delvis följsam med medicinerna.
Patienten var inlagd i 16 dagar. Han placerades på mirtazapin, sertralin och prazosin. Psykoterapi påbörjades på slutenvårdsavdelningen och patienten hänvisades till ytterligare terapi vid utskrivningen.
Men medan de korta slutenvårdsvistelserna mestadels handlade om omedelbar stabilisering, verbaliserade båda patienterna lättnad av psykoedukation om sin sjukdom.
3. Diskussion
Att känna igen och behandla PCBD på lämpligt sätt kan inte nog betonas. Hos båda våra patienter uppmärksammades alternativa och komorbida diagnoser som MDD och PTSD medan PCBD missades. Även om PCBD kan vara komorbid med andra psykiatriska störningar är det känt att det är en unik reaktion på förlust med tillhörande lidande . PCBD och MDD kan dela symtom som sorg, gråt, skuldkänslor och självmordstankar, men med PCBD ligger fokus på förlusten . När det gäller PTSD kan förlust i samband med traumatisk död leda till både PTSD och PCBD. Sådana situationer kan innebära både påträngande tankar och undvikande. Intrusioner vid PTSD handlar vanligtvis om den händelse som ledde till dödsfallet, medan intrusiva tankar vid PCBD är inriktade på förhållandet till den avlidne och ångest över förlusten . Särskilt PCBD har en specificering för traumatiskt dödsfall som gäller för upptagenhet med dödsfallets natur . Undvikande av påminnelser om smärtsamma händelser kan förekomma både vid PTSD och PCBD. Vid PTSD undviker man konsekvent inre och yttre påminnelser om den traumatiska upplevelsen, medan man vid PCBD är upptagen av förlusten och längtar efter den avlidne .
PCBD är också signifikant förknippat med substansbruksstörningar (SUD) . Båda våra patienter uppvisade SUD. Masferrer et al. identifierade 4 faktorer inklusive obehag, icke-acceptans, ensamhet-isolering och närvaron av den avlidne som förknippade med substansanvändning hos efterlevande drogberoende personer. Noterbart är att icke-acceptans inte hittades i en annan studie med efterlevande personer utan SUD . Därför kan substansanvändning vara en åtgärd för att undvika sorgens verklighet. Hamden m.fl. visade att ungdomar med dödsfall har en ökad risk för substansanvändning jämfört med kontroller utan dödsfall, främst på grund av deras dåliga funktionella status efter dödsfallet. För patienter som upplever betydande förluster tidigt i livet, som patient XY, kan tidiga störningar i vården förändra deras reaktion på senare stressfaktorer i livet, vilket gör dem benägna att använda substanser. Personer med MDD, PTSD och ångeststörningar som är förenade med SUD har sämre behandlingsresultat för SUD och är mer benägna att återfalla. På samma sätt har screening för och behandling av sorgrelaterade problem bland SUD-patienter visat lovande resultat .
De viktigaste riskfaktorerna för PCBD är dödsfallets art och relationens art . Första gradens relationer som förlust av ett barn eller en make/maka medför en ökad risk . Likaså har dödsfall till följd av hjärtsjukdom eller stroke, självmord, trauma, cancer och att tillbringa mycket tid med den avlidne under den sista veckan i livet en högre risk . Båda våra patienter förlorade släktingar av första graden i cancer, och de var tillsammans med sina nära och kära under perioderna av lidande och död. Dessutom rapporterade båda patienterna att de hade mycket nära relationer med sina nära och kära innan de dog. Patienternas psykiatriska tillstånd före döden är också mycket viktigt, särskilt närvaron av affektiva störningar . Patient AB hade en tidigare diagnos av MDD som tonåring. Tillgång till socialt stöd har visat sig vara en viktig riskfaktor, men hos våra patienter verkade det sociala stödet inte göra någon skillnad. AB hade ett betydande socialt stöd medan patient XY inte hade det.
Neurobiologiskt har resultaten visat på möjliga brister i stressresponsen och neurala belönings-/anknytningssystem . O’Connor et al. visade att längtan är förknippad med aktivering av belöningsvägarna, särskilt i nucleus accumbens, hos patienter med PCBD; detta sugliknande beteende som liknar det som förekommer vid ett missbruk förhindrar en normal förlustreaktion. Det har föreslagits att undvikande beteende vid PCBD kanske kan vara ett sätt att hantera det belöningsrespons som produceras av evig längtan . Dessutom har PCBD-patienter jämfört med sörjande patienter utan PCBD visat minskad aktivitet i de orbitofrontala hjärnbarken och fördröjd rekrytering av den dorsala främre cingulaturen när de utsätts för sorgerelaterade stimuli . Denna minskade aktivitet kan vara ansvarig för eventuella brister i känsloregleringen hos patienter med PCBD . LeBlanc et al. föreslog en möjlig känslomässig inflexibilitet sekundärt till en avtrubbad reaktivitet i det parasympatiska nervsystemet hos PCBD-patienter. Slutligen har individer med högre grad av sorg visat sig ha högre nivåer av proinflammatoriska cytokiner (interferon-γ, interleukin-6 och tumörnekrosfaktor-α), vilket tyder på en roll för immun- och inflammatoriska system .
I våra patienter diagnostiserades PCBD med hjälp av DSM-5-kriterierna enligt tabell 2. Det finns dock andra åtgärder som används för att screena patienter för komplicerad sorg. De inkluderar Inventory of Complicated Grief, Brief Screen for Complicated Grief och Prolonged Grief Disorder-skalorna . Dessa skalor är självadministrerande, och en beräkning av poängen efter att de har fyllts i visar om PCBD föreligger eller inte. Som ett alternativ har Bui et al. utvecklat en strukturerad klinisk intervju som administreras av en kliniker för att bedöma förekomst och svårighetsgrad av PCBD.
|
|||||||||||||||
Behandlingsmässigt finns det för läkemedelsbehandling inga FDA-godkända mediciner, och generellt sett finns det i litteraturen ingen konsensus om vilka mediciner som är till hjälp vid behandling av PCBD. Modesta resultat har påvisats vid behandling med escitalopram , bupropion , paroxetin och nortriptylin ; i alla dessa studier betonades dock behovet av fler studier och möjligheten att effekterna av dessa läkemedel berodde på behandling av komorbid depression . Psykoterapi är den viktigaste metoden för behandling av PCBD. Complicated Grief Therapy, en riktad terapi med fokus på att lösa komplikationer och underlätta anpassning till förlust, har visat sig vara effektiv .
CGT har inslag av kognitiv beteendeterapi och interpersonell terapi . Den innehåller också psykoedukation och motiverande samtal . Den fokuserar på att komma till rätta med förlusten och återställande av funktion . I en randomiserad klinisk prövning var CGT effektivare än placebo för att förbättra utfallet av PCBD och minska självmordstankar . I samma studie var citalopram inte effektivt jämfört med placebo, men tillägget av citalopram till CGT minskade de depressiva symptomen . I en annan studie hade CGT en högre svarsfrekvens och snabbare tid till svar jämfört med interpersonell psykoterapi för behandling av PCBD .
4. Slutsats
Screening för PCBD med hjälp av de tidigare nämnda screeningverktygen bör ingå i vården av sörjande patienter, särskilt de som har betydande riskfaktorer, behandlingsresistenta psykiatriska störningar och de som kommer till akut behandling på grund av komorbiditeter. Dessutom bör PCBD, när det erkänns, behandlas omgående för att minska morbiditeten hos dessa patienter.
Samtycke
Patienternas samtycke inhämtades muntligt.
Intressekonflikter
Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.
Författarnas bidrag
Alla författare har deltagit i anskaffningen av detta dokument och samtycker till den inlämnade fallrapporten.