REVIEW ARTICLE
År : 2018 | Volume : 7 | Issue : 3 | Page : 99-102
The chest X ray in pulmonary embolism: Westermark-tecken, Hampton’s Hump och Palla-tecken. Vad är skillnaden?
Tan Si Hong Shawn1, Lim Xin Yan1, Fatimah Lateef2
1 Dukes-NUS Graduate Medical School och Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore Director, Singhealth Duke NUS Institute of Medical Simulation, Singapore
2 Department of Emergency Medicine, Singapore General Hospital, Singapore
| Datum för inlämning | 18-Mar-2018 |
| Datum för beslut | 05-Apr-2018 |
| Datum för godkännande | 10-Apr-2018 |
| Datum för webbpublicering | 23-Jul-2018 |
Korrespondensadress:
Fatimah Lateef
Avdelningen för akutmedicin, Singapore General Hospital
Singapore
Källa till stöd: Ingen, Intressekonflikt: Inga
DOI: 10.4103/2221-6189.236822
| Abstract |
Lungemboli (PE), med en incidens på cirka 60 per 100 000 årligen, kan vara en livshotande sjukdom om den inte behandlas snabbt. Det har uppskattats att cirka 10 % av PE-patienterna dör inom den första timmen efter händelsen. Obehandlad PE har en dödlighet på cirka 30 %. PE är ett tillstånd som kan behandlas om det misstänks och diagnostiseras tidigt. Röntgen av bröstkorgen är fortfarande den första undersökning som beställs hos patienter med kardiorespiratoriska symtom eller symtom som tyder på PE. CXR är också till hjälp för att identifiera eller utesluta andra tillstånd eller diagnoser. Därför kan det vara användbart att känna till och förstå några av de mer specifika CXR-signalerna. Vi föreslår att läkare ska vara medvetna om och använda CXR-fynd som Palla-tecken, Westermark-tecken och Hamptons puckel för att underlätta diagnosen av PE och för att utesluta andra tillstånd som kan efterlikna venös tromboembolism. Även om dessa tecken inte är vanliga, bör deras förekomst, även hos en oanmäld patient utan hög pretest sannolikhet för PE, föranleda ytterligare undersökningar som D-dimertest, lungscintigrafi eller datortomografisk lungangiografi vid behov.
Nyckelord:
Hur man citerar denna artikel:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. The chest X ray in pulmonary embolism: Westermark tecken, Hampton’s Hump och Palla’s tecken. Vad är skillnaden? J Acute Dis 2018;7:99-102
How to cite this URL:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. The chest X ray in pulmonary embolism: Westermark-tecken, Hampton’s Hump och Palla-tecken. Vad är skillnaden? J Acute Dis 2018 ;7:99-102. Available from: http://www.jadweb.org/text.asp?2018/7/3/99/236822
| 1. Introduktion |  |
Lungemboli (PE), med en incidens på cirka 60 per 100 000 årligen, kan vara en livshotande sjukdom om den inte behandlas snabbt. Det har uppskattats att cirka 10 % av PE-patienterna dör inom den första timmen efter händelsen. Obehandlad PE har en dödlighet på cirka 30 %.
PE orsakas av en embolisk obstruktion av lungartärerna som kan försämra blodflödet till lungan och leda till en obalans mellan ventilation och perfusion (V/Q). Detta kan sedan leda till ett spektrum av kardiorespiratoriska komplikationer från hypoxemi till hjärtstillestånd beroende på emboliernas storlek och kronicitet. Symtomen hos patienter med PE kan sträcka sig från pleuritisk och icke pleuritisk bröstsmärta, dyspné, hosta, hemoptys, synkope till ett kollapsat tillstånd. Tecknen har också stora variationer och kan omfatta tachypné, takykardi, hypoxi, cyanos, feber och krepitationer i lungorna,,,,.
Med detta i åtanke förblir PE en av de mest utmanande diagnoserna för första linjens läkare att ställa, även med bättre diagnostisk utrustning till hands. Ungefär 90 % av embolerna har sitt ursprung i djup ventrombos i de proximala nedre extremiteterna och bäckenet. Ur ett annat perspektiv kan man säga att cirka 50 % av de djupa venösa tromboserna i benen emboliserar till lungan. Riskfaktorerna för venös tromboembolism kan tillskrivas alla tillstånd som resulterar i en avvikelse av någon komponent i Virchows triad: ,,,,
- Stasis i blodflödet, t.ex. immobilisering efter kirurgi eller under långflygningar
- (2) Förändringar i endotelet, från direkt väggskada eller andra orsaker
- Hyperkoagulabla tillstånd som kan förekomma vid maligniteter, orala preventivmedel eller trombofili.
Undersökningar skulle då genomföras utifrån den kliniska sannolikheten för PE. Riktlinjerna från National Institute for Health and Clinical Excellence förespråkar användningen av en diagnostisk algoritm som innehåller pre-test probability two-level Wells PE score och D-dimer assay-resultat (hos lämpliga patienter) för att bestämma användningen av efterföljande diagnostiska tester. En låg sannolikhet på mindre än 4 poäng för Wells-kriterierna på två nivåer innebär att det är tillräckligt att utföra en plasma-D-dimeranalys för att utesluta varje möjlighet till PE. Detta beror på testets höga sensitivitet (upp till 94 %) men låga specificitet (upp till 45 %). Därför utesluter ett negativt test tillförlitligt PE,,,,.
Förr eller i mindre utvecklade länder utan enkel tillgång till CT-maskiner utförs lungscintigrafi för att erhålla diagnosen PE genom att observera eventuella V/Q-missmatchningar,,,. De reviderade PiOPED-kriterierna rapporterade en sensitivitet på 41 % och en specificitet på 97 %. Det finns dock en stor andel skanningar hos misstänkta patienter som i själva verket faller i kategorin med intermediär sannolikhet för PE, och därför behövs ytterligare undersökningar. För närvarande är sådan V/Q-avbildning endast indicerad vid PE hos patienter som har kontraindikationer för CT-avbildning, t.ex. njursvikt och kontrastallergi. I och med teknikens framsteg är den nuvarande guldstandarden för att fastställa diagnosen PE datortomografi med pulmonell angiografi. Den berömda PIOPED 2-studien och British Thoracic Society förespråkar båda att den bör användas som förstahandsalternativ för alla patienter med hög klinisk sannolikhet för PE. Känsligheten är 83 % och har en specificitet på upp till 100 %. Den kan också användas för att utesluta andra differentialdiagnoser som aortadissektioner,,,,.
En god anamnes och fysisk undersökning skulle i själva verket bana väg för sannolikhet före test (med hjälp av Wells’ eller PERC) och efterföljande undersökningar som ska göras. Vissa atypiska presentationer av PE kan dock ge låg klinisk misstanke och leda till att undersökningar inte utförs, men hos en patient som presenterar sig med andnöd är en röntgenundersökning av bröstkorgen (CXR) vanligen en rutinundersökning på akutmottagningar över hela världen för att fastställa orsaken. Det finns karakteristiska drag för PE som ibland kan hittas på CXR och som kan hjälpa till med diagnosen. Även om användbarheten av sådana kännetecken ständigt diskuteras,,,,,,.
Viktiga kännetecken som Hamptons puckel, Pallas tecken och Westermarks tecken kan lätt förväxlas. I denna artikel syftar vi till att ge en tydligare bild av varje tecken och ytterligare insikter om deras användbarhet, särskilt eftersom de flesta (om inte alla) dyspnoeiska patienter på akutmottagningen kommer att få en CXR gjord,,,.
| 2. Bröströntgen vid misstänkt PE | |
CXR används i stor utsträckning på alla akutmottagningar runt om i världen som förstahandsutredning vid alla misstänkta kardiopulmonella tillstånd. Den är lättillgänglig och används som en diagnostisk modalitet för vissa tillstånd såsom akut lungödem, lunginflammation och pneumothorax. CXR fungerar också som ett första verktyg för riskstratifiering. Det lönar sig därför att kunna läsa den väl. På vissa institutioner finns radiologkonsultationer tillgängliga dygnet runt för kliniker som vill diskutera även de mest subtila tecknen. Under vanliga omständigheter görs CXR:n som en posterior-anterior vy, men på intensivvårdsavdelningen och i mer akuta miljöer kan mobila CXR:n som görs med den suboptimala PA-vyn göra det ännu svårare att fånga upp de subtila radiologiska tecknen,,,,,,,.
Det har diskuterats mycket om tillförlitligheten hos CXR-egenskaperna vid PE. I en genomgång av 1 063 patienter med misstänkt PE visade sig endast 12 % av de patienter som bevisligen hade PE ha normala röntgenfynd från bröstkorgen. Den internationella samarbetsstudien av PE-registret rapporterade att endast 24 % av 2 452 patienter med akut PE hade normala röntgenbilder från bröstkorgen. I en annan studie med 50 patienter hade endast 18 % normala röntgenbilder av bröstkorgen. På grundval av dessa siffror uppskattar man att cirka 80 % av patienterna med akut PE hade en onormal CXR. Den vanligaste avvikelsen som noterades i fyra studier var kardiomegali. De andra tecken som ofta noterades var lunginfarkter, atelektas, pleurautgjutning, lungkongestion, förhöjt hemidiapgram, Pallas tecken, Westermark-tecken och Hamptons puckel. Även om kardiomegali är det vanligaste fyndet i upp till 38 % kan det inte användas för att fastställa diagnosen på grund av den långa listan över möjliga differentialdiagnoser, inklusive hjärtsvikt, perikardiell utgjutning, hypertrofisk hjärtsjukdom och allvarliga klaffskador. Sådana tillstånd är också vanliga över hela världen och kommer att bli ännu vanligare i framtiden i och med den medicinska behandlingens framsteg och den därmed ökade förväntade livslängden för patienter med dessa tillstånd. Andra CXR-fynd av PE är också ospecifika, eftersom vissa lungpatologier också kan ha liknande egenskaper. Det finns dock vissa tecken som har en högre specificitet och de är Pallas tecken, Westermark-tecknet och Hamptons Hump,,,.
| 3. Westermarks tecken | |
Westermarks tecken avser ett fokalt område med förstärkt eller ökad translucens på grund av oligemi, som uppstår på grund av försämrad vaskularisering av lungan på grund av primär mekanisk obstruktion eller reflexmässig vasokonstriktion. Tecknet bildas av dilatation av lungartärerna proximalt till emboliplatsen följt av en skarp och avgränsad kollaps av det distala kärlsystemet,,,,,,,.
Westermarks tecken är sällsynt och påträffades endast i 8-14 % av de bekräftade fallen av lungemboli i PIOPED-studien,,,,. Det är dock mycket specifikt och bör väcka misstanke om lungemboli om det förekommer. I en studie av Risti L konstaterades att hos patienter med kronisk hypoxemi och sekundär erytrocytos gav förekomsten av Westermarks tecken på röntgenbilder en 2,286 gånger högre sannolikhet för lungemboli än andra liknande patienter utan tecknet.
Säkerheten i tolkningen av tecknet kan ökas genom att jämföra den aktuella röntgenbilden av bröstkorgen med patientens tidigare röntgenbilder av bröstkorgen. Det är också svårt att visualisera Westermarks tecken när lungröntgenbilden utförs i ryggläge,,,.
| 4. Pallas tecken | |
Pallas tecken avser en utvidgning av den högra nedåtgående lungartären proximalt till en avskärning av lungartären på grund av akut lungemboli. Tecknet beskrevs första gången 1983 av Palla A, varvid det typiskt ”korviga” utseendet på den nedåtgående lungartären sågs hos 25 % av patienterna med bekräftad lungemboli och inte förekom hos patienter utan lungemboli,.
Pallas tecken fastställs genom att man mäter diametern på den högra nedåtgående lungartären vid den överordnade venösa vinkeln, sedan distalt vid 10 mm, 20 mm och 30 mm från den överordnade venösa vinkeln. Pallas tecken är fastställt när diametern på höger nedåtgående lungartär är mer än 16 mm vid den övre venösa vinkeln,,,,,.
Pallas tecken har en låg sensitivitet och okänd specificitet. Även om tecknet är sällsynt är det fortfarande värdefullt för att underlätta diagnosen av lungemboli när det ses tillsammans med andra tecken som Westermarks tecken, Hamptons puckel och Fleischnertecknet (dilaterad lungartär),,,,.
Kombinationen av Pallas och Westermarks tecken kan tyda på en ocklusion av en lobär eller segmentell lungartär av en emboli eller utbredd ocklusion i flera små artärer,,.
| 5. Hamptons puckel | |
Hamptons puckel ses på lungröntgenbilden som en kilformad oklarhet med en rundad konvex spets riktad mot hilum. Hamptons puckel uppstår inom två dagar efter en lunginfarkt, varvid efterföljande alveolär nekros och blödning i en ofullständig infarkt står för opaciteten. Efter några månader försvinner lunginfarkten och ett kvarvarande ärr kvarstår,,,.
Även om Hamptons puckel har en hög specificitet på 82 % har den en låg sensitivitet på 22 % vilket begränsar dess användbarhet vid diagnos av lungemboli,,,. Tecknets låga känslighet kan förklaras av den dubbla blodtillförseln till lungorna, som finns hos majoriteten av människorna. Med kollateral kärlförsörjning från både lung- och bronkialartärerna skyddar bronkialartärerna mot en lunginfarkt vid en lungemboli,,,,.
Hamptons puckel ses oftare hos patienter med vissa samsjukligheter som påverkar det kardiopulmonella systemet som kronisk obstruktiv lungsjukdom, vänsterhjärtsvikt och venös pulmonell hypertoni,,,. Hamptons puckel ses också oftare i de nedre loberna och är ofta förknippad med pleurautgjutning,,,. Hamptons puckel kan dock ibland feldiagnostiseras som lunginflammation med alveolär konsolidering. Därför bör man lägga vikt vid förmågan att korrekt känna igen tecknet på röntgenbilder av bröstkorgen,.
| 6. Rekommendationer | |
PE är ett tillstånd som är behandlingsbart om det misstänks och diagnostiseras tidigt. Röntgen av bröstkorgen är fortfarande den första undersökningen som beställs hos patienter som presenterar kardiorespiratoriska symtom eller symtom som tyder på PE. CXR är också till hjälp för att identifiera eller utesluta andra tillstånd eller diagnoser. Därför kan det vara användbart att känna till och förstå några av de mer specifika CXR-signalerna. Vi föreslår att läkare ska vara medvetna om och använda CXR-fynd som Palla-tecken, Westermark-tecken och Hamptons puckel för att hjälpa till med diagnosen PE och för att utesluta andra tillstånd som kan efterlikna venös tromboembolism. Även om dessa tecken inte är vanliga bör närvaron av dem, även hos en obefaren patient utan hög sannolikhet för PE, föranleda ytterligare undersökningar, t.ex. D-dimertest, lungscintigrafi eller lungangiografi med datortomografi, om så krävs.
Intressekonfliktförklaring
Författarna rapporterar inga intressekonflikter.
|
|
Tapson VF. Akut lungemboli. NEJM 2008; 358(10): 1037-1052.
|
|
|
Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Massiv lungemboli. Circulation 2006; 113: 577-582.
|
|
|
Chunilal SD, Eikelboom JW, Attia J. Har denna patient lungemboli? JAMA 2003; 290: 2849-2858.
|
|
|
Fesmire F, Kline J, Wolf S. Critical issues in the evaluation and m anagement of adult patients presenting with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2003; 41: 257-270.
|
|
|
Robinson GV. Lungemboli i sjukhuspraxis. BMJ 2006; 332: 156-160.
|
|
|
Bosco JIE, Khoo RN, Peh WCG. Clinics in Diagnostic Imaging: Segmentell lungemboli i höger nedre lob. SMJ 2014; 5(55): 281-286.
|
|
|
Ching S, Lee KH, Li KM. En dödlig orsak till synkope. Eur J Intern Med 2015; 26(7): e15-e16.
|
|
|
Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg G, Goldhaber SZ, et al. Behandling av massiva och submassiva PE, iliofemorala DVT och kronisk tromboembolisk lunghypertension: ett vetenskapligt uttalande från American Heart Association. Circulation 2011; 123(16): 1788-1830.
|
|
|
Goldhaber SZ, Grodstein F, Stampfer MJ. En prospektiv studie av riskfaktorer för lungemboli hos kvinnor. JAMA 1997; 277(8): 642-645.
|
|
|
Stein PD, Woodard PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, Sostman HD, et al. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II Investigators. Radiology 2007; 242(1): 15-21.
|
|
|
UK: National Institute for Health and Care Excellence. Venösa tromboemboliska sjukdomar: Hantering av venösa tromboemboliska sjukdomar och trombofiltestningens roll. . Tillgänglig från: nice.org.uk/guidance/cg144 .
|
|
|
UK: National Institute for Health and Care Excellence. Venös tromboembolism hos vuxna: Diagnosis and Management. Kvalitetsstandard. . Tillgänglig från: nice.org.uk/guidance/qs29 .
|
|
|
Howard LS, Barden S, Condliffe R, Connolly V, Davies C, Donaldson J, et al. British thoracic society guideline for the initial outpatient management of pulmonary embolism. BMJ Open Respir Res 2018; 5(1): e000281.
|
|
|
Sverzellati N, De Filippo M, Quintavalla M, Randi G, Franco F, Cobelli R, et al. Interobservatörstillförlitlighet av lungröntgen vid PE. Clin Appl Thromb Hemost 2014; 20(2): 147-151.
|
|
|
Pistolesi M. Pulmonary CT angiography in patients suspected of having PE: case findings and screening procedure. Radiology 2010; 256(2): 334-337.
|
|
|
Coche E, Verschuren F, Hainaut P, Goncette L. PE-fynd på lungröntgen och multislice spiral CT. Eur Radiology 2004; 14(7): 1241-1248.
|
|
|
Daftary A, Gregory M, Daftary A, Seibyl JP, Saluja S. Chest radiograph as a triage tool in the imaging based diagnosis of PE. AJR Am J Roentgenol 2005; 185(1): 132-134.
|
|
|
Khan AN, Al-Jahdali H, Al-Ghanam S, Gouda A. Reading chest radiographs in the critically ill: radiography of lung pathologies common in ICU patients. Ann Thoracic Med 2009; 4(3): 149-157.
|
|
|
Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, Derosa M. Chest radiographs in acute PE: results from the International Cooperative PE Registry. Chest 2000; 118(1): 33-38.
|
|
|
Zubairi ABS, Husain SJ, Irfan M, Fatima K, Zubairi MA, Islam M. Chest radiograph in acute pulmonary edema. J Ayub Med Coll Abbottabad 2007; 19(1): 29-31.
|
|
|
Nazaroglu H, Ozmen CA, Akay HO, Kilinç I, Bilici A. 64-MDCT pulmonary angiography and CT venography in the diagnosis of thromboembolic disease. Am J Roentgenol 2009; 192(3): 654-661.
|
|
|
Wittram C, Maher MM, Yoo AJ. CT-angiografi vid lungemboli: diagnostiska kriterier och orsaker till feldiagnoser. Radiographics 2004; 24(5): 1219-1238.
|
|
|
Hogg K, Brown G, Dunning J, Wright J, Carley S, Foex B. Diagnos av lungemboli med CT-pulmonell angiografi: en systematisk översikt. Emerg Med J 2006; 23(3): 172-178.
|
|
|
Collins SP, Lindsell CJ, Storrow AB, Abraham WT. Prevalens av negativa resultat från lungröntgen på akutmottagningen för patienter med dekompenserad hjärtsvikt. Ann Emerg Med 2006; 47(1): 13-18.
|
|
|
Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, Chen JT, Greenspan RH, Ravin CE. Röntgenbilder från bröstkorgen hos patienter med akut lungemboli: observationer från PIOPED-studien. Radiology 1993; 189(1):133-136.
|
|
|
Cardinale L, Volpicelli G, Lamorte A, Martino J. Revisiting signs, strengths and weaknesses of standard chest radiography in patients of acute dyspnea in the emergency department. J Thorac Dis 2012; 4(4): 398-407.
|
|
|
Bain G. Hur mycket kan lungröntgen bidra till diagnosen av lungemboli? Postgrad Med J 2014; 90(1065): 363-364.
|
|
|
Westermark N. On the roentgen diagnosis of puilmonary/lung embolism. Acta radiol 1938; 19: 357-372.
|
|
|
Lee DS, Vo HA, Franco A, Keshavamurthy J, Rotem E. Palla and Westermark signs. J Thorac Imaging 2017; 32(4): W7.
|
|
|
Palla A, Donnamaria V, Petruzzelli S, Rossi G, Riccetti G, Giuntini C. Utvidgning av den högra nedåtgående lungartären vid lungemboli. Am J Roentgenol 1983; 141(3): 531-537.
|
|
|
Rajendran R, Singh B, Bhat P. Subtila CXR-tecken på PE: The pala’s and Westermark signs. Post Grad Med 2013; 89: 241-242.
|
|
|
Sreenivasan S, Bennett S, Parfitt VJ. Bilder inom kardiovaskulär medicin: Westermark och pallas tecken vid akut PE. Circulation 2007; 115: e211.
|
|
|
Hsu CW, Su HY. Pallas tecken och Hamptom Hump i PE. QJM; Ann Int J of med 2017; 110(1): 49-50.
|
|
|
Brenes-Salazar JA. WEstermarks och Pallas tecken vid akut och kronisk PE: fortfarande giltiga i den nuvarande CT-eran. J Emerg Trauma Shock 2014; 7(1): 57-58.
|
|
|
Patel UB, Ward TJ, Kadoch MA. Radiografiskt kännetecken för PE: Hamptom’s Hump. Postgrad Med 2014; 90: 420-421.
|
|
|
Risti L, Ranci M, Pejci T. Pulmonary embolism in patients with chronic hypoxemia. Med Pregl 2010; 63(7-8): 492-496.
|
|
|
Fleischer FG. Observation av de radiologiska förändringarna vid lungemboli. J Appl Physiol 1965; 16: 141-147.
|
|
|
Chang CH. Röntgenograf^ mätning av den högra nedåtgående lungartären i 1085 fall. AJR 1962; 87(1): 929-935.
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||