Tuberkulos under graviditet: A Review

Abstract

Tuberkulos (TB) förklarades som en nödsituation för folkhälsan av WHO 2005. Sjukdomen bidrar i hög grad till mödradödlighet och är en av de tre främsta dödsorsakerna bland kvinnor i åldern 15-45 år i områden med hög belastning. Den exakta förekomsten av tuberkulos under graviditet, som visserligen inte är lätt tillgänglig, förväntas vara lika hög som i den allmänna befolkningen. Det kan vara svårt att diagnostisera tuberkulos under graviditet, eftersom symtomen till en början kan tillskrivas graviditeten, och den normala viktökningen under graviditeten kan tillfälligt dölja den tillhörande viktminskningen. Obstetriska komplikationer till följd av tuberkulos är spontan abort, för liten livmoder, för tidig förlossning, låg födelsevikt och ökad neonatal dödlighet. Medfödd tuberkulos är visserligen sällsynt, men är förknippad med hög perinatal dödlighet. Rifampicin, INH och etambutol är första linjens läkemedel, medan användning av pyrazinamid under graviditet blir allt populärare. Preventiv behandling med isoniazid är en WHO-innovation som syftar till att minska infektionen hos hiv-positiva gravida kvinnor. Barn som föds av dessa mödrar bör få INH-profylax i sex månader, varefter de vaccineras med BCG om de är negativa. En framgångsrik kontroll av tuberkulos kräver förbättrade levnadsförhållanden, upplysning av allmänheten, primärprevention av hiv/aids och BCG-vaccination.

1. Inledning

Tuberkulos (TB) tros vara nästan lika gammal som människans historia. Spår av den i egyptiska mumier går tillbaka till omkring 7000 år sedan, då den beskrevs som phthisis av Hippokrates . Den förklarades som en nödsituation på folkhälsoområdet i den afrikanska regionen 2005 och har sedan dess fortsatt att vara en viktig orsak till funktionshinder och dödsfall. Omkring 9,4 miljoner nya fall av tuberkulos diagnostiserades bara under 2009 och 1,7 miljoner människor rapporterades ha dött av sjukdomen under samma år, vilket motsvarar omkring 4 700 dödsfall per dag .

Omkring en tredjedel av världens befolkning (uppskattningsvis cirka 1,75 miljarder) är infekterad med tuberkulosbacillen . Så mycket som 75 % av individerna med tuberkulos befinner sig i den ekonomiskt produktiva åldersgruppen 15-54 år. Detta försämrar avsevärt den socioekonomiska utvecklingen, vilket gör att fattigdomscykeln fortsätter.

Tuberkulos har ökat i takt med hiv/aids. Detta beror på att personer med hiv/aids, vars immunsystem är försvagat, har 20-37 gånger högre risk att utveckla en progressiv sjukdom jämfört med hiv-negativa personer .

2. Tuberkulosens mikrobiologi

Mycobacterium tuberculosis, en aerob, icke-sporbildande, icke rörlig bacill, är en av fem medlemmar i Mycobacterium tuberculosis-komplexet, de andra är M. bovis, M. ulcerans, M. africanum och M. microti, även om M. tuberculosis är den viktigaste patogenen för människor. Den tillhör familjen Mycobacteriaceae. Andra Mycobacterium-arter som kan infektera människor är Mycobacterium leprae, M. avium, M. intracellulare och M. scrofulaceum.

3. Patofysiologi

Tuberkulos drabbar nästan alla organ i kroppen, men den vanliga platsen för sjukdomen är lungorna, som står för mer än 80 procent av tuberkulosfallen . Infektionsmönstret hos hiv-positiva patienter kan dock vara annorlunda, med ökande tendenser till extrapulmonell spridning .

Nästan alla tuberkulosinfektioner orsakas av inandning av infektiösa partiklar som aerosoliserats genom hosta, nysningar, tal eller hantering av infekterade vävnader. Andra överföringsformer kan dock vara intag av opastöriserad mjölk och direkt implantation genom hudavskrapning eller konjunktiva. Aerosoliserade tuberkulospartiklar med en storlek på mellan 1 och 5 um transporteras till de terminala luftrummen i områden med högt luftflöde, där tuberkulosen förökas. Efter fagocytos av lungmakrofager kan en granulomatös reaktion inledas, tillsammans med de regionala lymfkörtlarna, och på så sätt bilda Ghons fokus. Bacillerna förblir i ett tillstånd av vila i Ghon’s fokus, varifrån de senare kan reaktiveras.

4. Tuberkulos under graviditet

Den stora variationen av åsikter hos läkare om tuberkulos under graviditet återspeglar helt enkelt den betydelse som sjukdomen har för folkhälsan. Det kan bäst beskrivas som ett tveeggat svärd, där det ena bladet är tuberkulosens effekt på graviditeten och det nyföddas tillväxtmönster, medan det andra är graviditetens effekt på tuberkulosens utveckling.

Tuberkulos står inte bara för en betydande del av den globala sjukdomsbördan, den är också en betydande bidragande orsak till mödradödlighet, där sjukdomen är en av de tre främsta dödsorsakerna bland kvinnor i åldern 15-45 år .

Den exakta incidensen av tuberkulos under graviditet är inte lättillgänglig i många länder på grund av många förväxlingsfaktorer. Man förväntar sig dock att förekomsten av tuberkulos bland gravida kvinnor skulle vara lika hög som i den allmänna befolkningen, med möjligen högre förekomst i utvecklingsländerna.

En tidigare studie av Schaefer rapporterade en nyfallshastighet på 18-29/100 000 under graviditet, vilket liknade de 19-39/100 000 som rapporterades för staden New York . I en nyligen genomförd studie i Förenade kungariket angavs dock en incidens på 4,2 per 100 000 mödrar, vilket kan vara en återspegling av den nuvarande globala minskningen av sjukdomsincidensen.

5. Effekter av graviditet på tuberkulos

Forskare har ända sedan Hippokrates dagar uttryckt sin oro över de oönskade effekter som graviditet kan ha på redan existerande tuberkulos. Man trodde att lunghålor till följd av tuberkulos skulle kollapsa till följd av det ökade intraabdominella trycket i samband med graviditet. Denna uppfattning var allmänt utbredd fram till början av fjortonhundratalet! En tysk läkare rekommenderade faktiskt att unga kvinnor med tuberkulos skulle gifta sig och bli gravida för att bromsa sjukdomsutvecklingen. Detta praktiserades i många områden fram till 1800-talet, medan man i början av 1900-talet rekommenderade provocerad abort för dessa kvinnor. Forskare som Hedvall och Schaefer visade dock att graviditet inte har någon nettofördel eller negativ effekt på utvecklingen av tuberkulos. Frekventa, på varandra följande graviditeter kan dock ha en negativ effekt, eftersom de kan främja rekrytering eller reaktivering av latent tuberkulos.

Det är dock viktigt att notera att diagnosen av tuberkulos under graviditet kan vara mer utmanande, eftersom symtomen till en början kan tillskrivas graviditeten. Viktförlusten i samband med sjukdomen kan också tillfälligt maskeras av den normala viktökningen under graviditeten.

6. Effekter av tuberkulos på graviditet

Tuberkulosens effekter på graviditeten kan påverkas av många faktorer, bland annat sjukdomens svårighetsgrad, hur långt framskriden graviditeten har varit vid tidpunkten för diagnosen, förekomsten av extrapulmonell spridning, samt hiv-minkoinfektion och den insatta behandlingen.

Den sämsta prognosen registreras hos kvinnor där diagnosen avancerad sjukdom ställs i puerperiet samt hos kvinnor med hiv-moinfektion. Om behandlingen inte följs försämras också prognosen .

Andra obstetriska komplikationer som har rapporterats hos dessa kvinnor inkluderar en högre frekvens av spontan abort, liten för datum livmoder och suboptimal viktökning under graviditeten . Andra inkluderar för tidig förlossning, låg födelsevikt och ökad neonatal dödlighet . Sen diagnos är en oberoende faktor som kan öka den obstetriska sjukligheten ungefär fyra gånger, medan risken för förtidigt arbete kan öka nio gånger .

7. Tuberkulos och det nyfödda barnet

Kongenital tuberkulos är en sällsynt komplikation av tuberkulosinfektion in utero, medan risken för överföring efter födseln är betydligt högre . Kongenital tuberkulos kan vara ett resultat av hematogen spridning genom navelvenen till fostrets lever eller genom intag och aspiration av infekterad fostervätska . Ett primärt fokus utvecklas därefter i levern, med inblandning av de perioportala lymfkörtlarna. Tuberkelbakterierna infekterar lungorna sekundärt, till skillnad från vuxna där över 80 % av de primära infektionerna sker i lungorna.

Kongenital tuberkulos kan vara svår att skilja från andra neonatala eller medfödda infektioner från vilka liknande symtom kan uppstå under andra till tredje levnadsveckan. Dessa symtom omfattar hepato-splenomegali, andningssvårigheter, feber och lymfadenopati. Radiografiska avvikelser kan också förekomma, men de uppträder i allmänhet senare. Diagnosen av neonatal tuberkulos kan dock underlättas genom att man använder en uppsättning diagnostiska kriterier som utvecklats av Cantwell m.fl. och som omfattar påvisande av primärt hepatisk komplex/casebildande granulom vid perkutan leverbiopsi vid födseln, tuberkulosinfektion av placenta eller tuberkulos i moderns genitala trakter samt påvisande av lesioner under den första levnadsveckan. Möjligheten till postnatal överföring måste uteslutas genom en grundlig undersökning av alla kontakter, inklusive sjukhuspersonal och skötare.

Så mycket som hälften av de nyfödda som föds med medfödd tuberkulos kan så småningom dö, särskilt i avsaknad av behandling.

8. Diagnos av tuberkulos under graviditet

För att diagnostisera detta tillstånd bör man inhämta anamnesen om exponering för personer med kronisk hosta eller nyligen genomförda besök i områden som är endemiska för tuberkulos. Historia av symtom, som sannolikt är densamma som hos icke-gravida kvinnor, är också väsentlig. Försiktighet måste dock iakttas, eftersom dessa symtom kan vara ospecifika under graviditet . Dessa symtom är bl.a. nattliga svettningar, pyrexi på kvällen, hemoptys, progressiv viktminskning och kronisk hosta som varar i mer än tre veckor. Det kan också finnas en historia av ineffektiva försök till antibiotikabehandling.

Vid gravida kvinnor med suggestiva symtom och tecken på tuberkulos bör ett tuberkulintest utföras. Detta har sedan dess accepterats som säkert under graviditet . Debatten handlar dock om känsligheten hos tuberkulintestet under graviditet. Tidigare rapporter tyder på minskad tuberkulinkänslighet under graviditet , medan nyligen genomförda studier inte visar på några signifikanta skillnader mellan gravida och icke gravida populationer.

De två typerna av tuberkulintest diskuteras nedan.

8.1. Tine Test

Detta test använder ett instrument med flera nålar som doppas i en renad form av TB-bakterier som kallas gammalt tuberkulin (OT). Huden prickas med dessa nålar och reaktionen analyseras 48-72 timmar senare. Det är dock inte längre populärt utom vid screening av stora populationer.

8.2. Mantoux-test

En intradermal intradermal injektion med en enda nål av 0,1 ml renat proteinderivat (5 tuberkulinenheter) administreras, och hudreaktionen analyseras 48-72 timmar senare, baserat på den största diametern på de indurationer som utvecklas. Det är ett mer exakt och reproducerbart test än Tines-testet.

Falskt positiva resultat kan erhållas hos personer som tidigare vaccinerats med BCG-vaccinet, personer med tidigare behandlad tuberkulos samt hos personer med infektion från andra Mycobacterium-arter. Falskt negativa resultat beror däremot ofta på ett nedsatt immunförsvar och tekniska fel .

En röntgenundersökning av bröstkorgen med blysköld i buken kan göras efter tuberkulinhudtestet, även om gravida kvinnor är mer benägna att uppleva en fördröjning av att erhålla en röntgenundersökning av bröstkorgen på grund av oro för fosterhälsan .

Mikroskopisk undersökning av sputum eller annat prov för syrafasta baciller (AFB) förblir hörnstenen i laboratoriediagnosen av tuberkulos under graviditet. Tre sputumprover bör lämnas in för utstryning, odling och testning av läkemedelsmottagningsförmåga. Färgning för AFB görs också med Ziehl-Neelsen-, fluorescerande, Auramin-Rhodamin- och Kinyoun-teknik. Fluorescensmikroskopi med lysdioder (LED) har nyligen införts för att förbättra diagnosen. Enligt WHO:s rapport från 2009 om den globala tuberkulosbekämpningen låg procentandelen av nya fall av smärtpositiv tuberkulos som upptäcktes på mellan 56 och 68 procent. Färgningsmetoderna kan därför vara otillräckliga för att diagnostisera tuberkulos, eftersom smetarnegativa fall kommer att missas .

9. Kultur

Den traditionella kulturen på Lowenstein-Jensens medium kan ta 4-6 veckor att få ett resultat. Detta kan dock fortfarande vara användbart vid diagnostiska tvivel och vid hantering av misstänkt läkemedelsresistent tuberkulos . Nyare diagnostiska verktyg finns nu tillgängliga för att underlätta diagnosen, bland annat det flytande Bactec-odlingsmediet, som har godkänts av WHO. Andra odlingsmedier som kan användas är bland annat det modifierade Lowenstein-mediet, Petragnani-mediet, Trudeau-kommitténs medium, Peizer-mediet, Dubos Middlebrook-mediet, Tarshis blodagar, Middlebrooks 7-H3-, Middlebrooks 7-H9- och Middlebrooks 7H-10-medium . Flytning och dekontaminering med N-Acetytl-L-Cystein i 1 % natriumhydroxidlösning före inokulering kan öka känsligheten .

M. tuberculosis producerar niacin och värmekänsligt katalas och saknar pigment. Den kan därför särskiljas från andra mykobakteriearter med hjälp av dessa egenskaper. Andra inkluderar reduktion av nitrater och dess isoniazidkänslighet, som dock kanske inte är tillförlitlig i fall av INH-resistens.

Molecular Line Probe Assay (LPA) samt användningen av polymeraskedjereaktion (PCR) underlättar för närvarande den specifika identifieringen av tuberkelbakterier.

10. Behandling av tuberkulos

”Obehandlad tuberkulos utgör en mycket större fara för en gravid kvinna och hennes foster än vad behandlingen av sjukdomen gör” .

Hanteringen av tuberkulos under graviditet är ett multidisciplinärt tillvägagångssätt, där teamet består av förlossningsläkare, specialpersonal för smittsamma sjukdomar, neonatologer, rådgivningsenhet och folkhälsovetare.

Behandlingen sker med hjälp av Directly Observed Therapy, Short Course (DOTS). Denna behandling innebär användning av kombinationsbehandling i minst 6 månader, beroende på vilken kombination av antituberkulosmedel som finns tillgänglig. Denna kombination innefattar isoniazid och rifampicin, med stöd av etambutol och pyrazinamid .

För patienter med läkemedelsmottaglig tuberkulos och god läkemedelsföljsamhet botar dessa regimer cirka 90 % av tuberkulosfallen. Behandlingen sker på öppenvårdsbasis, om inget annat anges .

Användningen av dessa första linjens antituberkulosläkemedel under graviditet anses vara säker för mamman och barnet av British Thoracic Society, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease och Världshälsoorganisationen .

10.1. Isoniazid

INH är säkert under graviditet även under första trimestern, även om det kan passera placenta . Kvinnorna måste dock följas upp på grund av risken för INH-inducerad hepatotoxicitet. Pyridoxintillskott rekommenderas för alla gravida kvinnor som tar INH i en dos av 50 mg dagligen .

10.2. Rifampicin

Detta anses också vara säkert under graviditet, även om det i en okänd andel av fallen kan finnas en ökad risk för blödningsrubbningar hos det nyfödda barnet (vissa myndigheter ordinerar tilläggsbehandling med K-vitamin (10 mg/dag) under de sista fyra till åtta veckorna av graviditeten.) medan vissa andra forskare rapporterat möjligheten till missbildningar av lemmar, men ingen av dessa är större än vad som erhålls i normalbefolkningen.

10.3. Etambutol

Den retrobulbära neurit som kan komplicera användningen av detta läkemedel hos vuxna genererade en rädsla för att det kan störa den oftalmologiska utvecklingen när det används under graviditet, men detta har inte påvisats när standarddosen används. Detta bekräftades också i experimentella studier på vissa aborter .

10.4. Pyrazinamid

Användning av pyrazinamid under graviditet undveks länge av många läkare på grund av att det inte fanns tillräckliga uppgifter om dess teratogenicitet. För närvarande rekommenderar många internationella organisationer nu dess användning, däribland International Union Against Tuberculosis And Lung diseases (IUATLD), British Thoracic Society, American Thoracic Society, Världshälsoorganisationen samt Indiens reviderade nationella program för tuberkulosbekämpning (Revised National Tuberculosis Control Programme of India). Det finns inga rapporter om betydande biverkningar av användningen av detta läkemedel vid behandling av tuberkulos hos gravida kvinnor trots att det används som en del av standardbehandlingen i många länder .

Användningen är särskilt indicerad hos kvinnor med tuberkulös hjärnhinneinflammation under graviditeten, hiv-minkoinfektion och misstänkt INH-resistens . Amningsbarn till mödrar som får antituberkulös behandling bör dock övervakas med avseende på gulsot, vilket kan tyda på läkemedelsinducerad hepatit, samt ledvärk till följd av läkemedelsinducerad hyperurikemi.

10.5. Streptomycin

Läkemedlet har visat sig vara potentiellt teratogent under hela graviditeten. Det orsakar fostermissbildningar och förlamning av den åttonde nerverna, med brister som sträcker sig från mild hörselnedsättning till bilateral dövhet. Många centra är emot användningen av detta läkemedel under graviditet .

11. Multidrug-resistent tuberkulos under graviditet (MDR-TB)

Gravida kvinnor med MDR-TB har en mindre gynnsam prognos . De kan ibland kräva behandling med andra linjens läkemedel, inklusive cykloserin, ofloxacin, amikacin, kanamycin, kapreomycin och etionamid. Säkerheten hos dessa läkemedel är tyvärr inte väl etablerad under graviditet .

Para-aminosalicylsyra hade tidigare använts som kombinationsbehandling med INH under graviditet utan några betydande teratogena biverkningar, även om maternella gastrointestinala biverkningar kan vara uttalade.

Ethionamid förknippas med tillväxthämning, centralnervsystemet och skelettmissbildningar i djurstudier med råttor och kaniner . Studier på människor visade också på ökade defekter i centrala nervsystemet efter användning i tidig graviditet . Användning rekommenderas därför inte under graviditet.

Therapeutisk abort har föreslagits som ett behandlingsalternativ för dessa kvinnor , eftersom MDR-TB utgör en större risk för kvinnan och samhället i stort. Ett annat alternativ är att om möjligt fördröja inledandet av behandlingen till den andra trimestern . Individualized Treatment Regimen (ITR) med olika kombinationer av andra linjens antituberkulosmedel baserat på deras känslighetsprofil har dock prövats hos vissa gravida kvinnor utan negativa obstetriska resultat.

Utsikterna för dessa patienter förväntas förbättras i takt med att erfarenheten och kunskapen om hanteringen av sjukdomen ökar.

12. Behandling av tuberkulos hos ammande kvinnor

Amning är helt enkelt det billigaste och hälsosammaste sättet att mata ett barn. Det slutliga beslutet om amning måste därför fattas med nödvändig input från neonatologer, obstetriker och farmakologer. American Academy of Pediatrics rekommenderar att kvinnor med tuberkulos som har behandlats på lämpligt sätt i två veckor eller mer och som inte anses smittsamma får amma , medan RNTCP rekommenderar amning av nyfödda oavsett moderns tuberkulosstatus .

Antituberkulosläkemedel utsöndras i bröstmjölk, även om dosen är mindre jämfört med den terapeutiska dosen för spädbarn. Amade spädbarn kan få så mycket som 20 % av den terapeutiska dosen INH för spädbarn, medan andra antituberkulösa läkemedel utsöndras i mindre utsträckning. Ingen toxicitet har rapporterats från denna låga koncentration i bröstmjölk . Försiktighet måste dock iakttas eftersom bröstmjölksdosen kan bidra till utvecklingen av onormalt höga plasmanivåer hos nyfödda som står på antituberkulösa läkemedel. För att minimera denna möjlighet kan mamman ta sina läkemedel omedelbart efter en matning och ersätta en flaska för nästa matning. Hon kan sedan återgå till sitt vanliga matningsmönster .

Pyridoxinbrist kan orsaka kramper hos det nyfödda barnet. Tilläggspyridoxin bör därför ges till spädbarn som får INH eller vars mamma tar läkemedlet.

Av amning kan avrådas hos kvinnor som ännu inte påbörjat behandlingen vid tidpunkten för förlossningen och hos kvinnor som fortfarande aktivt utsöndrar bacillen när de hostar. Det kan också avrådas som en del av ett förebyggande av överföring från mor till barn vid hiv-koinfektion och kvinnor med tuberkulos i mjölkkanaler eller körtlar.

I avsaknad av tecken på medfödd tuberkulos ska isoniazid (10 mg/kg/dag) påbörjas vid födseln och fortsätta i sex månader. Kliniska eller radiologiska tecken på aktiv tuberkulos och ett positivt tuberkulintest är indikationer för en fullständig behandling mot tuberkulos. Tuberkulintestet och lungröntgen görs vid 6 veckor, 12 veckor och 6 månader. Barnet vaccineras med BCG vid 6 månader om dessa tester är negativa. Barnet övergår dock till multipel läkemedelsbehandling om något av dessa tester blir positivt under övervakningsperioden.

13. Hiv- och tbc-koinfektion under graviditeten

Hiv och tbc är oupplösligt förbundna med varandra. Deras effekt är ännu mer dödlig under graviditet, då de kan bidra avsevärt till morbiditet och mortalitet hos modern. Över 50 % av den mödradödlighet som inträffar hos mödrar med tuberkulos under graviditeten beror på saminfektion med hiv . Behandlingen kompliceras dessutom av utmaningarna i fråga om följsamhet, polyfarmaci och de överlappande biverkningsprofilerna hos antituberkulosläkemedel och antiretrovirala läkemedel .

Den största oron gäller interaktionerna mellan rifamyciner och antituberkulosläkemedel. De suboptimala resultaten av terapeutiska försök utan rifamycin har gjort användningen av läkemedlet obligatorisk, även om det finns läkemedelsinteraktioner .

Spektrumet av antiretrovirala läkemedel som finns tillgängliga för användning under graviditet är begränsat. Efavirenz är kontraindicerat före den trettonde graviditetsveckan, medan risken för toxicitet vid användning av didanosin och stavudin ökar avsevärt under graviditet. Rifampicin kan orsaka en minskning av serumkoncentrationen av efavirenz, även om en ökning av dosen av efavirenz inte resulterar i något signifikant resultat .

Nevirapin, som är ett alternativ till användningen av efavirenz, uppvisar också en viss läkemedelsinteraktion med rifampicin. Rifampicin kan leda till att serumkoncentrationen av nevirapin minskar med så mycket som 50 %. För att kringgå detta problem kan rifabutin, ett annat rifamycin som är lika effektivt som rifampicin vid behandling av tuberkulos, användas, eftersom läkemedlet har mindre effekt på CYP3A-systemet som metaboliserar nevirapin .

Generellt sett finns det en brist på studier och data om hur graviditet kan påverka de ovan nämnda interaktionerna. Försiktighet är därför av stor vikt vid handläggning av gravida kvinnor med denna grymma duo.

14. Förebyggande av tuberkulos

BCG-vaccinet har införlivats i den nationella vaccinationspolitiken i många länder, särskilt i länder med hög belastning, och ger därmed aktiv immunitet från barndomen. Icke-immuniserade kvinnor som reser till tuberkulosendemiska länder bör också vaccineras. Det måste dock noteras att vaccinet är kontraindicerat under graviditet .

Förebyggandet sträcker sig dock längre än så eftersom det i huvudsak är en fattigdomssjukdom. Förbättrade levnadsförhållanden uppmuntras därför med god ventilation, medan överbefolkning bör undvikas. Förbättring av näringstillståndet är en annan viktig aspekt av förebyggandet.

Gravida kvinnor som lever med hiv löper större risk att drabbas av tuberkulos, vilket kan ha en negativ inverkan på mammans och det perinatala utfallet . Så mycket som 1,1 miljoner människor diagnostiserades med saminfektion bara under 2009 . Primärprevention av hiv/aids är därför ytterligare ett viktigt steg för att förebygga tuberkulos under graviditet. Screening av alla gravida kvinnor som lever med hiv för aktiv tuberkulos rekommenderas även i avsaknad av uppenbara kliniska tecken på sjukdomen.

Isoniazidpreventiv behandling (IPT) är en annan innovation från Världshälsoorganisationen som syftar till att minska smittan hos hiv-positiva gravida kvinnor, baserat på evidens och erfarenhet, och man har dragit slutsatsen att graviditet inte bör vara en kontraindikation för att få IPT. Det krävs dock individualisering av patienten och en rationell klinisk bedömning för att fatta beslut om t.ex. den bästa tidpunkten för att ge IPT till gravida kvinnor.

Det viktigaste är att regeringars engagemang uppmuntras så att Världshälsoorganisationen och alla andra internationella organ som är involverade i kampen mot tuberkulos kan lyckas jaga ut detta monster ur alla samhällen.