DOSERING OCH ADMINISTRATION
För administrering ska du läsa avsnitten CONTRAINDICATIONS, PRECAUTIONS och ADVERSE REACTIONS. Eftersom möjligheten till en allvarlig omedelbar reaktion (anafylaxi) föreligger varje gång en hästserumhaltig produkt administreras, måste lämpliga terapeutiska medel, inklusive tourniquet, luftväg, syrgas, epinefrin, en injicerbar pressoramin och kortikosteroid, finnas tillgängliga och redo för omedelbar användning. Konstant närvaro och observation av patienten för oönskade reaktioner är obligatoriska när Antivenin (Crotalidae) Polyvalent (equine origin) administreras. Om någon systemisk reaktion skulle inträffa ska administreringen omedelbart avbrytas och lämplig behandling inledas.
Den intravenösa administreringsvägen är att föredra och bör troligen alltid användas vid måttlig eller allvarlig envenomation. Intravenös administrering är obligatorisk om giftinducerad chock föreligger. För att vara mest effektivt bör Antivenin administreras inom 4 timmar efter bettet; det är mindre effektivt när det ges efter 8 timmar och kan vara av tveksamt värde efter 12 timmar. Det rekommenderas dock att Antiveninbehandling ges vid allvarliga förgiftningar, även om 24 timmar har förflutit sedan bettet. Man bör komma ihåg att maximala blodnivåer av Antivenin kanske inte uppnås förrän 8 eller fler timmar efter IM-administrering.
För intravenös droppanvändning, förbered en 1:1 till 1:10 spädning av rekonstituerat Antivenin i natriumkloridinjektion, USP, eller 5 % druvsockerinjektion, USP. För att undvika skumning, blanda genom att försiktigt virvla i stället för att skaka. Låt de första 5 till 10 ml infundera under en period på 3 till 5 minuter, med noggrann observation av patienten för att se om det finns tecken på oönskade reaktioner. Om inga symtom eller tecken på en omedelbar systemisk reaktion uppträder, fortsätt infusionen med leverans med högsta säkra hastighet för intravenös vätskeadministrering. Den utspädning av antivenin som ska användas, den typ av elektrolytlösning som används för utspädning och hastigheten för intravenös tillförsel av det utspädda antiveninet måste ta hänsyn till patientens ålder, vikt och hjärtstatus, allvarlighetsgraden av förgiftningen, den totala mängden och typen av parenterala vätskor som förväntas ges eller som behövs, samt intervallet mellan bettet och inledandet av den specifika behandlingen.
Det är viktigt att börja administrera hela den första dosen Antivenin enligt ovan så snart som möjligt, baserat på den bästa uppskattningen av allvarlighetsgraden av envenomationen vid den tidpunkt då behandlingen påbörjas (se PIT VIPER BITES AND ENVENOMATION). Följande initiala doser rekommenderas:3,4,5,16
Ingen envenomation-ingen. minimal envenomation-20-40 ml (innehållet i 2 till 4 ampuller). måttlig envenomation-50-90 ml (innehållet i 5 till 9 ampuller). allvarlig envenomation-100-150 ml eller mer (innehållet i 10 till 15 eller fler ampuller).
De rekommenderade volymerna för den initiala doseringen stämmer i stort sett överens med vad andra har gjort.10,17,18
Behovet av ytterligare Antivenin måste baseras på det kliniska svaret på den första dosen och den fortsatta bedömningen av förgiftningens svårighetsgrad. Om svullnaden fortsätter att fortskrida eller om systemiska symtom eller tecken på förgiftning ökar i svårighetsgrad eller om nya manifestationer uppträder, t.ex. fall i hematokrit eller hypotoni, ska ytterligare 10-50 ml (innehållet i 1-5 ampuller) eller mer administreras intravenöst. Vid allvarlig förgiftning kan totalt 200 till 400 ml (innehållet i 20 till 40 ampuller) vara nödvändigt.10,19,20,21,22 Det finns ingen rekommenderad högsta dos. Den totala nödvändiga dosen är den mängd som behövs för att neutralisera giftet enligt det kliniska svaret.23
Envenomering av stora ormar hos barn eller små vuxna kräver större doser Antivenin. Den mängd som administreras till ett barn är inte baserad på vikten.
Om Antivenin ges intramuskulärt ska det ges i en stor muskelmassa, företrädesvis glutealområdet, med försiktighet för att undvika nervstammar. Antivenin ska aldrig injiceras i ett finger eller en tå.
Effektiviteten av kortikosteroider vid behandling av envenomering i sig eller giftchock är inte löst. Russell3,4 och andra26,27 anser att kortikosteroider kan maskera allvaret av hypovolemi vid måttlig eller allvarlig förgiftning och har liten, om ens någon, effekt på den lokala vävnadsreaktionen på råttgisselgifter. Kortikosteroider bör inte ges samtidigt med Antivenin på rutinbasis eller under det akuta tillståndet av förgiftning; deras användning kan dock vara nödvändig för att behandla omedelbara allergiska reaktioner på Antivenin, och kortikosteroider är det bästa medlet för att behandla allvarliga fördröjda reaktioner på Antivenin.
Intravaskulär förgiftning som kännetecknas av extremt snabb (dvs. inom flera minuter) uppkomst av allvarliga tecken och symtom har förekommit i sällsynta fall. I sådana fall måste neutralisering med Antivenin sättas in omedelbart.24
Slangars munnar hyser inte Clostridium tetani. Lämplig tetanusprofylax är dock indicerad, eftersom tetanussporer kan föras in i huggtandens punkteringssår genom smuts som finns på huden vid tidpunkten för bettet eller genom icke-sterila första hjälpen-åtgärder.
Ett bredspektrumantibiotikum i adekvat dosering är indicerat om lokal vävnadsskada är uppenbar.
Schock efter envenomation behandlas på samma sätt som chock till följd av hypovolemi av vilken orsak som helst, inklusive administrering av helblod, plasma, albumin eller andra plasmaexpansionsmedel, enligt indikation.
Aspirin eller kodein är vanligtvis tillräckligt för att lindra smärta. Sedering med fenobarbital eller milda lugnande medel kan användas om det är indicerat, men inte i närvaro av andningssvikt.
Den bitna extremiteten ska inte packas i is, och så kallad ”kryoterapi” är kontraindicerad.
Komplexsyndrom kan komplicera pit viper envenomier, särskilt de som orsakas av bett på de nedre extremiteterna. Omedelbar kirurgisk konsultation är indicerad när man misstänker ett syndrom med slutna kammare.3,4,25
Defibrinering och disseminerad intravaskulär koagulation (DIC) har förknippats med förgiftning orsakad av vissa gropvippor som är hemmahörande i Förenta staterna, och lämplig terapi kan vara indicerad.3,4,26,27,28,29
Teknik för rekonstituering av torkat antivenin
Prycka av den lilla metallskivan i locket över membranen på flaskorna med antivenin och spädningsmedel. Svabba den exponerade ytan på gummiaphranen i båda flaskorna med ett lämpligt bakteriedödande medel. Ta ut spädningsmedlet (sterilt vatten för injektion, USP) från spädningsmedelsflaskan med en steril 10 ml spruta och stick in nålen genom proppen på den vakuumfyllda Antivenin-flaskan. Vakuumet i Antivenin-flaskan kommer att dra ut spädningsmedlet från sprutan till flaskan. Det är dock inte säkert att 10 mL spädningsvätska alltid uttömmer vakuumet i Antivenin-flaskan. Om allt vakuum inte är uttömt kan rekonstitutionen vara svårare. Därför ska du antingen koppla bort nålen från sprutan och låta rumsluft dras in i Antivenin-flaskan tills allt vakuum har släppts ut ur behållaren eller dra ut sprutan med den fastsatta nålen från flaskan, dra in 10 ml rumsluft i sprutan och åter sätta in nålen med den fastsatta sprutan som innehåller rumsluft genom proppen och upprepa vid behov för att släppa ut eventuellt kvarvarande vakuum. Vid den första introduktionen av spädningsmedlet i vaccinflaskan är det viktigt att nålen riktas mot mitten av den lyofiliserade pelletsen av Antivenin så att spädningsmedelsströmmen kommer att blöta pelletsen. Om spädningsmedelsströmmen inte riktas mot pelletsen utan tillåts rinna ner längs flaskans innervägg kommer pelletsen att flyta upp och fastna vid proppen, vilket gör fullständig rekonstitution mycket svårare. Rör om genom att virvla, INTE genom att skaka, i 1 minut med 5 minuters mellanrum. Skakning orsakar skumbildning och om spädningsmedelsströmmen inte är rätt riktad enligt tidigare beskrivning kan bitar av pelletsen fastna i skummet och bli mycket svåra att blöta. Fullständig rekonstitution kräver vanligtvis minst 30 minuter.
Parenterala läkemedelsprodukter bör inspekteras visuellt för partiklar och missfärgning före administrering, när lösning och behållare tillåter det. Färgen på rekonstituerat Antivenin kan variera från klar till svagt gulaktig eller grönaktig.
För varje administrering ska injektionsflaskan vridas försiktigt för att lösa upp innehållet.
Innan Antivenin administreras måste ett lämpligt hästserumkänslighetstest göras så att, om administrering av Antivenin senare krävs, ett beslut om hur man ska gå tillväga kommer att ha fattats (se FÖRSKRIVNINGSANVISNINGAR).
Hur man får Antivenin
Varje kombinationsförpackning innehåller en vakuumflaska för att ge 10 ml Antivenin (med konserveringsmedlen: fenol 0,25 % och thimerosal 0,25 %).005%) och en 1 mL flaskan med normalt hästserum (utspädd 1:10) som material för känslighetstestning med konserveringsmedel: thimerosal (kvicksilverderivat) 0,005% och fenol 0,35%.
Lagra ursprungliga, oanvända (inte rekonstituerade) flaskor vid en temperatur som inte överstiger 37°C (98°F) – Frys inte in.
Rekonstituerat Antivenin ska användas så snart som möjligt men kan användas upp till 4 timmar efter rekonstituering (men ännu inte utspädd) om det förvaras vid 36°F till 46°F (2°C till 8°C).
Antivenin som har rekonstituerats och sedan spätts ut ska användas omedelbart. Det som återstår efter 12 timmar eller mer efter spädning ska kasseras.
Vrid försiktigt flaskan med rekonstituerat Antivenin före varje administrering.
2. PARRISH, H.: Incidence of treated snakebite in the United States. Pub. Hlth. Rep. 81:269, 1966.
3. RUSSELL, F. et al: Snake venom poisoning in the United States. Erfarenheter från 550 fall. JAMA 233:341, 1975
4. RUSSELL, F.: Venomous bites and stings: Giftiga ormar. I The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, s. 2450-2456, 14th Ed., 1982.
5. WINGERT, W. och WAINSCHEL, J.: Diagnostik och behandling av förgiftning av giftiga ormar. South. Med. J. 68:1015, 1975.
6. PARRISH, H. & HAYES, R.: Hospital management of pit viper venenations. Clinical Toxicol. 3:501, 1970.
7. McCOLLOUGH, N. & GENNARO, J.: Diagnos, symtom, behandling och följder av förgiftning av Crotalus adamanteus och Genus Agkistrodon. J. Florida Med. Assoc. 55:327, 1968.
8.WATT, C. & GENNARO, J.: Pit viper bites in South Georgia and North Florida. Tr. South. Surg. Assoc. 77:378, 1966.
9. SEILER, J. et al: Giftiga ormbett: Current concepts of treatment. Orthopedics 17(8):707, 1994.
10. RUSSEL, F.: Förgiftning med ormgift. Scholium International, Inc, New York, 1983.
17. WINGERT, W.: Bett av skallerormar. West. J. Med. 140:100, 1984.
18. PICCHIONI, A. et al: Behandling av giftiga ormbett. Vet. Hum. Toxicol. 26:139, 1984.
19. ARNOLD, R.: Klappervikten, deras verkan och behandling. Redigerad av Anthony Tu. Marcel Dekker Inc., New York, 1982. 315-338.
20. ARNOLD, R.: Behandling av giftiga ormbett på västra halvklotet. Military Med. 149:361, 1984.
21. WATT, C.: Behandling av giftiga ormbett med tonvikt på digit dermotomi. South. Med. J. 72:694, 1985.
22. HENNESSEE, J.: Behandling av ormbett. South. Med. J. 77(2):280, 1984.
23. WINGERT, W. & CHAN, L.: Rattlesnake bites in Southern California and rationale for recommended treatment. West. J. Med. 148(1):37, 1988.
24. DAVIDSON, T.: Intravenös förgiftning av skallerormar. West. J. Med. 148(1):45, 1988.
25. GARFIN, S. et al: Bett av skallerormar: Current concepts. Clin. Orthop. 140:50, 1979; Role of surgical decompression in treatment of rattlesnake bites. Surg. Forum 30:502, 1979.
26. VAN MIEROP, L.: Symposium om ormbett. J. Florida Med. Assoc. 63:101, 1976.
27. ARNOLD, R.: Behandling av ormbett. JAMA 236:1843, 1976; Controversies and hazards in the treatment of pit viper bites. South. Med. J. 72:902, 1979.
28. VAN MIEROP, L. & KITCHENS, C.: Defibrineringssyndrom efter bett av den östra diamondback-rattsnoken. J. Florida Med. Assoc. 67:21, 1980.
29. SABBACK, M. et al: En studie av behandling av pit viper envenomisering hos 45 patienter. J. Trauma 17:569, 1977.
Wyeth Laboratories: A Wyeth-Ayerst Company, Marietta, PA 17547, USA. Reviderad den 4 september 2001. FDA Rev date: n/a