Vad är en Preferred Provider Organization (PPO)?
En förmånsleverantörsorganisation (PPO) är ett arrangemang för medicinsk vård där medicinsk personal och anläggningar tillhandahåller tjänster till abonnerade kunder till reducerade priser. PPO-läkar- och hälsovårdsleverantörer kallas för prioriterade leverantörer.
Nyckelresultat
- PPO medicinska och hälsovårdsrelaterade leverantörer kallas för förmånsleverantörer.
- Välja mellan en PPO och en HMO innebär i allmänhet att man väger sin önskan om större tillgänglighet till läkare och tjänster mot kostnaden för planen.
- PPO-planer är mer omfattande i sin täckning och erbjuder ett bredare utbud av leverantörer än HMO-planer, men har en högre kostnad.
Hur en förmånsorganisation (PPO) fungerar
De flesta sjukförsäkringsplaner betjänas antingen av en förmånsorganisation (PPO) eller en hälsovårdsorganisation (HMO). En PPO är en organisation för administrerad vård som består av sjukvårdspersonal och inrättningar såsom primär- och specialistläkare, sjukhus och annan sjukvårdspersonal. Dessa yrkesutövare ingår avtal med försäkringsgivaren om att tillhandahålla abonnerade deltagares tjänster till en överenskommen reducerad taxa. I utbyte mot reducerade priser betalar försäkringsbolagen en avgift till PPO för att få tillgång till nätverket av tjänsteleverantörer.
Tjänsteleverantörer och försäkringsbolag förhandlar om avgifter och scheman för tjänster. PPO-deltagarna är fria att använda sig av tjänster från vilken leverantör som helst inom nätverket. Vård utanför nätverket är tillgänglig, men den kostar mer för den försäkrade. En rimlig och sedvanlig avgiftslista används för anspråk utanför nätverket. Om dessa krav överskrider de rimliga och sedvanliga avgifterna för utförda tjänster kan det hända att täckningen inte gäller eller, vilket är vanligast, att patienten ansvarar för den överskjutande avgiften. PPO-prenumeranter betalar vanligtvis en egenavgift per besök hos leverantören, eller så måste de uppfylla en självrisk innan försäkringen täcker eller betalar ersättningen.
PPO-planer tenderar att ta ut högre premier eftersom de är dyrare att administrera och förvalta. De erbjuder dock större flexibilitet jämfört med alternativa planer. PPO-nätverken är stora, med leverantörer i många städer och delstater. Flexibiliteten när det gäller att välja leverantör eller att få tillgång till en leverantör i brådskande situationer ger ett värde för deltagarna.
PPO vs. HMO
I motsats till PPO kräver HMO-planer att deltagarna får sjukvårdstjänster från en tilldelad leverantör – en primärvårdsläkare som samordnar den försäkrades vård. Båda programmen tillåter den försäkrade att söka specialistvård. I en HMO-plan måste dock den utsedda primärvårdsläkaren ge en remiss till en specialist.
PPO-planer tar ut högre premier än HMO-planer för den bekvämlighet, tillgänglighet och frihet som PPO-planerna erbjuder, t.ex. ett större urval av sjukhus och läkare. Planer med de lägsta/småste utgifterna, t.ex. planer med låga självrisker och låga egenavgifter, har högre premier. Den förhöjda premiekostnaden beror på att försäkringsgivaren tar på sig mer av de tillhörande kostnaderna. Omvänt innebär alternativ med lägre premier högre kostnader för den försäkrade och lägre kostnader för försäkringsgivaren.
Vissa deltagare föredrar HMO-planer på grund av att de är överkomliga, även om de tjänster och friheter som vanligtvis är förknippade med PPO-planer ofta är begränsade.
PPO-planer är också mer omfattande när det gäller täckning och omfattar många tjänster som andra managed care-program kanske utesluter eller för vilka de skulle ta ut en extra premie.
Historiskt sett var PPO-planer det föredragna valet bland deltagare i arbetsgivargrupper. I dag vill dock deltagarna ha fler alternativ när det gäller administrerad hälso- och sjukvård. Därför erbjuder många grupper även HMO-planer. Eftersom HMO-premierna är billigare föredrar vissa deltagare HMO-planer på grund av att de är överkomliga, även om tjänster och friheter som vanligtvis är förknippade med PPO-planer ofta är begränsade.