Säker kirurgisk teknik: fixering med intramedullär spik vid tibiaaxelfrakturer

Tibialspikens startpunkt

Att fastställa en korrekt startpunkt fortsätter att spela en avgörande roll i alla intramedullära spikprocedurer. Forskningsstudier har gett viktig information om den anatomiska placeringen av den idealiska startpunkten för intramedullär spikning av tibiafrakturer . Dessa undersökningar visade att den idealiska utgångspunkten ligger vid den främre kanten av tibiaplattan och precis medial till den laterala tibiastammen. Dessutom rapporterade Tornetta et al. om en säker zon med en bredd på 22,9 mm ± 8,9 mm som möjliggör ett säkert spikinförande utan risk för skador på de intilliggande artikulära strukturerna. Traditionellt har utgångspunkten för intramedullär spikning av tibiaskaftfrakturer fastställts genom en infrapatellär infart, antingen genom att klyva patellasenen (transtendinös infart) eller alternativt genom att dissekera precis intill patellasenen (paratendinös infart). Med denna traditionella teknik vilar knät över den radioluenta triangeln i böjt eller hyperflexerat läge. Den radioluenta triangeln fungerar som en anordning för att placera benet i böjt läge medan utgångspunkten fastställs. Den radioluenta triangeln kan också hjälpa till att applicera dragkraft under reduktionsmanövern och spikinsättningen.

Spikning i halvsträckt läge har nyligen fått stor uppmärksamhet i den ortopediska litteraturen . Tornetta och Collins har föreslagit spikning i halvt utsträckt läge med hjälp av en medial parapatellär ansats som en metod för att undvika apex anterior deformiteter . I nyligen publicerade rapporter har man antagit detta koncept och föreslagit spikning av skenbenet i halvsträckt läge med hjälp av en suprapatellär portal och insättning av spiken genom den patellofemorala leden . Under de senaste åren har kirurgiska instrument utvecklats för denna teknik för att göra det möjligt att utföra ingreppet på ett säkert sätt och med minimal skada på de intilliggande intraartikulära strukturerna. Ingreppet utförs med knäet böjt i ungefär 15-20 grader. Ett cirka 3 cm långt längsgående snitt görs ungefär en till två fingerbredder ovanför patella. Quadricepts senan delas i längsled och patellofemoralleden tas upp genom ytterligare trubbig dissektion. Ett kanylsystem med en trubbig trokär förs sedan in genom patellofemoralleden för att fastställa utgångspunkten vid korsningen mellan den främre cortexen på proximala tibia och ledytan (fig. 4a-b). Startpunkten fastställs under fluoroskopisk vägledning med hjälp av en 3,2 mm styrstift som strikt följer de fluoroskopiska landmärken som beskrivs ovan. Det finns även en hylsa med flera hål för styrstift som kan möjliggöra finjusteringar av startpunkten. Det resterande kirurgiska ingreppet, inklusive brotschning av kanalen och insättning av tibiaspiken, utförs genom kanylsystemet som ger ett säkert skydd av de omgivande mjukvävnaderna och de artikulära strukturerna.

Suprapatellär spikning i halvsträckt läge erbjuder flera potentiella fördelar. Det semiextenderade benläget underlättar potentiellt frakturreducering, särskilt vid proximala tredje tibiafrakturer med den typiska apex anterior-deformiteten. I dessa skademönster kan hyperflexion av knäet över den radioluenta triangeln överdriva den befintliga apex anterior-deformiteten. Däremot kan det halvextenderade läget eliminera quadricepsens extensionskraft och underlätta avsevärt att minska den främre apexanternavvikelsen. Om benet vilar på operationsbordet kan det dessutom bli lättare att manövrera benet under det kirurgiska ingreppet och det kan bli lättare att komma åt den fluoroskopiska bildförstärkaren. Suprapatellär spikning i halvsträckt läge kan också utgöra ett genomförbart alternativ till det traditionella infrapatellära tillvägagångssättet när mjukvävnadsskador runt det infrapatellära området gör att det inte är önskvärt att placera kirurgiska snitt (fig. 5).

Nyligen publicerade studier har föreslagit suprapatellär tibialspikningsteknik i halvsträckt läge som en säker och effektiv kirurgisk teknik. Det finns dock förvisso fortfarande en oro för iatrogena skador på strukturer i patellofemoralleden. Med hjälp av en kadavermodell mätte Gelbke et al. kontakttrycket i den patellofemorala leden under suprapatellär spikning i halvsträckt läge jämfört med infrapatellär spikning. Författarna rapporterade högre topptryck med den suprapatellära spikningstekniken. Författarna rapporterade dock också att de observerade topptrycken låg långt under det tröskelvärde som har rapporterats vara skadligt för ledbrosket, och de drog slutsatsen att suprapatellär spikning i halvt utsträckt läge är en säker kirurgisk teknik. I en prospektiv klinisk studie som omfattade 56 patienter som genomgick suprapatellär tibiaspikning i halvt utsträckt läge identifierade Sanders et al. inga betydande följder som påverkade patellofemorala brosket enligt magnetresonanstomografi och arthroskopiska uppföljningsutvärderingar. Intressant nog klagade ingen patient i denna serie över smärta i främre knäet vid uppföljningen efter 12 månader. I en retrospektiv kohortstudie registrerade Jones et al. resultaten för 38 patienter som genomgått suprapatellär spikning i halvsträckt läge jämfört med 36 patienter som genomgått infrapatellär spikning. Dessa författare rapporterade inga skillnader i främre knäsmärta och inga funktionella skillnader mellan de två patientgrupperna vid minst 12 månaders uppföljning. Dessutom rapporterade dessa forskare betydligt bättre frakturreduceringar och mer exakta utgångspunkter i gruppen med suprapatellär spikning. Dessa lovande data tyder på att suprapatellär tibiaspikning i halvsträckt läge utgör en säker kirurgisk teknik och att lämpliga kliniska och radiografiska resultat kan uppnås med detta tillvägagångssätt. Det krävs dock framtida kliniska prövningar för att ytterligare studera fördelarna och nackdelarna med suprapatellär spikning och för att utvärdera de långsiktiga resultaten i samband med denna teknik.

Reduktionstekniker

Enbart placering av tibiaspiken resulterar inte i en adekvat frakturreducering, och lämplig frakturinriktning måste bibehållas under hela brottens uppborrningsprocess och spikplacering. Tillämpning av longitudinell dragning resulterar vanligtvis i förbättrad frakturjustering genom ligamentotaxis, men enkel tillämpning av manuell dragning i sig självt ger inte alltid en anatomisk frakturjustering. Olika slutna, minimalt invasiva och öppna reduktionsmanövrar har beskrivits och bör ingå i kirurgens arsenal.

Tekniskt knep

Slutna reduktionsmanövrar kan underlättas av allmänt tillgängliga reduktionsverktyg, till exempel F-verktyget. F-verktyget är en F-formad radiotransparent reduktionsanordning som gör det möjligt att korrigera varus/valgus-angulationen samt korrigera den mediala/laterala translationen (fig. 6 a – d ). På grund av det betydande trycket på vävnaderna bör dock långvarig användning av denna reduktionsanordning undvikas. Vissa frakturer lämpar sig också för placering av perkutant placerade reduktionsklämmor. Särskilt spiral- och snedfrakturer är lämpade för placering av perkutana klämmor. Dessa klämmor kan sättas på ett mjukvävnadsvänligt sätt genom små stickincisioner (fig. 7 a – c ). Typen av klämma och placeringen av de kirurgiska incisionerna bör väljas strategiskt för att minimera en eventuell långvarig mjukvävnadskränkning till följd av placeringen av klämman (fig. 8 a – b ).

a-d F-verktyget (a) som möjliggör reduktion av en medialt translaterad tibiafraktur (b-d)

a-c En perkutant placerad periartikulär klämma (a) som möjliggör reducering av en distal tredje spiralformad tibiafraktur (b-c)

a-b Hos samma patient resulterade en perkutant placerad spetsig repositionsklämma (a) i betydande mjukvävnadskompromiss (b) som krävde byte till en annan klämma

Universaldistraktorn kan användas som ett ytterligare reduktionsverktyg . Den universella distraktorn kan hjälpa till att bibehålla längd och inriktning. Schanz-pinnarna måste placeras med stor noggrannhet. Dessa placeras från den mediala sidan i det proximala och distala fragmentet bort från den planerade positionen för tibiaspiken. Dessutom kan den proximala Schanz-stiftet placeras i ett läge som efterliknar läget för en proximal blockeringsskruv . Detta kan bli särskilt användbart när man söker frakturreducering i proximala tibiafrakturer med den typiska apex anterior-deformiteten. I likhet med den universella distraktorn kan extern fixering med två stift användas för att uppnå och bibehålla längd och inriktning under intramedullär spikning av tibiaskaftfrakturer . Vid användning av denna teknik bör stiftplaceringen följa samma principer som vid användning av den universella distraktorn.

I vissa fall är slutna och minimalt invasiva reduktionsmetoder fortfarande otillräckliga för att uppnå en anatomisk frakturjustering. I dessa fall bör man överväga öppna reduktionsmetoder med respektfull hantering av de omgivande mjukvävnaderna. Öppna reduktionsmetoder möjliggör kirurgisk reduktion under direkt visualisering. Potentiella nackdelar med öppna reduktionsmetoder är bland annat den ytterligare kirurgiska dissektionen som eventuellt kan öka risken för infektion på operationsstället. Dessutom kan det faktum att blodtillförseln till frakturstället ytterligare stryps öka risken för att frakturen senare inte går ihop. Retrospektiva kohortstudier har dock inte visat på någon ökad risk för infektion på operationsstället eller fraktur nonunion vid användning av öppna reduktionsmetoder.

Tekniska knep

Öppna reduktionsmanövrar gör det inte bara möjligt att placera lämpliga kirurgiska reduktionsklämmor, utan ger också möjlighet att anbringa en liten eller minifragmenterad platta på frakturstället för att uppnå och bibehålla frakturreducering under intramedullär spikningsproceduren . Plattorna fästs vid de proximala och distala frakturfragmenten med hjälp av unikortikala skruvar. Plattan bibehålls sedan under hela uppborrningsförfarandet och placeringen av den intramedullära tibiaspiken. Efter spikens placering kan plattan avlägsnas eller alternativt lämnas in situ för att öka fixeringskonstruktionens stabilitet (fig. 9 a – e ). Om kirurgen väljer att lämna plattan in situ ska de unikortikala skruvarna bytas ut mot bikortikala skruvar. Unicortical plating eller ”reduktionsplating” har föreslagits som en säker och effektiv teknik och bör övervägas för utvalda fall av tibiaaxel som kräver ett öppet tillvägagångssätt för att uppnå en acceptabel frakturreducering .

a-e Öppen tibiafraktur med betydande komminution och benförlust (a). En unikortikal platta applicerades genom det traumatiska såret för att uppnå frakturreducering (b). Plattan bibehölls under hela brotschprocessen och spikplaceringen (c). Efter framgångsrik spikstabilisering avlägsnades plattan (d-e)

Blockeringsskruvar (eller ”poller”-skruvar) har populariserats av Krettek et al. . Syftet med blockerande skruvar är att förtränga kanalen i det metafysära området och ersätta en bristfällig cortex. Därför är blockerande skruvar användbara verktyg vid frakturer med metafysärt engagemang. De blockerande skruvarna placeras före brotschningen och spikplaceringen. Blockerande skruvar placeras vanligen i det korta, artikulära fragmentet och på den konkava sidan av deformationen. Till exempel kännetecknas den typiska deformationen av en proximal tredje tibiafraktur av en valgus- och apex anterior deformitet. För att övervinna valgusdeformationen kan en blockeringsskruv placeras i en anterior till posterior riktning i den laterala delen av det proximala frakturfragmentet (dvs. på den konkava sidan av deformationen). Denna blockerande skruv används för att styra spiken medialt och förhindrar på så sätt en valgusangulering. På samma sätt kan den apex anteriora deformationen övervinnas med hjälp av en blockerande skruv som placeras i en medial till lateral riktning i den posteriora delen av det proximala fragmentet (dvs. på den konkava sidan av deformationen) (fig. 10a-b). Krettek et al. rapporterade om 21 tibiafrakturer som behandlades med intramedullär tibiaspikning plus blockerande skruvar. Dessa författare rapporterade gynnsamma kliniska och radiologiska resultat och inga komplikationer i samband med placeringen av blockerande skruvar. Ricci et al. rapporterade om 12 patienter som genomgått tibiaspikning i kombination med blockerande skruvar. Alla utom en patient fick en frakturunion. Författarna rapporterade endast en patient med en vinkeldeformitet på mer än 5 grader. Denna patient visade sig ha en postoperativ valgusangulering på 10 grader. Denna patient hade dock inte genomgått blockeringsskruvplacering för att kontrollera valgusangulering.

Raming av den intramedullära kanalen

När frakturreduktionen har slutförts med framgång förbereds den intramedullära kaviteten för placering av tibiaspiken. En kulspetsad styrtråd förs vanligtvis in i tibiakanalen och över frakturstället. Reamerna och tibiaspiken förs över den kulspetsade styrtråden. Därför är det mycket viktigt att bekräfta på fluoroskopiska bilder att den kulförsedda styrtråden är korrekt placerad. Det är särskilt viktigt att bekräfta att den kulförsedda styrtråden är väl centrerad på fotledens nivå, både i anteroposterior och lateral vy (fig. 11a-b). Efter lämplig placering av den kulspetsade styrtråden inleds brotschprocessen för att förbereda den intramedullära kaviteten för spikplaceringen.

Det förefaller som att vid många akademiska traumacenter föredrar man uppborrad tibiaspikning framför oborrad tibiaspikning. Frågan om skivaspikning med skruvad eller oskruvad skenbensspikning har dock diskuterats kontroversiellt. Det har föreslagits att en skårad spikning gör det möjligt att placera större spikar, vilket ger ökad biomekanisk stabilitet och potentiellt förbättrad frakturläkning . Däremot har det rapporterats att intramedullär brotschning resulterar i en betydande försämring av den endostala blodtillförseln, vilket potentiellt kan begränsa det biologiska läkningssvaret vid frakturstället . Dessutom kvarstår farhågorna om att uppborrningsprocessen kan öka risken för fettembolisering och lungsvikt .

Flera prospektiva randomiserade kliniska studier har jämfört uppborrad kontra oborrad tibiaspikning . År 2008 publicerades studien SPRINT (Study to Prospectively Evaluate Reamed Intramedullary Nails in Patients with Tibial Fractures) . Med totalt 1319 inskrivna försökspersoner är denna studie en av de största prospektiva randomiserade kliniska studierna i den ortopediska litteraturen överhuvudtaget. Författarna rapporterade att bland alla frakturer var risken för en primär händelse (återoperation och/eller autodynamisering) inte signifikant annorlunda mellan tibiaspikning med eller utan skruv och spikning utan skruv. En subgruppsanalys visade inga skillnader mellan de två behandlingsgrupperna vid öppna tibiafrakturer. Vid slutna tibiafrakturer var risken för en primär händelse signifikant högre för oömd tibiaspikning. Denna skillnad drevs dock till stor del av de minst viktiga utfallen, dynamisering och autodynamisering. Författarna rapporterade dessutom att de behandlande kirurgerna hade relativt sett mer erfarenhet av lamad tibiaspikning. När det gäller biverkningar noterade författarna en betydligt högre dödlighet vid reamed tibial spikning. Utredarna noterade att blinda bedömare klassificerade alla dödsfall som orelaterade till den intramedullära spikningen . Efterföljande metaanalyser och en Cochrane-granskning publicerades i syfte att få fram samlade resultat från de ovannämnda randomiserade kliniska prövningarna. Resultaten av dessa metaanalyser dominerades mestadels av resultaten från SPRINT-studien på grund av dess stora urvalsstorlek. Därför var resultaten av de ovan nämnda metaanalyserna överlag i linje med resultaten från SPRINT-studien och bekräftade mestadels dess resultat.

Vi föreslår att de flesta kirurger i Nordamerika föredrar skruvad intramedullär tibiaspikning framför oskruvad spikning. Både reamed och unreamed intramullär spikning kan dock föreslås som acceptabla standardtekniker och goda resultat kan uppnås med båda dessa metoder.

Placering av interlockingskruvar

Syftet med interlockingskruvar vid tibiaskaftfrakturer är att förhindra förkortning och malrotation. Införandet av interlocking screws har utökat indikationen för intramedullär tibiaspikning till mer proximala och distala tredje tibiaskaftfrakturer med metafysärt engagemang. I frakturer som involverar det metafysära området blir interlockingskruvar viktigare för att bibehålla den axiella inriktningen på grund av avsaknaden av ett starkt gränssnitt mellan spik och kortex. I dagsläget finns det inga etablerade kliniska riktlinjer som ger starka rekommendationer om hur många proximala och distala interlockingskruvar som krävs för de olika frakturtyperna. Den mesta litteraturen på detta område är begränsad till biomekaniska undersökningar och publicerade kliniska resultatdata är begränsade.

I en mänsklig kadavermodell som simulerar proximala tibiafrakturer som behandlats med intramedullär spikning rapporterade Laflamme et al. att konstruktionsstabiliteten hos två tvärgående proximala interlockingskruvar kan ökas avsevärt genom att lägga till två sneda proximala interlockingskruvar. I en annan mänsklig kadavermodell som simulerar intramedullär spikning av extraartikulära proximala tibiafrakturer jämförde Hansen et al. den biomekaniska stabiliteten hos två respektive tre proximala låsskruvar. Författarna rapporterade en betydligt större stabilitet med tre proximala interlockingskruvar. Med hjälp av en modell för distala tibiafrakturer jämförde Chan et al. två mot tre distala interlockingskruvar. Dessa forskare menade att båda fixeringskonstruktionerna gav tillräcklig stabilitet för att möjliggöra postoperativ viktbäring. Fixeringskonstruktionen med tre skruvar gav dock betydligt större stabilitet än fixeringskonstruktionen med två skruvar. Nya studier tyder dessutom på att vinkelstabila interlockingskruvar kan ge större stabilitet än konventionella interlockingskruvar, vilket kan göra det möjligt att potentiellt uppnå samma konstruktionsstabilitet med ett lägre antal interlockingskruvar .

Kliniska data som ger högre evidensnivå när det gäller erforderligt antal interlockingskruvar och konfiguration av interlockingskruvar vid tibiaspikning är fortfarande begränsade. I en retrospektiv klinisk studie som utvärderade resultaten av distala tibiafrakturer som genomgått intramedullär spikning, observerade Egol et al. att placering av två tvärgående distala interlockingskruvar (med eller utan ytterligare interlockingskruvar) var förknippad med mindre postoperativ reduktionsförlust jämfört med andra distala interlockingskruvkonstruktioner. I denna undersökning valdes dock flera olika skruvkonstruktioner och den kirurgiska fixeringen av den associerade fibulafrakturen var upp till den behandlande kirurgen att avgöra. I en prospektiv randomiserad klinisk studie på patienter med tibiaskaftfrakturer som genomgick intramedullär spikning jämförde Kneifel et al. en mot två distala interlockingskruvar. Dessa författare rapporterade en betydligt högre frekvens av skruvfel med en distal interlockingskruv. Med de siffror som fanns tillgängliga hittades inga skillnader med avseende på nonunion mellan de två grupperna .

Placering av proximala interlockingskruvar utförs vanligtvis med hjälp av en riktningsmall som är fäst vid spiken. De distala interlockingskruvarna sätts oftast in med en frihandsteknik under fluoroskopisk vägledning. Nyligen har man föreslagit att distala tibiala låsningsskruvar skall sättas in med hjälp av elektromagnetiska datorstödda styrsystem (fig. 12a-d). Denna teknik gör det möjligt att utan strålning sätta in distala låsskruvar och har visat sig vara en genomförbar och exakt metod. Den praktiska användningen och kostnadseffektiviteten av denna teknik återstår dock att se och kommer att kräva ytterligare undersökningar.

Placering av proximala och distala interlockingskruvar utgör ett säkert kirurgiskt steg. Det krävs dock lämplig medvetenhet om de omgivande anatomiska strukturerna och införandet av interlockingskruvar måste utföras på ett precist och mjukvävnadsvänligt sätt.

Pitfall

Anatomiska studier har visat att särskilt vid placering av proximala medial-till-laterala snedställda interlockingskruvar kvarstår en risk för palsy av den gemensamma peroneusnerven . För att minimera denna risk bör kirurgerna överväga att borra för skruven under fluoroskopisk vägledning med den fluoroskopiska bildförstärkaren vinklad vinkelrätt mot borrens plan i motsats till de vanliga anteroposterior- och laterala vyerna. Kirurgerna bör vara medvetna om det relativt tunna kortikala benet i proximala tibia och bör vara medvetna om det faktum att borrkronans penetrering av den bortre tibiakortikalen kan vara svår att uppskatta genom taktil återkoppling. Dessutom kan fibulahuvudets närhet skymma det taktila intrycket och ge kirurgen intrycket av att vara ”i benet” när fibulahuvudet i själva verket är penetrerat. Skruvlängden bör inte bara bestämmas med hjälp av den skalade borren utan även med hjälp av lämpliga djupmätningar. Om borrning eller skruvlängd mäts över 60 mm bör man misstänka posterolateral prominens, vilket kan innebära att den gemensamma peroneusnerven riskerar att skadas.

Pitfall

När det gäller placeringen av distala anteriora till posteriora interlockingskruvar betonade Bono et al. närheten till det främre neurovaskulära knippet, den främre tibialsenan och extensor hallucis longus. Författarna rekommenderade att man placerade ett kirurgiskt snitt och att man var noga med att dissekera mjukvävnad för att skydda de omgivande neurovaskulära strukturerna vid placering av interlockingskruvar .

Vi föreslår därför placering av interlockingskruvar som en viktig del av intramedullär spikningsproceduren. Även om perkutan skruvplacering vanligtvis är säker måste kirurgerna vara medvetna om de omgivande mjukvävnadsstrukturerna som är i riskzonen. För de flesta tibiaskaftfrakturer ger två proximala och två distala interlockingskruvar tillräcklig stabilitet. Proximala och distala tredje tibiafrakturer kan gynnas av placering av ytterligare interlockingskruvar i olika plan för att öka stabiliteten hos konstruktionen (fig. 13a-d).

Fixering av associerade fibulafrakturer

Tidigare spikkonstruktioner med distala interlockingskruvar som alternativ har utökat indikationen för intramedullär tibiaspikning till att inkludera proximala och distala frakturer som involverar det metafysära området. När det gäller distala metafysära frakturer kvarstår frågan om en associerad distal fibulafraktur bör behandlas med eller utan kirurgisk fixering. För närvarande finns det ingen konsensus i litteraturen när det gäller denna fråga.

2006 rapporterade Egol et al. om 72 distala tibiafrakturer som genomgick intramedullär tibiaspikfixering och som var associerade med en fibulafraktur. I 25 fall utfördes kirurgisk fixering av fibula. I 47 fall behandlades den associerade fibulafrakturen utan kirurgisk fixering. Beslutet om fibulastabilisering var upp till den behandlande kirurgen att avgöra. Olika distala interlockingskruvkonstruktioner användes i denna studie (2 skruvar från medial till lateral kontra 2 skruvar placerade vinkelrätt mot varandra kontra totalt 3 distala interlockingskruvar kontra endast en distal interlockingskruv). Författarna rapporterade att reduktionsförlusten var betydligt lägre hos patienter som fick fibulastabilisering i samband med intramedullär tibiaspikfixering. Hos patienter som genomgick intramedullär spikfixering utan fibulastabilisering uppvisade totalt 13 % postoperativ reduktionsförlust jämfört med 4 % när tibiaspikning utfördes utan fibulastabilisering. Författarna rapporterade vidare att två mediala till laterala distala interlockingskruvar tycktes förhindra postoperativ reduktionsförlust, men detta resultat var inte statistiskt signifikant. Det måste påpekas att i fibulastabiliseringsgruppen registrerade författarna en betydligt högre andel patienter med den potentiellt mer gynnsamma distala interlockingskruvkonstruktionen (2 mediala till laterala skruvar med eller utan anteroposterior skruv) än i gruppen utan fibulastabilisering (86 % jämfört med 45 % av frakturerna). Dessutom registrerades att de mer distala frakturerna var mer benägna att få fibulastabilisering. Resultaten av denna undersökning verkade således inte kontrollerade för frakturlokalisering, konfiguration av distala interlockingskruvar och antal distala interlockingskruvar .

I en prospektiv randomiserad klinisk studie jämförde Prasad et al. intramedullär tibiaspikfixering med fibulafixering jämfört med intramedullär tibiaspikfixering utan fibulafixering i 60 distala tredje tibia-fibulafrakturer. Författarna rapporterade förbättrad rotation och varus/valgus-anpassning hos patienter som genomgick fibulafixering i samband med tibiaspikning. Författarna rapporterade dock också en sårkomplikationsfrekvens på 10 % i gruppen med fibulafixering .

Vi drar slutsatsen att vid distala tredje tibiaskaftfrakturer som genomgår intramedullär spikfixering kan adjungerad fibulafixering göra det möjligt att uppnå och bibehålla frakturreducering av tibia. Det kvarstår dock oron för sårkomplikationer till följd av det extra snittet i området med traumatiserad vävnad. Vi föreslår därför att man använder adjungerad fibulafixering med försiktighet. Dagens tibiaspikskonstruktioner ger vanligtvis olika alternativ för placering av stabila distala interlockingskruvkonstruktioner som minimerar risken för postoperativ förlust av reduktionen. Ytterligare plattfixering av fibula bör reserveras för associerade instabila skador på fotleden eller när man anser att anatomisk tibialjustering inte kan uppnås utan direkt reduktion av den associerade fibulafrakturen.