Historia: En 50-årig kvinna med hypertoni och diabetes mellitus i anamnesen förs med ambulans till akutmottagningen för plötsligt insjuknande i hjärtklappning och nära synkope. Hon nekar till bröstsmärta, andfåddhet eller hjärtsjukdomar. Hennes symtom pågår fortfarande vid tidpunkten för din utvärdering. Hon förnekar att hon någonsin har känt sig så här tidigare
EXAM: Vid undersökningen är hon i måttlig nöd och uppger att det känns som om hon ska svimma. Hennes puls är snabb och svag med 210 slag/min och hennes blodtryck är 75/35 mmHg. Hennes lungor är klara och det finns inget perifert ödem. Resten av hennes undersökning, inklusive muntemperatur och pulsoxymätning, är okej.
TESTER: En spårning som visar tre ledningar från hennes EKG visas i figur 1 ovan (klicka för att förstora). Resultaten av laboratorier och lungröntgen är väntade.
Frågor
1. Är detta SVT, V-tach, WPW eller något annat?
2. Hur ska du behandla den här patienten?
Svar
1. Detta är SVT med aberrancy.
2. Patienten behandlades med synkroniserad kardioversion.
Med tanke på att patienten var kliniskt instabil med en puls mycket snabbare än 150 slag/min (den var ~210) och ett något brett QRS-komplex på ~166 ms togs beslutet att utföra synkroniserad kardioversion. En modifierad Valsalva-manöver prövades först utan effekt. Defibrillatorn förbereddes och ett lugnande medel beställdes men strax före det lugnande medlet konverterade patienten spontant till normal sinusrytm och blodtrycket normaliserades. EKG:n faxades till en kardiolog som ansåg att detta helt klart var SVT och godkände att patienten skrevs ut hem med öppenvårdsuppföljning.
Diskussion
Supraventrikulär takykardi (SVT) visar sig vanligen genom plötsligt insättande (paroxysmalt) av en snabb hjärtfrekvens mellan 125-210 slag/min (frekvensen kan nå upp till 250). EKG visar vanligtvis regelbundna, smala QRS-komplex. Symtomen kan omfatta hjärtklappning, generaliserad svaghet, SOB och nära synkope eller synkope. De flesta fall av SVT är idiopatiska, men vissa är sekundära till hjärttillstånd eller läkemedelstoxicitet (se sidoskott i figur 2 ovan.)
Hanteringen av SVT bör innefatta att man upprättar en IV och skickar laboratorier för magnesium- och elektrolytnivåer medan patienten placeras på en monitor och ett stat EKG görs. Behandlingsrekommendationerna för SVT har ändrats på senare tid. Den initiala behandlingen bör börja med den modifierade Valsalva-manövern, som är mer än dubbelt så effektiv som den traditionella Valsalva-manövern (se sidoskottet i figur 2 ovan). Om detta är ineffektivt är diltiazem för närvarande att föredra framför adenosin av flera skäl: det är effektivare, säkrare, billigare, lättare att administrera och tolereras bättre av patienterna (se sidoskott i figur 2 ovan). Om medicinerna inte är effektiva eller om patienten bedöms vara instabil ska kardioversion utföras. Förebyggande av återfall sker vanligen med beta- eller kalciumkanalblockad eller ablation utförd av en elektrofysiolog.
För ytterligare information om diagnos och behandling av takykardi hänvisas till The Emergency Medicine 1-Minute Consult Pocketbook.