Smärta i höger övre kvadrant i buken

I. Problem/tillstånd.

Abdominalsmärta i allmänhet är kanske ett av de svåraste symtomen att utvärdera. Om man som diagnostiker anstränger sig för att specificera var smärtan finns under anamnesen är det till stor hjälp för att fastställa en preliminär diagnos vid sängen och kommer att hjälpa till att vägleda den fortsatta utvärderingen. Det är också bra att förstå några grundläggande saker om buksmärtens patofysiologi. I det avseendet kan buksmärta klassificeras i tre varianter (visceral smärta, parietal smärta och hänvisad smärta):

Visceral smärta

• Förorsakad av inflammation eller ischemi i ett visceralt organ, obstruktion och distension av en ihålig viscus eller sträckning av en kapsel.

• Smärtan transporteras längs långsamt ledande C-fibrer varför den är matt till sin natur.

• Ofta är den lokaliserad vid mittlinjen eftersom den viscerala innerveringen av bukorganen vanligtvis är bilateral.

• Smärta upplevs i bukregionen som motsvarar det sjuka organets embryonala ursprung, och därför:

  Smärta från organ som ligger proximalt i förhållande till ligamentet Treitz (embryonalt förhuvud), inklusive hepatobiliära organ och mjälte, upplevs i epigastriet.

  Smärta från organ mellan ligamentet Treitz och colonens hepatiska flexur (embryonala midgut) upplevs i periumbilikala regionen.

  Smärta från organ distala till hepatiska flexuren (embryonala hindgut) upplevs i nedre delen av buken mitt i linjen.

Parietal smärta

• Förorsakas av direkt irritation av det parietala peritoneala slemhinnan.

• Parietala peritoneala afferenter är A-deltafibrer med snabb ledningshastighet och därför är parietal smärta skarp till sin natur.

• Då den parietala innervationen är unilateral förekommer lateralisering av smärtan.

Refererad smärta

• Finns när viscerala afferenter som transporterar stimuli från ett sjukt organ går in i ryggmärgen på samma nivå som somatiska afferenter från en avlägsen anatomisk plats t.ex. smärta från en subdiafragmatisk process såsom perforerat duodenalsår eller intraperitoneal blödning kan orsaka smärta i höger axel på grund av diafragmatisk irritation (C3-, C4- och C5-dermatomer).

• Typiskt väl lokaliserad.

Smärta i höger övre kvadrant (RUQ) är smärta som är lokaliserad i den högra subcostala regionen i buken. Den kan stråla superior över nedre främre högra hemithorax, medialt så långt som till epigastriet, posterolateralt mot bakre högra hemithorax eller inferolateralt mot högra flanken eller högra nedre kvadranten.

Smärtan kan ha ett akut insjuknande som utvecklas under några timmar eller några dagar eller subakut till kronisk vara närvarande under några veckor till några månader. Kvaliteten på smärtan kan variera från att beskrivas som en konstant matt värk till en skarp smärta som kan vara kontinuerlig eller kolikartad och intermittent till sin natur. Ibland kan smärtan börja som kolikartad och sedan bli kontinuerlig och ihållande.

A. Vad är differentialdiagnosen för detta problem?

För att skapa en differentialdiagnos för smärta i höger övre kvadrant skulle det allra första steget vara att dela upp orsakerna i:

• ABDOMINAL i.dvs. smärta som härrör från en struktur eller ett organ i bukregionen och

• EXTRA-ABDOMINAL dvs. ”hänvisad smärta” som härrör från en struktur eller ett organ utanför bukregionen och som känns i RUQ.

Abdominella orsaker

I allmänhet är ett metodiskt sätt att tänka på buksmärta att subklassificera den som härrörande från antingen ett eller en kombination av följande lager från utsidan mot insidan:

• Bäckenvägg

• Peritoneum och peritonealhåla

• Viskera – intraperitoneal och retroperitoneal

• Kärl/lymfatiska system

Bäckenvägg:

(i) Hud och subkutan vävnad – cellulit, herpes zoster (bältros).

(ii) Muskel – hematom, ruptur, sträckning.

Peritoneum och peritonealhåla

(i) Peritonit – lokaliserad till RUQ t.ex. efter ett perforerat duodenalsår eller en ruptur av gallblåsan.

(ii) Intraperitoneal abscess/blödning i.t.ex. subdiafragmatisk abscess eller rupturerat bukaortaaneurysm

(AAA).

Viscera

När man överväger etiologierna under denna rubrik är nyckelbegreppet att tänka på RUQ i anatomiska termer. Detta område ligger främst över det hepato-biliära systemet och sjukdomstillstånd som påverkar detta system är en mycket vanlig orsak till RUQ-smärta. Andra relevanta intraabdominella viscera i detta område är duodenum, bukspottkörtelns huvud, kolonets hepatiska flexur och den övre polen av höger njure, och de bör beaktas i differentialdiagnosen.

De vanligaste etiologierna är:

• Lever – akut hepatit (viral, alkoholisk), hepatomegali, Budd-Chiari-syndrom, Fitz-Hugh-Curtis-syndrom (perihepatit), levermassa.

• Gallblåsa – akut kolecystit, kolelithiasis.

• Biliärträd – akut bakteriell kolangit (även känd som ascenderande kolangit), koledokolithiasis.

Mindre vanliga etiologier:

• Duodenum – duodenalsår (med eller utan perforation)

• Pankreas – akut eller kronisk pankreatit

• Colon – kolit, divertikulit, kolonmassa, obstruktion

• Njurar – pyelonefrit, perinefrikansk abscess, nefrolithiasis.

• Diaphragma – subdiaphragmatisk abscess

Vaskulatur/lymfatiska system

(i) Mesenterisk ischemi

(ii) Mesenterisk adenit

Extra-abdominella orsaker

”Hänvisad smärta” som härrör från strukturer eller organ utanför bukregionen och som känns i RUQ.

(i) Från höger lunga

• Underlobspneumoni

• Lungemboli

.

• Pneumothorax

• Pleurisy

(ii) Från bröstkorgen – fraktur på nedre högra revbenet (post-traumatisk eller patologisk från benmetastaser).

(iii) Från bröstkorgsryggen – radikulär smärta från kompressionsfraktur i mellersta till nedre delen av bröstkorgsryggen.

(iv) Från hjärtat – myokardinfarkt i nedre väggen.

B. Beskriv ett diagnostiskt tillvägagångssätt/en diagnostisk metod för patienten med detta problem

Historikskrivning

• Differentiera akut kontra subakut eller kronisk smärta.

• Säkerställ att smärtan är icke-traumatisk i.Det finns ingen anamnes på trubbigt buktrauma eller nyligen genomförd bukkirurgi.

• Sök först efter abdominella orsaker om inte andra icke-abdominella symtom är mer framträdande och tvingande, t.ex.t.ex. dyspné och hosta i samband med en lunginflammation i höger nedre lob som tyder på en extraabdominell orsak till RUQ-smärta.

• Fokusera på hepato-biliär sjukdom eftersom det är en mycket vanlig orsak till RUQ-smärta.

Fysisk undersökning

• Fastställ problemets svårighetsgrad med särskilt fokus på att utesluta en akut kirurgisk buk.

• Försäkra patientens stabilitet – kontrollera vitala tecken, mentalt status och lungtillstånd.

• Baserat på anamnesen och den fysiska undersökningen, ställ en ”arbetsdiagnos” för att vägleda den fortsatta utvärderingen.

Diagnostik

• Data – kontrollera relevanta laboratorier och beställa lämplig bilddiagnostik av buken (njure-ureter-blåsa , RUQ ultraljud eller datortomografi av buk och bäcken):

  En upprättstående KUB är särskilt användbar i slutenvården när buksmärta har utvecklats akut hos en inlagd patient och undersökningen inte visar några ”peritoneala tecken” (se fysisk undersökning nedan). Det är ett snabbt sätt att leta efter tecken på ”fri luft under diafragman” om man misstänker duodenal- eller kolonperforation, eller om man letar efter luft-vätskenivåer och utspända tarmslingor om man misstänker obstruktion. En KUB kan också upptäcka en radioopak njursten.

  Om det finns någon oro för akut mesenterisk ischemi eller tecken på en akut buk med peritoneala tecken skulle en CT Abdomen vara mer lämplig.

• Konsultation – initiera kirurgisk konsultation akut om tecken på ”peritonit” eller misstanke om ”en akut kirurgisk buk”, och även tidigt i arbetsupplägget om undersökningen inte är entydig men ändå oroväckande.

Historisk information som är viktig för att diagnostisera detta problem.

1. När började smärtan eller hur länge har du haft RUQ-smärta?

Smärtstyrka, intensitet och varaktighet av smärtan kan vara till hjälp vid bedömning av sjukdomens svårighetsgrad. Plötsligt insättande av smärta tyder på en allvarlig intraabdominell händelse, t.ex. en organperforation (perforation av duodenalsår, perforation av divertiklar i kolon) eller ischemi (ischemisk kolit) eller obstruktion av en liten tubulär struktur (renal pevis eller uretär sten).

En mer gradvis uppkomst av symtomen (några dagar) tyder på en infektiös eller inflammatorisk orsak (akut kolecystit eller gastroenterit) eller obstruktion av en stor tubulär struktur (kolonobstruktion).

2. Något nyligen inträffat trauma i detta område? Någon nyligen genomförd bukoperation?

Uteslöt trauma som orsak till smärtan.

3. Har du haft detta problem tidigare?

Om det finns tyder det på ett kroniskt intermittent problem, t.ex. kolelithiasis, divertikulit, nefrolithiasis.

4. Någon anamnes av gallblåsa eller leversjukdom? Har du någon anamnes av pankreatit, magsår, divertikulos, Crohns sjukdom eller ulcerös kolit? Har du någon anamnes av kranskärlssjukdom? Några tidigare bukoperationer – särskilt kolecystektomi, gallkirurgi eller gallstentar?

Denna frågeställning hjälper till att utesluta vissa möjligheter och gör andra mer sannolika.

Någon intraabdominal medicinsk utrustning, t.ex. ventrikeloperitoneal shunt, gör att man misstänker en intraabdominal infektion (peritonit, intraabdominal abscess).

5. Är smärtan matt och konstant eller är den kolikartad?

Kan tyda på kolik i binjurarna, tarmobstruktion eller nefrolithiasis.

6. Brännande smärta?

Sågs vid magsår.

7. Strålar smärtan ut i ryggen, till axeln eller till höger sida?

Akut pankreatit (smärtan strålar till ryggen), akut kolecystit (smärtan kan hänvisas till höger axel eller höger infraskapulärt område) och njurkolik/ureterisk kolik smärta kan stråla till höger flank.

8. Finns det några förvärrande eller lindrande faktorer? Blir det värre efter att ha ätit mat?

Postprandial smärta vid kronisk mesenterisk ischemi eller duodenalsår.

9. Någon lindring av antacida?

Om så är fallet tyder det på magsårssjukdom.

10. Blir det värre eller bättre av att sitta upp?

Patienter med akut pankreatit kan känna lättnad när de sitter upp och lutar sig framåt.

11. Gör rörelse det värre?

Indikerar möjlighet till peritonit.

12. Försvårar djup inspiration eller hosta smärtan?

Sugger pulmonella orsaker till RUQ-smärta.

13. Finns det något associerat illamående eller kräkningar?

Tyvärr är det ett ospecifikt besvär, men i närvaro av bukspänning och förstoppning kan det tyda på tarmobstruktion. Även ett vanligt symtom vid magsårssjukdom och kolelithiasis.

14. Feber eller frossa?

Inte specifikt men placerar infektiösa och inflammatoriska tillstånd högre upp på listan (akut kolecystit, akut kolangit och divertikulit).

15. Någon diarré? Om ja, har du nyligen använt antibiotika under de senaste 6-8 veckorna eller nyligen ätit restaurangmat eller gammal mat?

TänkC. difficile enterokolit eller annan infektiös kolit.

16. Har du någon form av förstoppning? När hade du din senaste tarmrörelse? Om ingen tarmrörelse, släpper du ut flatus? Någon uppblåsthet eller uppspänning i buken?

Tänk på tarmobstruktion om förstoppning eller obstipation föreligger.

17. Har du noterat gula missfärgningar i ögonen eller mörk orange urin på sistone?

Gul missfärgning med RUQ-smärta tyder omedelbart på möjligheter till hepatocellulär sjukdom (t.ex. hepatit), extrahepatisk kolestatisk sjukdom (gallvägsobstruktion som vid koledokolithiasis eller akut kolangit) och sjukdom i gallblåsan (GB) (akut kolecystit).

18. Någon svart avföring eller ljusrött blod per rektum? Om det är klarrött blod, var det förknippat med ansträngning vid avföring eller rektal smärta vid avföring?

I den akuta inställningen kan detta tyda på ischemisk kolit; i den subakuta eller kroniska inställningen kan det tyda på malignitet i tjocktarmen.

Blodig diarré kan tyda på en infektiös enterokolit eller en inflammatorisk tarmsjukdom.

19. Någon hematuri, urinfrekvens eller dysuri?

Suggestivt för pyelonefrit eller nefrolithiasis.

20. Eventuella vaginala flytningar eller anamnes på sexuellt överförbara sjukdomar?

I samband med aktiv bäckeninflammatorisk sjukdom kan RUQ-smärta tyda på perihepatit (Fitz-Hugh-Curtis syndrom).

21. Någon associerad andfåddhet eller hosta?

Sugger pulmonella orsaker till RUQ-smärta.

22. Dricker du alkohol? Har du använt kokain?

Tycklig alkoholanvändning ökar risken för alkoholhepatit, hepatomegali och akut pankreatit som orsaker till RUQ-smärta. Kokainanvändning höjer index för misstanke om mesenterisk ischemi även hos unga patienter.

Fysiska undersökningsmanövrer som sannolikt är användbara för att diagnostisera orsaken till detta problem.

Inspektion

• Undersök ögonen för skleral ikterus och blekhet.

• För att exponera buken från xiphisternum till övre tredjedelen av båda låren så att båda inguinala områdena är väl synliga.

• Inspektera RUQ.

• Rör sig bukväggen normalt vid andning? Bristande rörelse, vare sig den är lokaliserad eller diffus, tyder på peritonit.

• Leta efter rodnad i huden (cellulit) eller vesikulärt utslag (bältros).

• Notera eventuella gamla kirurgiska ärr – typiska ärr som hittas på detta ställe skulle vara ett subkostalt snitt från en öppen kolecystektomi eller ett litet ärr från en laparoskopisk kolecystektomi.

• Andra mindre vanliga ärr – tvärgående ärr som sträcker sig in i epigastriet från tidigare bukspottkörtelkirurgi (whipple-procedur).

• Leta efter öppna sår, blåmärken (tecken på trauma).

• Leta efter uppenbar svullnad eller fyllighet i RUQ (asymmetrisk bukförstoring) – tyder på hepatomegali eller annan intraabdominell massa.

Percussion och palpation

Palpera och percussera RUQ för hepatomegali. Mät Liverspan genom percussion.

Palpera RUQ – bedöm fasthet och ömhet. Om buken är mjuk är det mindre troligt att det föreligger peritonit.

Om buken är fast eller stel, försök att skilja mellan ”sann stelhet” (ofrivillig bevakning) och ”frivillig bevakning” enligt följande: Låt patienten ligga på rygg med böjda ben i höfter och knän för att slappna av i bukmuskulaturen. Placera handen platt över buken och använd alla fingrars böjytor under palpationen. Var försiktig så att du inte använder fingertopparna under palpationen, dvs. stick inte i buken. Palpera försiktigt och när du palperar ber du patienten att ta djupa andetag in och ut. Till skillnad från riktig rigiditet (ofrivillig muskelavskärmning) kommer frivillig muskelavskärmning att försvinna under utandning.

Murphys tecken: Positivt vid akut kolecystit – med patienten liggandes på rygg placerar du din högra hand precis under den högra costala marginalen vid den laterala gränsen av den högra rektus abdominis-muskeln. Applicera ett måttligt tryck med den platta delen av fingrarna och be patienten ta ett djupt andetag. Vid en akut inflammerad gallblåsa kommer patienten att rycka till med en ”fångad” andning när det inflammerade organet träffar den undersökande handen när inspirationen är som störst.

Ömhet i costovertebralvinkeln – förekommer i de flesta fall av pyelonefrit och perinefrikansk abscess.

Avvikelse av RUQ-ömhet vid palpation tyder på att smärtan är ”hänvisad” från extraabdominella orsaker till RUQ-smärta.

Peritoneala tecken och symtom

• Abdominalsmärta är kännetecknande för peritonit.

• Skräkningar och kräkningar kan förekomma på grund av associerad ileus.

• Patienten med peritonit är vanligtvis orörlig eftersom varje rörelse förvärrar smärtan.

• Vid undersökning:

  ”Bräda-liknande” styvhet (ofrivillig muskelavvaktning).

  ”Tyst buk” – tarmljud inga eller minimala på grund av ileus.

  Utmärkt ömma vid palpation tillsammans med reboundömhet.

Laboratorium, röntgenundersökningar och andra undersökningar som sannolikt är användbara för att diagnostisera orsaken till detta problem

• Komplett blodstatus (CBC)

• Basisk metabolisk profil

• Lever. funktionstester (LFT) och hepatitserologier (vid hepatocellulär gulsot)

• Amylas och lipas

• Urinalys

• 12-ledars EKG

• Njur-ureter-blåsa (KUB)

• Ultraljud i höger övre kvadrant

• CT-scanning av buken

• HIDA-scanning – för akut kolecystit om RUQ-ultraljudet är ofullständigt men misstankeindexet är högt och kolecystektomi övervägs.

C. Kriterier för diagnostisering av varje diagnos i metoden ovan.

Hepatobiliär

Akut hepatit

• Akut till subakut debut av RUQ-smärta i samband med gulsot.

• Kräkningar, kräkningar och anorexi.

• Kan ha anamnes på alkoholmissbruk eller ett viralt prodrome 4-6 veckor tidigare.

• Examination: öm hepatomegali, skleral ikterus.

• Labs: leukocytos; markant förhöjt AST, ALT (i tusental) och bilirubin (kan vara betydligt förhöjt vid alkoholhepatit, upp till 30-35) ; förhöjt γ-GT (gamma glutamyl transpeptidas); serologier för akut hepatitvirus kan vara positiva för hepatit A och B.

• RUQ ultraljud – visar hepatomegali.

Akut kolecystit

• Akut debut RUQ och/eller epigastrisk smärta med utstrålning till högra subscapularregionen eller axelns spets.

• Kan börja som ”gallkolik” som vanligtvis varar 4-6 timmar men som i detta fall blir ihållande.

• Fiber, frossa

• Nausea, kräkningar

• Leukocytos

• Normala eller lätt förhöjda transaminaser och bilrubin

• RUQ ömt vid undersökning med lokaliserad bevakning – positivt Murphys tecken

• Ultraljud – kan visa gallsten eller slam: En utspänd GB med förtjockad GB-vägg , perikolecystisk vätska och sonografiskt Murphys tecken tyder starkt på akut kolecystit

• Positiv HIDA-scanning

Cholelithiasis

• Akut till subakut insjuknande i koliksmärta (biliär kolik) – ibland kan patienten ha en kronisk historia av intermittent biliär kolik.

• Anfallen kan utlösas av intag av fet mat

• Typiska attacker avtar inom 4 – 4 timmar.6 timmar

• Kan ha associerat illamående och kräkningar

• Negativt Murphys tecken

• Normala CBC- och LFT-värden

• Ultraljud – visar gallstenar utan pericholecystisk vätska

Akut bakteriell kolangit

• Charcots triad – akut begynnande skarp RUQ-smärta, feber och gulsot

• Reynolds pentad – Charcots triad, mental statusförändring och septisk chock

• Kan ha en historia av koledoklithiasis, kolelithiasis eller nyligen genomförd stentning eller instrumentering av gallan

• Sjuklig, febril och anorektisk

• Examination: Måttlig till svår RUQ-ömhet, skleral ikterus

• Labs: Leukocytos; mild till måttlig förhöjning av transaminaser (typiskt i hundratal) och övervägande direkt hyperbilirubinemi som tyder på kolestas. Blododododlingar positiva i 50 % av fallen.

• RUQ ultraljud – kan visa galldilatation (CBD > 1cm); kan visa gallstenar eller stenar i den gemensamma gallgången (CBD).

Coledokolithiasis

• RUQ koliksmärta – akut till subakut debut

• Ingen feber

• Jaundice may or may not be present

• Exam: Lätt RUQ-ömhet

• Laboratorier: Leukocytos; mild till måttlig förhöjning av transaminaser (vanligtvis i låga hundratal) och övervägande direkt hyperbilirubinemi som tyder på kolestas.

• RUQ ultraljud – visar CBD-stenar och kan visa dilatation av gallgångarna (CBD > 1cm).

Andra inälvor

Peptisk ulcussjukdom (duodenalsår )

• För det mesta presenteras smärtan med epigastrisk smärta men kan ibland stråla ut till RUQ.

• Smärta från DU är vanligtvis postprandial och uppträder 2 till 5 timmar efter matintag.

• Brännande, gnagande och hungerliknande kvalitet.

• Lindras av antagonister, anti-sekretoriska medel och mat.

• DU med perforation – akut förvärrad smärta i samband med peritoneala tecken vid undersökning (ömt och stelt RUQ och epigastrium).

• Vid misstanke om perforation ska man skyndsamt erhålla stående och decubitus KUB för att leta efter ”fri luft” (ca 60 % känslig). CT abdomen mycket känsligare för perforation.

Akut pankreatit

• Typiskt akut insjuknande i epigastrisk och RUQ skarp ”bandliknande” smärta som utstrålar till ryggen.

• Smärtan kan lindras genom att sätta sig upp och luta sig framåt.

• Kan börja som gallkolik (gallstenspankreatit) eller inom 1-3 dagar efter ett alkoholrus (alkoholisk pankreatit).

• Associerat med illamående & kräkningar.

• Examination: Baseras på svårighetsgrad och kan sträcka sig från mild epigatrisk ömhet till svår ömhet med bevakning. Typiskt sett är undersökningen mindre imponerande än symtomens svårighetsgrad.

• I vissa fall utvecklas flankekchymoser (Grey-Turners tecken) eller periumbilikala ekchymoser (Cullens tecken) vid pankreasnekros med blödning.

• Labs: förhöjt amylas och lipas; leukocytos; kan ha förhöjda transaminaser vid gallstenspankreatit.

• Ingen ytterligare bilddiagnostik nödvändig om den kliniska och biokemiska bilden överensstämmer med akut pankreatit.

• CT abdomen med intravenös och oral kontrast är bilddiagnostik att föredra om patienten inte förbättras med konservativ behandling eller som misstänks ha utvecklat komplikationer (pankreatisk pseudocysta, pankreasnekros).

Njurar

Nefrolithiasis

• Akut till subakut debut – kan börja med en matt värk i RUQ och höger flank som utvecklas till intensiv smärta som börjar växa och avta och uppträder i paroxysmer (njurkolik). Patienten kan ha passerat en sten eller grus i urinen.

• När stenen vandrar ner i njurbäckenet och urinledaren kan smärtan uppvisa ett utbredningsmönster från länden till ljumsken.

• Hematuri – grov eller mikroskopisk ses hos 70-90 % av patienterna.

• Kräkningar och kräkningar; trängningar och dysuri särskilt vid distala uretärstenar.

• Undersökning: patienten är obekväm på grund av smärta, öm höger flank men typiskt sett mjuk om det inte finns en frivillig bevakning.

• Labs: Urinanalys (UA) kan visa tecken på hematuri eller pyuri; CBC – kan ha en leukocytos; grundläggande metabolisk panel (BMP) kan visa förhöjt blodureakvävekväve (BUN) och kreatinin om patienten är deydrerad eller om det finns en betydande ureterobstruktion.

• Det bästa valet av bilddiagnostik är en icke-kontrast CT av buk och bäcken.

Pyelonefrit

• Akut insjuknande i RUQ eller smärta i höger flank.

• Fiber (>100°C), illamående, illamående.

• Ömhet i costovertebralvinkeln.

• UA – pyuri och/eller avgjutningar av vita blodkroppar (WBC).

• Ingen bilddiagnostik nödvändig såvida inte misstanke om perinefrikansk abscess föreligger.

Mesenterisk ischemi

• Akut insjuknande svår periumbilikal smärta som inte står i proportion till fynden vid klinisk undersökning.

• Typiska patienter – äldre med kända riskfaktorer som förmaksflimmer, hjärtsvikt, perifer kärlsjukdom och anamnes på hyperkoagulabilitet eller ung patient med ärftligt hyperkoagulabelt tillstånd (e.t.ex. faktor V Leiden-mutation).

• Undersökning: kan vara godartad initialt men kan snabbt utvecklas när tarminfarkten sätter in och buken kan vara utspänd och fast med peritoneala tecken.

• Nyttiga laboratorier: BMP kan visa ett lågt bikarbonat som tyder på metabolisk acidos; LACTATE kan vara förhöjt

• Det bästa valet av bilddiagnostik är CT av buken och bäckenet med IV-kontrast.

III. Hantering medan den diagnostiska processen pågår

• Kontrollera patientens vitala tecken för att säkerställa hemodynamisk stabilitet och övervaka sedan noga.

• Bedöm patientens vakenhetsgrad, orienteringsförmåga och lungstatus.

• Snabbt fokuserad anamnes för att utesluta trauma (trubbigt eller annat) som orsak till RUQ-smärta. Om det finns någon anamnes på detta, ska man göra en datortomografi av buken för att utesluta intraabdominell traumatisk leverskada och blödning.

• Under den fysiska undersökningen ska man leta efter tecken på en öppen eller dold gastrointestinell blödning och fokusera på behovet av att utesluta en ”akut buk”, dvs. leta efter eventuella peritoneala tecken.

• Om det finns tecken på en gastrointestinal (GI) blödning (melena eller ockult blod positivt) överväg möjligheten av mesenterisk ischemi.

• Om det finns tecken på eller misstanke om peritonit misstänker man att det rör sig om en perforerad viscus (ulcus duodeni eller perforation av kolon).

• Om patienten har hög feber, frossa, gulsot och ser toxisk ut, misstänka ascenderande kolangit.

• Om något av ovanstående:

  Opprätta intravenös tillgång – påbörja generös intravenös vätskehydrering eller, om patienten är hypotensiv, aggressiv hydrering.

  För misstänkt perforation påbörja bredspektrum IV-antibiotika – piperacillin/tazobactam, metronidazol, diflukan och konsultera kirurgi snarast.

  För misstänkt kolangit – ta två uppsättningar blododlingar och påbörja sedan IV-antibiotika – ampicillin/sulbactam eller piperacillin/tazobactam ELLER ett karbapenem, fluorokinolon eller cefalosporin. Tillsätt metronidazol för regimer som inte innehåller β-laktam/β-laktamashämmare. Skaffa akut GI-konsultation för endoskopisk dekompression och dränering av gallträdet.

• Beordra lämplig abdominal avbildning efter att ovanstående har inletts.

• Om pulmonella symtom/symptom är framträdande – dyspné, hypoxi och takypné, överväg utredning för lungemboli och lunginflammation.

• I de fall där den inledande undersökningen inte var avslöjande och symtomen kvarstår, utför seriella bukundersökningar för att bedöma om eventuella peritoneala tecken utvecklas.

B. Vanliga fallgropar och bieffekter vid hantering av detta kliniska problem

Två speciella omständigheter som man bör vara medveten om när man utvärderar buksmärtor:

De äldre

Denna population uppvisar inte alltid de klassiska tecken och symtom som är förknippade med olika akuta buksyndrom. Dessutom kan historisk information vara svår att få fram och typiska fynd vid fysisk undersökning kan saknas eller vara svåra att framkalla. Till exempel är feber och leukocytos kanske inte ett framträdande fynd vid förekomst av intraabdominell infektion hos dessa patienter. När man utvärderar denna grupp är därför en noggrant inhämtad anamnes, en grundlig fysisk undersökning och ett högt index av misstankar till stor hjälp för att ställa rätt diagnos och fatta korrekta beslut om behandling.

Den immunsupprimerade

I allmänhet kan immunsupprimerade patienter sakna de definitiva tecken på akuta buksyndrom som vanligen ses hos immunokompetenta patienter. Liksom hos äldre kan de inte heller uppbåda ett robust sytstemiskt svar på akut sjukdom och kan sakna feber, leukocytos eller till och med peritoneala tecken vid akuta bukkriser. Det krävs ett högt index av misstankar vid utvärderingen av denna undergrupp av patienter. Vissa akuta buksyndrom är unika för immunsupprimerade värdar, t.ex. neutropenisk kolit, transplantat mot värd-sjukdom, läkemedelsinducerad pankreatit, pneumatosis ntestinalis, cytomegalovirus (CMV) och svampinfektioner.

Vad finns det för belägg?

Bengiamin, RN, Budhram, GR, King, KE, Wightman, JM. ”Buksmärta”. Rosen’s Emergency Medicine,. 2009.

Millham, FH. ”Akut buksmärta”. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease,. 2010.

Das, S. A Manual on Clinical Surgery,. 2001.