Problem: För två veckor sedan publicerade ISMP Canada en säkerhetsbulletin om orala doseringsfel i samband med LUGOL’S-lösning (kaliumjodid och jod), även kallad stark jodlösning.1 Organisationen hade nyligen fått in tre rapporter som gällde felaktig oral dosering av Lugol’s-lösning. En snabb sökning i databaserna Quantros MedMarx och ISMP National Medication Errors Reporting Program (ISMP MERP) visade att ett dussin orala doseringsfel har rapporterats under de senaste sex åren. De flesta doseringsfelen gällde förskrivning, utdelning eller administrering av mL-doser av Lugols lösning när endast några få droppar var indicerade. En bidragande faktor kan vara att orala flytande läkemedel för vuxna och små barn vanligtvis doseras i ml, medan droppar vanligtvis är reserverade för spädbarn. Det är därför ovanligt med en vuxendos uttryckt i droppar. En annan faktor är att produkten används relativt sällan och kan förskrivas i en nödsituation. Därför har okunskap om läkemedlet kopplats till många doseringsfel.
Lugols lösning innehåller 100 mg/ml kaliumjodid och 50 mg/ml jod. Givet oralt är produkten: 1) minskar sköldkörtelns kärlkärl – därför används den för att minska blodförlusten vid sköldkörtelkirurgi; 2) hämmar tillfälligt syntesen och utsöndringen av sköldkörtelhormon – därför används den vid behandling av sköldkörtelkris och för att minska risken för sköldkörtelstorm efter sköldkörtelkirurgi; och 3) blockerar sköldkörtelns upptag av radioaktiva isotoper och minskar därmed risken för sköldkörtelcancer – därför används den vid en strålningsnödsituation eller vid terapeutisk/diagnostisk exponering av radioaktiv jod.
Lugols lösning är också godkänd för användning som ett lokalt antiseptiskt medel.
Av de tre fel som rapporterades till ISMP Canada beskrevs ett av dem i detalj i bulletinen.1 Denna händelse gällde en vuxen patient med Graves sjukdom som togs in på sjukhus med sköldkörtelstorm. Läkaren ordinerade 4 droppar Lugols lösning som skulle ges oralt var 8:e timme. Den avsedda dosen på 4 droppar skulle kräva ungefär 0,2 ml Lugols lösning. Men den här patienten fick av misstag en hel 100 mL behållare med lösningen i en enda dos, vilket motsvarade totalt 5 g fritt jod. Den akuta toxiciteten hos Lugols lösning är relaterad till dess jodinnehåll,1 även om den höga kaliumkoncentrationen kan orsaka extrem irritation av slemhinnorna.2 Patienter med en överdosering av jod kan drabbas av metabolisk acidos, njursvikt, hypotoni, cirkulationskollaps och död. Denna patient fick mer än en potentiellt dödlig vuxendos av fritt jod (2 till 4 g).1 Även om hans tillstånd försämrades och det krävdes ingrepp för att hantera överdosen, återhämtade sig patienten lyckligtvis.
I Quantros MedMarx-databasen gällde ett fel ett korrekt recept på 5 droppar Lugol-lösning per dos, men apoteket lämnade ut produkten med anvisningar om att administrera 5 mL av lösningen för varje dos. I två andra fall ordinerade läkaren Lugol-lösning i rätt dos, apoteket gav läkemedlet i den minsta bulkflaskan (15 mL) med korrekta bruksanvisningar, men vårdpersonalen administrerade hela flaskan och trodde att den innehöll en enhetsdos av läkemedlet. I båda fallen hade apotekaren inkluderat en droppflaska för administrering, men apparaten förbisågs. Båda patienterna återhämtade sig.
Ett liknande fel som rapporterades till ISMP för mer än tio år sedan resulterade i ett tragiskt utfall – ett litet spädbarns död.2 En läkare hade beställt 0,05 ml (ungefär en droppe) Lugol-lösning tre gånger dagligen till detta spädbarn med hypertyreoidism. Eftersom dosen var så liten beslöt apotekaren att inte lämna ut läkemedlet i en oral spruta. Istället gav han en 15 ml flaska Lugol-lösning till enheten, med anvisningar för administrering av varje dos på etiketten. Han gav också en oral spruta för att mäta och späda ut läkemedlet och visade sjuksköterskorna i kvällsskiftet hur de skulle mäta och administrera läkemedlet. Doserna administrerades korrekt den första dagen. Men följande kväll antog en sjuksköterska som hade haft ledigt kvällen innan att flaskan med Lugols lösning innehöll en enda dos och försökte administrera hela flaskan till spädbarnet. Efter att ha fått 5 ml kräktes spädbarnet, aspirerade, fick andningsstillestånd och dog. En obduktion avslöjade esofageal erosion på grund av den höga kaliumkoncentrationen i Lugol-lösningen (0,6 mEq/mL).2
I databaserna ISMP MERP och Quantros MedMarx noterade vi flera fel där droppar av Lugol-lösning ordinerades för oral administrering, men lösningarna troddes vara ögondroppar och drogs in i ögat, vilket orsakade sveda och tårar. Ett av de fel som rapporterades för mer än tio år sedan gällde en ordination om att administrera 10 droppar Lugol’s lösning blandad med ”OJ” (apelsinjuice), men sjuksköterskorna misstolkade ”OJ” som OD (höger öga) (se figur 1). Patienten fick flera doser Lugol-lösning i sitt högra öga. Felet identifierades när patienten klagade till läkaren om hur smärtsamma ögondropparna var.
Rekommendationer för säker praxis
Potentialen för skadliga fel vid oral administrering av Lugols lösning tyder på att det finns ett behov av att se över nuvarande förskrivning, dispensering, administrering och förvaring av denna produkt och andra jodlösningar för att identifiera sårbarheter i befintliga processer och för att införa skyddsåtgärder.
Etablera protokoll. Se till att protokollen innehåller information om hantering av akut hypertyreoidism, skydd av sköldkörteln vid exponering för radioaktivt jod och preoperativ användning av jodlösningar. Protokollen ska vara lättillgängliga och innehålla information om behandling och dosering.
Förmedla doseringsinformation. Förutom doseringsinformation i protokollen, inkludera rekommenderade alternativ för oral dosering av jodbehandling i apotekens och förskrivarens orderinmatningssystem och i andra tillgängliga läkemedelsinformationsresurser. Inkludera information om indikationer, vanliga och maximala doser, instruktioner för beredning och administrering samt potentiella biverkningar. Se till att informationen om läkemedelsdosering visas korrekt på beställningsskärmar, på etiketter som skrivs ut på apoteket och i läkemedelsadministrationsjournaler. Du kanske också vill inkludera kompletterande läkemedelsinformation med produkten när du dispenserar den till enheter.
Dispensera i enhetsdoser. Dispensera Lugols lösning i en mängd som är lämplig för den avsedda och säkra användningen av läkemedlet – aldrig i mängder som kan vara dödliga om de konsumeras som en enstaka dos. För oral behandling av en enskild patient ska apoteket om möjligt lämna ut förberedda, utspädda enhetsdoser (utspädning av lösningen underlättar mätning av enhetsdoser som lämnas ut i orala sprutor). Om en bulkflaska med lösningen måste delas ut ska man tillhandahålla en lämplig mätanordning, tydliga doseringsinstruktioner och synliga varningar på behållaren enligt vad som anges nedan. Tänk på att sjuksköterskor som är vana vid att få enhetsdoser av läkemedel från apoteket är mer benägna att av misstag administrera hela behållaren när en bulkförpackning av ett flytande läkemedel delas ut, även i stora volymer och med synliga varningar på etiketten. Att tillhandahålla minsta möjliga volym i bulkförpackningar kan göra sjuksköterskorna ännu mer benägna att administrera hela volymen för en enskild dos. Därför är det starkt rekommenderat att dela ut enhetsdoser av Lugols lösning.
Affixa varningar. Identifiera tydligt bulkmängder av läkemedel, särskilt om sjuksköterskor är vana vid att få läkemedel från apoteket i enhetsdoser. Placera en varning på behållare med Lugol-lösning som anger att den totala volymen i behållaren skulle vara giftig om den tas som en engångsdos. Sätt också på en varning om att inte använda denna produkt i ögonen.
Förmedla utbildning. Gå igenom läkemedelsbehandling för hypertyreoidism och andra användningsområden för jod med särskilt fokus på försiktighetsåtgärder i samband med förskrivning, dispensering och administrering av dessa läkemedel.
Säkrare förpackning. ISMP Canada och ISMP uppmanar starkt tillverkarna att göra Lugols lösning tillgänglig för inköp i mindre volymer som skulle innehålla mindre än en dödlig dos jod. Tillverkarna bör också tillhandahålla en oralt mätinstrument, t.ex. en kalibrerad droppare, för att underlätta mätning av mycket små doser av Lugols lösning för oral administrering. Varningar bör placeras på flaskor som innehåller en total volym fritt jod som skulle kunna vara dödlig om den gavs som en enda dos.ISMP tackar ISMP Canada för att de tillhandahöll underlaget för denna artikel och för att de använde deras säkerhetsbulletin om detta ämne.1