Abstract
Tramadol är ett kraftfullt smärtstillande läkemedel med antidepressiva effekter som venlafaxin. Hypomaniska drag rapporterades hos patienter med psykiatrisk historia av humörstörningar när tramadol skrevs ut till dem. Det är dock ytterst sällsynt att märka en sådan stämningshöjande effekt hos patienter som inte har någon tidigare psykiatrisk historia. Vi rapporterar om observationen av en plågsam stämningshöjande effekt för tramadol hos en patient utan tidigare psykiatrisk historia. Vi presenterar fallet med en 26-årig kvinnlig patient som utvecklade accelererat talflöde, överaktivitet och sömnsvårigheter efter intag av en dos tramadol 50 mg. Dessa symtom försvann fyra timmar senare och återkom när hon återtog tramadol. Patienten har ingen historia av humörstörning eller någon annan psykiatrisk komorbiditet. Kliniker bör iaktta försiktighet vid förskrivning av tramadol.
1. Introduktion
Tramadol är ett välkänt kraftfullt centralt verkande smärtstillande läkemedel med etablerade farmakologiska effekter på opioidsystem (huvudsakligen μ-opioidreceptoragonism) och icke-opioidsystem (5-hydroxitryptamin- och noradrenalinåterupptagshämning) . Tramadol är faktiskt nära besläktat med den kemiska strukturen hos alla dubbelverkande antidepressiva medel, framför allt venlafaxin. Tramadol och venlafaxin har alltså samma monoaminerga verkan, vilket leder till tramadols effekter på humöret . Rapporter om antidepressiva effekter för tramadol har trillat in i den kliniska litteraturen antingen i kombination med andra antidepressiva medel eller på egen hand hos patienter med och utan behov av analgesi . Det finns för närvarande en växande teoretisk och klinisk oro när det gäller interaktion mellan läkemedel när tramadol används tillsammans med serotoninerga antidepressiva läkemedel.
En nyligen genomförd översyn har tydligt visat att ”försiktighet är nödvändig” om tramadol ska förskrivas till patienter som får antidepressiva läkemedel (och vice versa) och att det finns en tydlig kontraindikation för användning av tramadol hos patienter som tar monoaminoxidashämmare . Noterbart är att tramadol, på grund av sin kraftfulla blockering av serotoninåterupptag, rapporterades orsaka serotoninsyndrom även i avsaknad av samtidig användning av antidepressiva medel .
Hypomaniska drag rapporterades hos patienter med psykiatriska anamneser om humörstörningar när tramadol förskrevs till dem . Det är dock ytterst sällsynt att märka en sådan humörhöjande effekt hos patienter som inte har någon tidigare psykiatrisk historia . I denna rapport beskriver vi ett fall av en icke-psykiatrisk patient som upplevde plågsamma humörsymptom när de började ta tramadol för att kontrollera sin smärta.
2. Fallpresentation
Vi presenterar fallet av en 26-årig kvinnlig patient som utvecklade allvarlig ihållande smärta i nedre delen av ryggen sekundärt till spondylolisthesis i den femte lumbala kotan. Tramadol 50 mg dos ordinerades som en icke-kirurgisk åtgärd för att uppnå tillfredsställande analgesi. Hon tog en tablett på 50 mg och smärtan kontrollerades effektivt. Hon märkte dock nästan omedelbart ett accelererat talflöde och kunde inte kontrollera sin önskan att tala oavbrutet. Hon var också ganska överaktiv och ”i farten” under de följande fyra timmarna efter intag av tramadol 50 mg dosen. Hon märkte att hon inte ville ”sitta still” och fortsatte att gå fram och tillbaka och städa huset eftersom hon upplevde ökad energi. Hon kunde inte sova, även om hon upplevde ökad irritabilitet med varken extrem lycka eller eufori. Hon återtog tramadol 50 mg två gånger 4 dagar och 7 dagar senare och samma tillstånd (övertalighet, överaktivitet och ångest) återkom vid båda tillfällena och varade i exakt 4 timmar varje gång. Det fanns ingen ataxi, skakningar, dimsyn eller några andra neurologiska tecken eller symtom. Hon ville inte ta tramadol längre.
Noterbart är att hon inte hade någon tidigare psykiatrisk eller neurologisk historia att notera. Hon tog inga psykotropa läkemedel av fysiska eller psykologiska skäl. Hon hade ingen historia av missbruk eller beroende av illegala substanser.
Bortsett från spondylolisthesis led hon av urtikaria och medfödd synskivetiltning. Hon tog klorzoxazon en tablett på begäran, ranitidin 150 mg dagligen och desloratadin 10 mg dagligen.
3. Diskussion
Ett antal fall av hypomani och mani sekundärt till tramadol har publicerats under de senaste åren . Till exempel beskrev Sharma (2016) ett fall av en kvinnlig patient som utvecklade hypomaniska symtom efter att ha tagit tramadol för behandling av fibromyalgi; notera att patienten hade en etablerad diagnos av bipolär affektiv sjukdom.
Förekomst av humörsymptom efter tramadolförskrivning utgör ett genuint bekymmer för kliniker när det gäller att förutsäga vem som skulle få sådana symtom och hur man kan påbörja en effektiv hantering av dem. I en nyligen genomförd studie konstaterades att förskrivningen av antidepressiva läkemedel har ökat efter det att tramadolbehandling inletts . Såvitt vi vet finns det inga studier som utvärderar förskrivningen av andra psykofarmaka, särskilt stämningsstabiliserande medel, hos patienter som förskrivits tramadol.
Vad som är unikt i vår fallrapport är förekomsten av hypomaniliknande symtom hos en patient utan anamnes på stämningsstörning eller någon annan psykiatrisk komorbiditet. Överaktiviteten och pratglädjen hos vår patient uppstod nästan omedelbart efter intag av tramadol och försvann inom några timmar efteråt. Detta ökar väsentligt sannolikheten för vårt påstående, där sådana hypomaniliknande symtom orsakades av tramadol. Alla andra potentiella förklaringar (såsom primär subtröskel humörstörning, medicinskt betingade humörsymptom) var extremt mindre sannolika med tanke på vår patients historia.
Humörhöjning sekundärt till tramadolbehandling kan betraktas som en oönskad förlängning av dess antidepressiva effekt. Många neurologiska vägar föreslogs ha någon inblandning i den antidepressiva effekten för tramadol. Förutom serotonerga och noradrenerga receptorer kan tramadol utöva en antidepressiv effekt genom sin förmåga att binda till D2- och D3-dopaminerga receptorer och imidazolin I2-receptorer . Många andra mekanismer som är inblandade i tramadols antidepressiva effekter undersöktes. I ett nyligen genomfört experiment fann Jesse et al. bevis för att signalvägen L-arginin-nitric oxide-cykliskt guanosinmonofosfat är inblandad i tramadols antidepressiva verkan. Ett tidigare experiment visade att tramadol orsakade en betydande minskning av alfa-2 adrenerga receptorer i alla hjärnområden, i likhet med effekterna av mirtazapin och mianserin . Andra experiment visade också att tramadol leder till att alfa-1-adrenerga receptorer ökar i täthet i hjärnbarken och resulterar i en uppreglering av dopaminerga receptorer i nucleus accumbens som har viktiga funktioner i motivationsbeteende .
Resultaten från kliniska prövningar visar att 7 % av de patienter som tar tramadol skulle få en deliriumliknande stimulering av det centrala nervsystemet med ett brett spektrum av fysiska, neurologiska och känslomässiga presentationer . De känslomässiga presentationer som registrerades är oftast symtom på hyperaktivt delirium och inkluderar ångest, sömnsvårigheter, känslolabilitet, eufori och förvirring . Den exakta mekanismen för utveckling av sådana oönskade idiosynkratiska biverkningar av tramadol är dock fortfarande till stor del okänd. Dessutom var andelen patienter utan tidigare psykiatrisk historia som utvecklade sådana känslomässiga effekter, även om den tros vara ganska liten, oklar.
Vi rapporterar om observationen av en plågsam stämningshöjande effekt för tramadol hos en patient utan tidigare psykiatrisk historia. Detta kommer naturligtvis att göra det klokt för kliniker att vara försiktiga när de förskriver tramadol. Vi rekommenderar också en noggrann uppföljning efter inledd tramadolbehandling för att screena för humörsymptom i denna kohort av patienter.
Vi rekommenderar också att longitudinella studier genomförs för att på ett robust sätt utvärdera prevalensen och prediktorerna för förekomst av humörsymptom hos patienter som använder tramadol.
Samtycke
Vi tackar patienten för att hon gav informerat samtycke till publiceringen av denna fallstudie.
Intressekonflikter
Vi deklarerar inga intressekonflikter när det gäller publiceringen av denna fallrapport.