Rekommendationer för patientaktivitet efter knäplastik varierar bland kirurger

Bild: Jag uppmuntrar starkt mina ledprotespatienter att göra övningar med låg belastning, t.ex. promenader, cykling, simning, användning av elliptiska maskiner och styrketräning med lägre vikt/högre repetitioner. Att hålla musklerna starka är viktigt för att främja funktion och bekämpa den sarkopeni som uppstår med åldern”, säger O’Connor till Orthopedics Today. ”Jag vill fortfarande att patienterna undviker att springa och hoppa, eftersom jag inte tror att implantaten är utformade för dessa aktiviteter med hög inverkan.”

Enligt The Knee Society är lämpliga aktiviteter för patienter efter ledproteskirurgi bland annat cykling, calisthenics, simning, rodd med lågt motstånd, promenader, vandring, tyngdlyftning med lågt motstånd och användning av stationära skidmaskiner. Andra lämpliga aktiviteter är bowling, krocket, golf, dubbeltennis, bordtennis samt dans och squaredance. Enligt The Knee Society är aktiviteter som utförsåkning, dykning, skridskoåkning, skridskoåkning, softball, volleyboll, speed walking, ridning, jakt och aerobics med låg effekt lämpliga, men innebär större risker. Baseball, basketboll, fotboll, hockey, fotboll, gymnastik, jogging, bergsklättring, hängglidning, fallskärmshoppning och aerobics med hög effekt är aktiviteter som bör undvikas.

”Vi är nu mycket mer liberala med vad vi tillåter att göra. Vi säger till patienterna att de ska undvika aktiviteter med hög effekt som kan skada implantatet, så i allmänhet uppmuntras inte löpning och hoppning”, säger Iorio. ”Det betyder inte att patienterna inte kan utföra aktiviteten. Det är bara det att vi inte tror att det är en bra idé för implantatets långsiktiga överlevnad.”

Rekommendationerna till patienterna om lämplig idrottsaktivitet kan dock variera mellan olika kirurger. I en presentation vid Current Concepts in Joint Replacement Annual Spring Meeting tidigare i år noterade Schmalzried skillnader i rekommendationer till patienter från kirurger. Kirurger med högre volymer, särskilt de som utför en större mängd revisionsoperationer, tenderar att rekommendera högre aktivitetsnivåer.

Schmalzried noterade också i sin presentation att de flesta kirurger tillåter patienter att spela golf efter en total knäoperation, men att de inte rekommenderar löpning, trots att patienterna belastar sitt främre ben lika mycket under en fullständig golfsvingning som de belastar sina ben när de springer.

”Jag förstår att det finns en skillnad i frekvens här, men när det gäller toppbelastningen finns det ingen skillnad i toppbelastningen”, sade han i sin presentation. ”Det får mig att tänka att om toppstressen är tolerabel, så kanske man borde kunna springa. Tvärtom, om den inte tolererades borde vi se många lösa höfter och knän på vänster sida hos högerhänta golfspelare, och det gör vi inte.”

Guidelines

Och även om tidigare studier har visat att det kan vara fördelaktigt för patienterna att förbli aktiva efter en knäledsplastik, har Jason C. Ho, MD, påpekade att aktiviteter med hög slagstyrka kan orsaka slitage av implantatet.

”Data har visat med tidigare generationer av polyeten att ju mer du använder det, desto mer slits det. Detta kan eller inte kan vara sant för den nuvarande generationen polyeten, eftersom bevisen fortfarande håller på att utvecklas för långtidsuppföljning”, säger Ho till Orthopedics Today.

Enligt Iorio kan ”implantatets bärande yta generera slitdelar”, vilket kan orsaka smärta, benförlust, lossning och senare fel på implantatet. Ho noterade dock att det finns få data som visar att fysiska aktiviteter med låga slag är skadliga för implantatet.

”Fördelarna med fysiska aktiviteter med låga slag uppväger förmodligen eventuella risker, även om det inte finns några publicerade data som specifikt stödjer detta påstående”, sade Ho. ”Dessutom är ett viktigt skäl till att göra en operation att få patienterna tillbaka till en aktiv livsstil. Om patienterna skulle sitta i soffan hela dagen och vara stillasittande skulle de förmodligen inte behöva opereras.”

Men American Association of Hip and Knee Surgeons har tidigare publicerat konsensusriktlinjer baserade på expertutlåtanden om ämnet, men Ho påpekade att det inte finns några specifika riktlinjer för kirurger att följa när det gäller aktivitet efter knäplastik.

”Det finns en stor variation när det gäller läkares rekommendationer om aktivitet postoperativt eftersom det finns få litteraturstudier i stor skala som dokumenterar vilka specifika aktiviteter som kan ha en negativ inverkan på implantatens livslängd”, sade Ho. ”Riktlinjer är alltid till hjälp för att starta en diskussion, men det måste genomföras väl utformad litteratur som svarar på specifika frågor i stor skala innan användbara riktlinjer kan utarbetas.”

”Huvudkonceptet här är sunt förnuft, liksom en förståelse för att vissa patienter kan vara villiga att ta en lite större risk för revidering, eftersom de aktiviteter som de vill delta i är meningsfulla för dem och de är villiga att acceptera den risken”, sade Iorio. ”Så länge det görs med lämplig utbildning är det förmodligen okej.”

Patientfaktorer

Enligt American Academy of Orthopaedic Surgeons har total knäprotesoperation inga ålders- eller viktbegränsningar. På samma sätt är åldern ingen gräns för om patienterna kan delta i sportaktiviteter efter operationen.

”Allmänna råd om sport och återgång till aktivitet ges till alla artroplastikpatienter oavsett ålder”, säger Ho. ”Som många av oss har sett i praktiken är kronologisk ålder inte nödvändigtvis en indikation på ’fysiologisk’ ålder.”

Ho noterade att en viktig faktor för återgång till aktivitet efter en knäprotesoperation är om patienten var fysiskt aktiv före operationen. En litteraturgenomgång av Alexander Golant, MD, och hans kollegor visade att 65 % av de patienter som deltog i friidrott före total knäartroplastik (TKA) återgick till idrotten efter operationen jämfört med inga patienter som var stillasittande preoperativt. Patienter som deltog i idrottsaktiviteter ett år före operationen hade en högre grad av återgång till idrott efter TKA. Granskningen visade också att studierna fann en ökning av aktiviteter med låg belastning och en minskning av aktiviteter med hög belastning efter operationen.

”Vi ger patienterna råd om att deltagandet före artroplastik är en rättvisande förutsägelse för förmågan efter artroplastik”, sade Ho. ”Bara för att patienterna kan göra något betyder det inte alltid att de ska göra det.”

I motsats till ålder kan ett högt BMI orsaka problem när patienterna återgår till aktivitet, enligt Schmalzried.

”Ett index för fetma har ett starkt inflytande, inte bara på hur snabbt de återgår till aktiviteterna utan också på deras slutliga aktivitetsnivå”, sade Schmalzried. ”Det visar sig att BMI är en bättre prediktor för postoperativ aktivitet än ålder.”

Två studier som publicerades 2012 visade att patientrapporterade resultatmått var likartade bland patienter oavsett BMI. O’Connor noterade dock att fetma kan ha en effekt på patientens funktionella aktivitet efter knäplastik.

”Fetma är ett stort problem och begränsar helt klart patientens funktionella aktiviteter både före och efter ledplastik”, sade O’Connor.

Ho noterade också att ett högre BMI har visat sig vara en oberoende riskfaktor för sämre patientrapporterade utfall och är en potentiell riskfaktor för ökat slitage av polyetylen.

Trots den inverkan som ett högre BMI kan ha på en patient som återgår till aktivitet efter en knäprotesoperation, noterade Daniel J. Berry, MD, att rekommendationerna för återgång till aktivitet inte skiljer sig åt för patienter som är överviktiga.

”Självklart uppmuntrar vi en person som är överviktig till aeroba aktiviteter, vilket kan vara till hjälp när det gäller att hantera övervikten”, sade Berry till Orthopedics Today. ”Men när det gäller våra rekommendationer för aktivitet har vi inga specifikt annorlunda rekommendationer för någon som är tyngre än någon som är lättare.”

Berry tillade att det finns andra faktorer som spelar in när det gäller patienternas återgång till aktivitet efter en operation.

”En del har helt enkelt att göra med den allmänna hälsanivån och deras förmåga till aktivitet, deras aeroba hälsa om man så vill”, sade han. En del har att göra med deras muskelstyrka, en del har att göra med deras eget psyke, det vill säga: ”Vill de återgå till en hög aktivitetsnivå? Sedan har vi förstås verkligheten om hur deras ledproteser fungerar när det gäller hur aktiva de kan vara i leden. Känns den stabil för dem? Är den smärtfri när de är aktiva?”

UKA och revision av TKA

Studier har också visat positiva resultat när det gäller återgång till aktivitet efter unicompartmental knee arthroplasty (UKA). I en nyligen publicerad studie av Ho och hans kollegor visade den kliniska utvärderingen ingen skillnad i antalet UKA- och TKA-patienter som återgick till idrotten eller deras tillfredsställelse. Patienter som genomgått UKA återgick dock snabbare till idrotten och hade bättre postoperativa knäpoäng, enligt studiens resultat.

”Vi fann att patienter tenderar att återgå till idrottsaktiviteter tidigare och har högre postoperativa funktionspoäng jämfört med TKA-patienter”, säger Ho. ”Procentandelen som återvände var dock inte annorlunda, och UKA-patienterna tenderade också att ha högre funktionella poäng före artroplastik.”

Hur som helst noterade Berry att eftersom patienter som genomgår UKA fortfarande skyddar gränssnitten mellan ben och protes och polyetylenlagret har de fortfarande begränsningar som liknar dem hos patienter som genomgår TKA.

”Vissa patienter klarar en ganska hög aktivitetsnivå, men våra rekommendationer när det gäller vilken aktivitet de återgår till är ungefär desamma, och anledningen till det är att unicompartmental knee arthroplasty fortfarande har samma materialbegränsningar som en total knäartroplastik”, sade Berry.

Han noterade dock att eftersom patienter som genomgår UKA fortfarande skyddar beninterfacing och polyetenlager har de fortfarande begränsningar som liknar de patienter som genomgår TKA.

”Vissa patienter klarar av en ganska hög aktivitetsnivå, men våra rekommendationer när det gäller vilken aktivitet de återvänder till är ungefär desamma, och anledningen till det är att unicompartmental knee arthroplasty fortfarande har samma begränsningar som total knäartroplastik”, sa Berry.

”Om någon genomgår en revisionsoperation har de redan haft ett misslyckande med sitt implantat och de måste vara lite försiktigare med sina aktiviteter efter återoperation”, sade Iorio. ”Generellt sett kommer de efter en revision inte att ha samma funktionsförmåga som när de genomgick den första operationen, men vi kommer inte att begränsa deras aktivitet mer än vad vi gjorde efter det ursprungliga ledbytet såvida det inte finns kliniska omständigheter, som instabilitet eller benförlust, som motiverar större försiktighet.”

Berry noterade att patientrekommendationerna också kommer att bero på svårighetsgraden av revisionsoperationen.

”I allmänhet säger vi till någon som har genomgått en större revisionskirurgi, särskilt om de har haft mycket benförlust eller benrekonstruktion, att de ska vara lite mer försiktiga, helt enkelt för att de befinner sig i en situation där de löper större risk – om de skulle misslyckas – att börja få ett problem som är allt svårare att lösa”, säger Berry.

O’Connor betonade att rekommendationerna bör göras på individuell basis, oavsett förfarande eller patientens ålder.

”Ibland ändras rekommendationerna beroende på patienten”, sade O’Connor. ”Om det rör sig om en stor, svår revision där jag var tvungen att göra en hel del bentransplantation, kan jag rekommendera begränsad aktivitet och en längre period av skyddad viktbäring under några månader efter operationen. Men i allmänhet uppmuntrar jag en patient att återgå till sina normala aktiviteter så snart som möjligt och jag försöker hålla instruktionerna konsekventa och enkla eftersom det är lättare för patienten och lättare för min personal.” – av Casey Tingle

• Referens:
• Ayyar V, et al. Arthritis. 2012;doi:10.1155/2012/185208.
• Baker P, et al. J Bone Joint Surg Am. 2012;doi:10.2106/JBJS.K.01180.
• Bloomfield MR, et al. Sports Health. 2014;doi:10.1177/1941738113512760.
• Golant A, et al. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68:76-83.
• Healy WL, et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;doi:10.2106/JBJS.H.00274.
• Ho JC, et al. J Knee Surg. 2015;doi:10.1055/s-0035-1551835.
• The Knee Society: Total knäplastik. Tillgänglig på: www.kneesociety.org/web/patienteducation_totalknee.html. Tillgänglig: 14 september 2015.
• Total knäplastik. Tillgänglig på: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00389. Tillgänglig:
• Schmalzried TP. Paper #37. Presented at: Current Concepts in Joint Replacement Annual Spring Meeting; May 17-20, 2015; Las Vegas.

• För mer information:
• Daniel J. Berry, MD, kan nås på Mayo Clinic, 200 1st St. SW, Rochester, MN 55902; e-post: [email protected].
• Jason C. Ho, MD, kan nås på Cleveland Clinic, 9500 Euclid Ave.., Cleveland, OH 44195; e-post: [email protected].
• Richard Iorio, MD, kan nås på NYU Langone Medical Center, 333 East 38th St, 4th Floor, New York, NY 10016; e-post: [email protected].
• Mary I. O’Connor, MD, kan nås på Yale University School of Medicine, 800 Howard Ave, #2, New Haven, CT 06519; e-post: [email protected].
• Thomas P. Schmalzried, MD, kan nås på Joint Replacement Institute, 2200 W. 3rd St., #120, Los Angeles, CA 90057; e-post: [email protected].

Oppgifter: Berry rapporterar att han får royalties för utvalda knäimplantat från DePuy, är ordförande i styrelsen för American Joint Replacement Registry, är medlem i styrelsen för Journal of Bone and Joint Surgery och får royalties från Elsevier och Wolter Kluwer för böcker som han har redigerat. O’Connor rapporterar att hon är konsult för Zimmer när det gäller olikheter inom hälso- och sjukvården. Ho, Iorio och Schmalzried rapporterar inga relevanta ekonomiska upplysningar.

Bör det finnas postoperativa aktivitetsbegränsningar efter knäproteser?

Retur till idrott möjlig

Aktivitet efter knäproteser bör uppmuntras. Med ett holistiskt synsätt på behandlingen av knäartrit och befolkningens hälsa kan man hävda att den viktigaste fördelen som härrör från knäplastik är återställandet av knäfunktionen, vilket gör det möjligt för patienterna att återvända till arbetsplatsen och ha en aktiv livsstil.

När de har tillfrågats under de senaste två decennierna har knäartroplastikspecialister visat en hög grad av variabilitet när det gäller att rekommendera aktivitet efter operationen, där vissa kirurger inte rekommenderar några begränsningar och andra rekommenderar att man undviker ”aktivitet med stor påverkan”.

Trots denna tvetydighet från kirurgernas sida har definitionen av tillåten aktivitet utvidgats i kraft av vad patienterna väljer att göra efter operationen. Även om de flesta patienter strävar efter att kunna utföra aktiviteter i det dagliga livet på ett bekvämt sätt efter en knäoperation, ägnar sig många också åt högpresterande aktivitet.

Det finns inga starka bevis för att dra slutsatsen att hög aktivitet bidrar till en högre frekvens av omoperationer. Det bör noteras att infektion och aseptisk lossning är de främsta orsakerna till revisionskirurgi av det totala knäet. Dessutom har yngre patienter en högre revisionsfrekvens efter total knäplastik (TKR) än äldre patienter. Även om aktivitet kan spela en roll för aseptisk lossning i vissa extrema fall spelar tekniska faktorer, tidigare kirurgi, tidigare trauma och komorbiditet en mycket större roll för det totala resultatet. En lyckad TKR garanterar inte förmågan att prestera fysiskt på en hög nivå, men gör det möjligt att prestera på en hög nivå när ett artrosartat knä är den begränsande faktorn.

Thomas Parker Vail, MD, är James L. Young-professor och ordförande vid avdelningen för ortopedisk kirurgi vid University of California, San Francisco.
Oppenbarhetsinformation: Vail rapporterar att han får royalties från DePuy för vissa höft- och knäprodukter, att han är ordförande för Knee Society, att han är direktör i American Board of Orthopaedic Surgery och att han har suttit i styrelserna för Knee Society, Hip Society och American Association of Hip and Knee Surgeons.

Finn balansen

Det primära målet med total ledplastik är att återställa patientens livskvalitet genom att återfå funktionen och lindra smärtan. Med den ökande förekomsten av ledplastik önskar patienterna oftare en återgång till högre funktionsnivåer, vilket ofta inkluderar sport. Trots ortopedkirurgernas rekommendationer om att avråda från sport och manuellt arbete med hög påverkan är det uppenbart att många patienter fortsätter att ägna sig åt olika sportaktiviteter.

Riktlinjerna för aktivitet efter total ledplastik, som avråder från hög påverkan, är utformade för att förhindra att implantat misslyckas i förtid på grund av flera olika faktorer, bland annat slitage av lagret, misslyckande av implantatet eller misslyckande av fixeringen. Upprepade idrottsaktiviteter med hög inverkan ger upphov till ett betydande bekymmer när det gäller den långsiktiga risken för att kräva revisionskirurgi jämfört med mindre aktiva patienter.

Patienterna måste balansera sin önskan om aktivitet med implantatets livslängd. Trots betydande förbättringar inom knäproteser, inklusive keramiska beläggningar, rörligt lagrade proteser och implantat med hög flexion, är slitage av lagerytan och lossning fortfarande de främsta orsakerna till implantatfel. De potentiella fördelarna med dessa innovationer har inte bevisats i kliniska långtidsstudier. Vi måste informera våra patienter som idrottar efter TKR om de relativa riskerna så att de noggrant kan bedöma fördelarna med tillfredsställelse från idrottsdeltagande jämfört med risken för potentiellt minskad överlevnad av deras ledimplantat.

Michael L. Parks, MD, är biträdande överläkare vid avdelningen för vuxenrekonstruktion och ledersättning vid Hospital for Special Surgery i New York City.
Offentliggörande: