Preeklampsi, eklampsi och graviditetsinducerad hypertoni

I. Vad varje läkare behöver veta.

Preeklampsi är ett syndrom av okänd etiologi som komplicerar graviditeten hos människor. Det kännetecknas av nytillkommen hypertoni och proteinuri efter 20 veckors graviditet och kan omfatta flera organsystem. Även om allvarlig preeklampsi och eklampsi är ovanliga kan de vara katastrofala och är en av de främsta orsakerna till mödradöd och bidrar i hög grad till för tidig födsel. Mellan 50 000 och 75 000 (14 %) av världens mödradödsfall per år kan tillskrivas preeklampsi och eklampsi. Förlossning av fostret och moderkakan är det definitiva botemedlet för sjukdomen. En förlossningsläkare bör vara den primära klinikern som handlägger en preeklamptisk eller eklamptisk patient, eftersom det rör sig om obstetriska sjukdomar.

II. Diagnostisk bekräftelse: Är du säker på att din patient har preeklampsi, eklampsi eller gestationell hypertoni?

Preeklampsi definieras som nytillkommen hypertoni och proteinuri efter 20 veckors graviditet. En höjning av blodtrycket (140/90 millimeter mercurgi eller mer) och proteinuri (300 milligram/dygn eller mer) hos en kvinna med tidigare normalt blodtryck uppfyller de kliniska diagnoskriterierna. För att uppfylla definitionen av preeklampsi måste blodtrycket vara förhöjt vid två separata tillfällen med minst 6 timmars mellanrum men inom en 7-dagarsperiod.

Eklampsi definieras som utveckling av generaliserat tonisk-kloniskt anfall som inte beror på en annan orsak hos en kvinna med preeklampsi.

Gestationell hypertoni är en diagnos och definieras som nytillkommen förhöjt blodtryck (140/90 mmHg eller högre) utan proteinuri efter 20 veckors graviditet (tidigare känd som graviditetsinducerad hypertoni). Om hypertonin inte utvecklas till preeklampsi vid tidpunkten för förlossningen och försvinner senast 12 veckor postpartum kallas den då för övergående hypertoni. Om hypertonin kvarstår efter 12 veckor postpartum bestäms den som kronisk hypertoni.

A. Historik del I: Mönsterigenkänning

Den tidiga diagnosen av preeklampsi är avgörande eftersom den möjliggör en lämplig behandling som minskar utvecklingen till preeklampsi med allvarliga drag och eklampsi, och som en följd av detta minskar morbiditeten och mortaliteten hos mödrar och foster. Förlossningsläkare bör därför alltid ha en hög grad av misstanke om diagnosen preeklampsi om en parturient som är gravid och har ett normalt blodtryck i början av graviditeten presenterar sig vid ett besök inom förlossningsvården med en ny förhöjning av blodtrycket på eller över 140/90 mmHg. Det är viktigt att anamnesen och den fysiska undersökningen är specifik för tecken och symtom på preeklampsi.

Och även om parturienten kan vara asymtomatisk, omfattar typiska tecken och symtom på preeklampsi: överdriven viktökning (mer än 5 pund på en vecka), ökande icke-beroende ödem (hand- och ansiktsödem), suddig syn och ihållande huvudvärk. Preeklampsi kan dock kopplas till vissa ospecifika symtom, bland annat illamående, illamående och kräkningar, epigastrisk smärta eller smärta i högra övre kvadranten.

Majoriteten av fallen av preeklampsi ses vid eller efter 37 veckors dräktighet (sent insjuknande), men 10 % uppträder vid en dräktighetsålder på mindre än 34 veckor (tidigt insjuknande). Det finns nyligen en mängd bevis som stöder idén att det finns olika etiologier för preeklampsi med tidig debut och preeklampsi med sen debut. Det antas att tidig debut av preeklampsi är en placentamedierad fetal sjukdom som leder till onormalt Dopplerflöde i uterusartären och fetal tillväxthämning, vilket leder till dåliga resultat för modern och fostret. Däremot är preeklampsi med sen debut en moderlig sjukdom som beror på underliggande konstitutionell status hos modern och är ofta förknippad med en normal placenta, normal fostertillväxt och därmed bättre utfall för modern och neonatalt.

Det är viktigt att notera att preeklampsi kan yttra sig som ett syndrom (inklusive hypertoni och proteinuri med eller utan maternell multisystemstörning och/eller fetal tillväxtreducerande störning). Preeklampsi delas vidare in i kategorierna preeklampsi utan allvarliga drag och preeklampsi med allvarliga drag. Preeklampsi med allvarliga drag diagnostiseras om någon av följande parametrar föreligger:

• Höjning av systoliskt blodtryck på 160 mm Hg eller högre eller diastoliskt blodtryck på 110 mm Hg eller högre medan patienten är sängliggande vid två separata tillfällen med minst 4 timmars mellanrum

• Persisterande ny-…uppkommen huvudvärk eller andra symtom på cerebrala eller visuella störningar

• Lungödem

• Smärta i övre delen av magsäcken eller i övre delen av högra kvadranten som är allvarlig, inte kan hänföras till en annan diagnos och är refraktär mot medicinering

• Trombocytopeni (trombocytopeni (antal trombocyter mindre än 100 000 celler/mikroliter)

• Alaninaminotransferas (ALT) och aspartataminotransferas (AST) förhöjda mer än två gånger högre än utgångsvärdet

• Serumkreatinin högre än 1.1 milligram/deciliter (mg/dL) eller två gånger högre än baslinjen

Preeklampsi anses vara utan allvarliga drag i avsaknad av ovanstående parametrar. Tyvärr kan det som verkar vara preeklampsi utan allvarliga drag ganska snabbt utvecklas till preeklampsi med allvarliga drag, och därför måste patienten övervakas noggrant för att upptäcka sjukdomsprogression.

En annan variant av allvarlig preeklampsi är HELLP-syndromet (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets). HELLP-syndromet är känt för sin mycket varierande presentation. Ungefär 12 till 18 % av kvinnorna med HELLP-syndrom har blodtryck inom normalområdet och 13 % utvecklar inte proteinuri. Trettio procent av kvinnorna utvecklar först HELLP-syndromet under postpartumperioden, 52 % vid för tidig gestationsålder och 18 % vid termisk graviditet. Även om HELLP-syndromet kan vara extremt varierande, är de vanligaste symtomen som presenteras höger övre kvadrant eller epigastrisk smärta, illamående och kräkningar, vaga konstitutionella symtom eller illamående som efterliknar ett virussyndrom. HELLP-syndromet kan diagnostiseras med fynd av förhöjd nivå av laktatdehydrogenas (LDH), förhöjd ALT- och AST-nivå, förhöjt indirekt bilirubin och lågt antal trombocyter.

B. Historia Del 2: Prevalens

Den exakta förekomsten av preeklampsi är oklar, även om den rapporteras komplicera cirka 5-8 % av alla graviditeter. Preeklampsi är vanligare vid en första graviditet. Andra maternella riskfaktorer för utveckling av preeklampsi är kronisk hypertoni, njursjukdom, fetma, diabetes mellitus, trombofili, kärl- och bindvävssjukdomar, extrema åldrar hos modern (mindre än 15 och mer än 35 år) och afroamerikansk etnicitet. En familjehistoria av preeklampsi, en tidigare graviditet som komplicerats av preeklampsi, gestationell hypertoni eller fetal tillväxtbegränsning av okänd etiologi, indexgraviditet med multifetal graviditet eller molär graviditet, bidrar till risken för utveckling av preeklampsi. Mycket få faktorer, nämligen tobaksbruk och placenta previa, minskar risken för preeklampsi.

Studier har visat på en genetisk komponent i utvecklingen av preeklampsi, där nära släktingar (döttrar och systrar) till kvinnor med preeklampsi löper större risk att själva utveckla sjukdomen. Tvillingstudier visar också på en positiv korrelation mellan syskon. Dessutom verkar det som om kvinnor med trombofili kan vara predisponerade för utveckling av preeklampsi. Över 100 gener har undersökts för deras samband med preeklampsi. Eftersom preeklampsi är en extremt komplex sjukdom är det dock osannolikt att någon enskild gen spelar en betydande roll för att bestämma mottagligheten.

C. Konkurrerande diagnoser som kan efterlikna preeklampsi och eklampsi

Flera tillstånd, inklusive akut fettlever under graviditeten, trombotisk trombocytopenisk purpura, hemolytiskt uremiskt syndrom, systemisk lupus erythematosus med lupusnefrit, systemisk viral hepatit och andra virussjukdomar, kan efterlikna preeklampsi. I sällsynta fall är preeklampsi överlagrat på en av dessa sjukdomar hos en patient, vilket gör diagnosen ännu mer komplex och svår.

Många orsaker till kramper, inklusive epilepsi, hjärninflammation, hjärnhinneinflammation, hjärntumör och cerebral venös trombos under sen graviditet och peurperium, kan efterlikna eklampsi.

D. Fysiska undersökningsfynd vid preeklampsi och eklampsi

Vid fysisk undersökning noteras att blodtrycket är förhöjt till 140/90 mmHg eller mer vid två separata tillfällen med minst 4 timmars mellanrum. Parturienten kan utveckla överdriven viktökning under en kort tidsperiod (mer än 5 pund på en vecka) och kan ha plötslig ökning av ödem i icke-beroende områden (ödem i ansiktet, periorbitalt ödem och handödem). Bukundersökningen kan vara signifikant med avseende på buksmärta i högra övre kvadranten eller epigastrisk smärta. En eftersatt fundalhöjd är misstänkt för fetal tillväxtbegränsning eller oligohydramnios. Utveckling av oro, excitabilitet eller hyperreflexi är oroande för en ökad risk för eklamptiskt anfall.

Patienter med svår preeklampsi kan uppvisa effekter på slutorganen. De kan klaga på neurologiska symtom (huvudvärk, synstörningar, förändrat mentalt tillstånd, blindhet på grund av kortikal blindhet eller skador på retinala kärl), symtom på leverpåverkan (epigastrisk smärta eller buksmärta i högra övre kvadranten), symtom på lungödem (andnöd), symtom på njurinsufficiens (oliguri) eller tecken på hemolytisk anemi (svaghet eller illamående).

E. Vilka diagnostiska tester bör utföras?

Det första diagnostiska testet skulle vara blodtrycksmätning. För att diagnostisera hypertoni under graviditet måste en förhöjd mätning på 140/90 mm Hg eller mer erhållas vid två separata tillfällen med minst 4 timmars mellanrum men inom en period av 7 dagar.

Försiktighet måste iakttas för att mäta blodtrycket på lämpligt sätt. En manschett av rätt storlek ska användas på höger arm i höjd med hjärtat på en sittande patient (i en ambulerande miljö) eller i halvliggande ställning (på ett sjukhus). Det rekommenderas inte att ta blodtrycket i överarmen på en kvinna som ligger i vänster sidoläge, eftersom blodtrycket då skulle bli felaktigt sänkt. patienten bör vila lugnt i 10 minuter och avstå från tobak och koffein i 30 minuter innan blodtrycket tas. Samma teknik bör användas vid alla mätningar för att säkerställa att mätningarna är konsekventa. Det diastoliska trycket bör mätas med Korotkoff V-ljudet när det är möjligt. Om det saknas ska detta noteras och Korotkoff IV-ljudet kan ersättas, även om de två ljuden kan ligga så mycket som 10 mmHg ifrån varandra. Automatiska apparater kan användas så länge de kan registrera Korotkoff V-ljudet, även om en kvicksilversfygmomanometer är den mer exakta apparaten.

Det andra nödvändiga diagnostiska testet är insamling av all urin under en 24-timmarsperiod för bestämning av graden av proteinuri. Det diagnostiska tröskelvärdet för preeklampsi är 300 mg protein i en 24-timmars urinsamling. En gränsvärde för spotprotein/kreatininkvot på 0,3 mg/dL kan användas i stället för 24-timmars urinsamling för protein. Urindipstickanalys har låg noggrannhet och rekommenderas inte för bestämning av proteinuri; om det inte finns något annat tillgängligt alternativ indikerar ett gränsvärde på 1+ proteinuri med diagnostik av preeklampsi.

Dessa diagnostiska kriterier (hypertoni och proteinuri) skulle gälla för majoriteten av kvinnor med preeklampsi. Vissa kvinnor har dock utvecklat preeklampsi och eklampsi utan vare sig hypertoni eller proteinuri, även om de kan uppvisa andra tecken och symtom eller laboratorieavvikelser som tyder på preeklampsi. En parturient med preeklampsi kanske till exempel inte har förhöjt blodtryck i början, men hon kan uppvisa manifestationer av kapillärläckage (t.ex. proteinuri, ascites eller lungödem) eller avvikelser i laboratorievärden som tyder på multiorganisk dysfunktion. Omvänt bör avsaknaden av proteinuri inte förneka diagnosen preeklampsi-syndrom, särskilt i samband med gestationell hypertoni med ihållande symtom och laboratorieavvikelser. Nyligen, i avsaknad av proteinuri, har nytillkommen hypertoni tillsammans med dessa manifestationer (trombocytopeni, förhöjda leverenzymer, förhöjt serumkreatinin, cerebrala symtom och lungödem) erkänts som preeklampsi med allvarliga drag.

Vilka laboratorieundersökningar bör beställas för att hjälpa till att fastställa diagnosen? Hur ska resultaten tolkas?

Nytillkommen hypertoni hos en gravid kvinna bör utvärderas med: komplett blodstatus (CBC), serum ALT och AST, serumkreatinin, serumurinsyranivåer och en 24-timmars urinsamling för protein. Om HELLP-syndrom misstänks rekommenderas tillägg av ett perifert utdrag, serumlaktatdehydrogenas (LDH) och indirekt bilirubin. En koagulationsprofil bestående av protrombintid (PT), aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT) och fibrinogen är inte indicerad om inte trombocytantalet är mindre än 100 000 celler/mikroliter
eller om det finns tecken på blödning.

En fynd av minst 300 mg protein i en 24-timmarsurinprovtagning uppfyller laboratoriekriterierna för diagnosen preeklampsi. I den aktuella litteraturen rapporteras variationer i tröskelnivåerna för att indikera involvering av slutorganen vid preeklampsi med allvarliga drag eller HELLP-syndrom. I allmänhet är de accepterade värdena följande:

Hematologiska förändringar:

• Abnormalt perifert blodutstryk (schistocyter, grävceller eller echinocyter)

• Indirekt bilirubin >1.2 mg/dL

• Plättarantal <100 000 celler/ mikroliter

• Lågt serum haptoglobin

• Disseminerad intravaskulär koagulation (DIC): trombocytopeni, plasmafibrinogen < 300 mg/dL, fibrinsplitprodukter över 40 mg/mL.

• LDH >600 internationella enheter/liter (IU/L)

Avvikelser i njurfunktionen:

• Serumkreatinin >1,1 mg/dL eller dubbelt så mycket som hennes serumkreatinin i utgångsläget

Avvikelser i leverfunktionen:

• Serum AST och ALT > 72 IU/L

Observera att massiv proteinuri på >5 gram/dygn inte längre är ett diagnostiskt kriterium för preeklampsi med allvarliga drag, eftersom den allvarliga graden av proteinuri nyligen visat sig inte vara förknippad med sämre utfall för moder och nyfödda.

Vilka bildundersökningar bör beställas för att hjälpa till att fastställa diagnosen? Hur ska resultaten tolkas?

Ultraljudsundersökning för att utvärdera fostertillväxt och fostervattenvolym samt ett non-stress test (NST) för att utvärdera fostrets välbefinnande är nödvändigt. Om diagnosen fetal tillväxtbegränsning ställs bör dopplerultraljudsutvärdering av navelartären utföras för att utesluta uteroplacental insufficiens.

I vissa situationer efter ett eklamptiskt anfall kan maternell avbildning innefatta datortomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MRI) av huvudet. Dessa undersökningar kan visa posteriort reversibelt encefalopatisyndrom hos kvinnor med eklampsi. I cirka 50 % av fallen av eklampsi kan CT och MRT visa ödem och infarkt i den parieto-occipala subkortikala vita substansen och intilliggande grå substans. Cerebrala avbildningsfynd vid eklampsi liknar dem som ses vid hypertensiv encefalopati.

Bilddiagnostik är onödig för att ställa diagnosen hos de flesta kvinnor med eklampsi. Indikationer för cerebral avbildning inkluderar fokala neurologiska brister eller långvarig koma där andra behandlingsbara processer (blödning eller avvikelser som kräver medicinsk eller kirurgisk intervention) måste uteslutas. Kvinnor med atypisk eklampsi, antingen före 20 veckor eller mer än 48 timmar efter förlossningen, eller med eklampsi som är refraktär mot medicinsk behandling med magnesiumsulfat kan också ha nytta av bilddiagnostik för att hjälpa till med diagnosen. Tyvärr finns det inga patognomoniska bilddiagnostiska fynd för eklampsi.

F. Överutnyttjade eller ”bortkastade” diagnostiska tester i samband med denna diagnos.

• Koagulationsprofilen är inte användbar om inte trombocytantalet är mindre än 100 000 celler/mikroliter eller om det finns tecken på blödning.

• Trots att det är bekvämare är en urindip stick inte tillförlitlig för att diagnostisera proteinuri och bör inte användas för att ställa diagnosen när andra metoder är tillgängliga.

• En förhöjd hematokrit och en hög serumurinsyra ökar misstanken om preeklampsi men bör inte användas för att diagnostisera preeklampsi.

• Det finns inga patognomoniska avvikelser i elektroencefalogrammet (EEG) hos eklamptiska kvinnor, trots avvikelser hos majoriteten av patienterna.

• Lumbapunktur har ingen roll vid diagnos eller behandling av eklampsi.

• Det finns inga patognomoniska CT- eller MRT-fynd vid eklampsi och bilddiagnostik är inte nödvändig för diagnos eller behandling utom vid atypisk eklampsi, eklampsi som är refraktär mot behandling med magnesiumsulfat eller vid förekomst av fokalt neurologiskt underskott eller långvarigt koma.

• Upprepad 24-timmars urinprovtagning för proteinuri behövs inte efter att diagnosen preeklampsi har ställts eftersom svårighetsgraden av proteinuri inte längre är ett kriterium för allvarliga drag av preeklampsi.

III. Standardhantering.

Målet med hanteringen av den preeklamptiska patienten är att påskynda förlossningen av fostret (eftersom placenta är den föreslagna källan till sjukdomen) utan att ådra sig betydande morbiditet hos modern eller fostret/neonatalt, med förhoppning om att återföra modern till sin grundhälsa efter förlossningen.

Gestationsålder och sjukdomens allvarlighetsgrad påverkar båda hanteringen av en kvinna med preeklampsi. Man måste nå en balans mellan mammans risker från sjukdomsprocessen samtidigt som graviditeten fortsätter och fostrets risker för lungornas omognad, eftersom förlossning är det enda definitiva botemedlet för preeklampsi. Det är lämpligt att göra en första utvärdering av patienten för att fastställa sjukdomsprocessens allvarlighetsgrad. De allmänna målen för behandlingen omfattar blodtryckskontroll och förebyggande av kramper vid allvarlig sjukdom, administrering av kortikosteroider vid en graviditet på mindre än 37 veckor (i avvaktan på risken för för tidig förlossning) och noggrann övervakning av mammans och fostrets status för att se om sjukdomen utvecklas till allvarlig sjukdom.

A. Omedelbart omhändertagande.

Intill dess att sjukdomens svårighetsgrad är fastställd och fostrets välbefinnande har fastställts, rekommenderas en utvärdering av den preeklamptiska patienten inom slutenvården. Den initiala utvärderingen bör omfatta följande:

Fetal bedömning:

• Fetal non-stress testning för att fastställa fostrets välbefinnande

• Ultraljudsbedömning för fostertillväxt, inklusive undersökning av fostervattenvolym

• Dopplerstudier av navelartären om fetal tillväxthämning påvisas

Mödrarnas bedömning:

• Historia och fysisk undersökning med särskilt fokus på tecken på involvering av slutorgan

• Blodtrycksbestämning

• 24-timmars urinprov för protein eller protein- och kreatininkvot

• Blodprov: CBC med trombocytantal, AST-, ALT- och kreatininnivå

• LDH, indirekt bilirubin, haptoglobin och perifert utstryk läggs till om HELLP-syndrom misstänks

Maternala och fetala bedömningar utförs för att fastställa svårighetsgraden av sjukdomsförloppet och slutorganens involvering, vilket skulle klassificera henne som att ha preeklampsi med allvarliga drag. Behandlingsplanen skulle bero på om patienten har allvarliga inslag av preeklampsi.

Efter denna inledande utvärdering, om patienten uppfyller diagnosen antingen gestationshypertoni eller preeklampsi, är det lämpligt att gå vidare till förlossning om patienten har en gestationsålder på 37 veckor eller längre. Förlossning rekommenderas dock också om patienten är vid 34 veckor och längre men har följande komplikationer:

• Förlossningshinnebristning

• Aktivt värkarbete

• Abnormala fosterprover (om resultatet av den biofysiska profilen är 6/10 eller lägre)

.

• Fetal tillväxtbegränsning på mindre än 5:e percentilen för gestationsålder

• Misstänkt placentaavbrott

• Förekomst av allvarliga drag av preeklampsi

Hantering av pre-eklampsi utan allvarliga drag och mild gestationshypertension vid mindre än 37 veckor

Preeklampsi utan allvarliga drag och mild gestationshypertension före 37 veckor hanteras vanligen avvaktande för att möjliggöra fostermognad inutero. Kortikosteroider administreras för att öka fostrets lungmognad hos patienter som utvecklar preeklampsi före 37 veckor. Efter en inledande utvärderingsperiod på sjukhus kan man överväga öppenvård för stabila och följsamma parturienter med för tidig graviditet (< 37 veckor) om utvärderingarna av foster och moder är betryggande och överensstämmer med antingen lindrig gestationshypertension eller preeklampsi utan allvarliga drag.

Bäddvila är inte nödvändigt och kan öka risken för tromboembolism och muskelatrofi, men minskad aktivitet kan vara fördelaktigt vid behandling av preeklampsi utan allvarliga drag och mild gestationell hypertoni. Det finns inga kostrestriktioner när det gäller vätske- eller natriumintag. Vid öppenvårdshantering måste man upprätthålla en hög övervakningsnivå eftersom noggrann observation kan upptäcka tidiga tecken på sjukdomsprogression och, vilket bör noteras, kvinnor med preeklampsi utan allvarliga drag kan utvecklas till allvarlig preeklampsi på några dagar. Återinläggning är indicerad om det finns tecken på försämring av mammans eller fostrets status.

Under poliklinisk behandling av preeklampsi utan allvarliga drag övervakas mammans och fostrets status. Patienten instrueras om daglig räkning av fosterrörelser. Hon ska återvända till mottagningen för två gånger i veckan för utvärdering av blodtryck och NST, veckovis utvärdering av fostervattenvolym och veckovis blodprov (inklusive CBC med trombocytantal, AST, ALT och serumkreatinin). För patienten med lindrig gestationell hypertoni kommer hon att ha ett veckovis besök på kontoret för utvärdering av blodtryck, NST och fostervätskeindex samt blodprov (inklusive CBC med trombocytantal, AST, ALT och serumkreatinin). Hon kommer också att behöva få sitt blodtryck omvärderat en annan gång under veckan, antingen hemma eller vid ett annat besök på kontoret. Dessutom kommer kvinnan med gestationell hypertoni att behöva utvärderas för proteinuri vid varje klinikbesök tills hon utvecklar proteinuri som är diagnostisk för preeklampsi. Därefter är ytterligare upprepad utvärdering av proteinuri inte indicerad eftersom försämrad proteinuri inte är förknippad med negativa utfall för moder och foster.

Ultraljudsundersökning för utvärdering av fostertillväxten i intervallet utförs var tredje vecka för kvinnor med lindrig gestationshypertoni eller preeklampsi utan allvarliga drag.

Patienter med preeklampsi utan allvarliga drag kan hanteras väntande fram till terminsdatum eller till dess att spontana förlossningar inleds. Den prospektiva randomiserade HYPITAT-studien med 756 kvinnor med gestationell hypertoni eller mild preeklampsi tyder på att förlossning är mer fördelaktigt än avvaktande behandling efter 36 veckor. Därför bör utveckling av preeklampsi hos kvinnor efter 37 veckors graviditet leda till att förlossningen sätts igång oavsett cervixstatus, eftersom det finns en ökad risk för placentaavbrott och utveckling till allvarlig sjukdom. Vaginal förlossning bör försöka ske när det är möjligt om det inte finns en kontraindikation.

Hantering av preeklampsi med allvarliga drag och svår gestationshypertension

Förlossningar som uppfyller de diagnostiska kriterierna för preeklampsi med allvarliga drag vid 34 veckor eller senare bör förlösas, eftersom riskerna med avvaktande behandling överväger riskerna med förlossning. Svårigheter i hanteringen uppstår hos kvinnor med allvarliga drag vid graviditeter under 34 veckor. Definitivt botande av denna sjukdom kräver omedelbar förlossning, vilket kommer att resultera i betydande neonatal morbiditet och mortalitet på grund av för tidig födsel; att förlänga graviditeten för att möjliggöra fetal mognad i livmodern kan dock resultera i fosterdöd och ytterligare äventyra mammans hälsa.

I nyligen genomförda studier drogs slutsatsen att för en noggrant utvald grupp av kvinnor vid gestationsåldrarna mellan 24 0/7 och 33 6/7 veckors gestation med preeklampsi med allvarliga drag, kan avvaktande behandling övervägas och kan förbättra resultaten för det neonatala barnet. Kandidater för avvaktande behandling på sjukhus är de kvinnor som har diagnostiserats med preeklampsi med allvarliga drag baserat på blodtryck i allvarliga intervall som är väl kontrollerade med läkemedel. Förekomst av andra tecken på dysfunktion i mammans slutorgan eller icke tillfredsställande fosterstatus utesluter väntande behandling.

Preeklamptiska kvinnor med allvarliga drag bör därför förlösas omgående oavsett gestationsålder om något av följande föreligger:

• Eklampsi

• Nedbrytande fosterstatus

• Svårt blodtryck – inte kontrollerat av lämplig behandling med anti-hypertensiva läkemedel

• Persisterande cerebrala symtom (svår huvudvärk) och synstörningar

• Placentavlossning

• Inte-livskraftigt foster

• Fetal död

• Utveckling av HELLP-syndrom

• Lungödem

• Förekomst av disseminerad intravaskulär koagulopati

• Subkapsulärt leverhematom

Pre-eklamptiska kvinnor i mindre än 34 veckors graviditet med följande allvarliga kännetecken: HELLP-syndrom eller partiellt HELLP-syndrom, fetal tillväxtbegränsning, oligohydramnios, omvänt diastoliskt flöde i navelartären vid dopplerstudier och betydande njurinsufficiens kan vara kandidater för avvaktande behandling i 48 timmar för att uppnå fördelarna med kortikosteroid för fostrets lungmognad.

Andra preeklamptiska kvinnor vid mindre än 34 veckors graviditet med allvarliga drag baserade på blodtryck inom det svåra intervallet (kontrollerade med läkemedel) kan hanteras avvaktande.

Under den inledande 24-timmarsobservationen på förlossningsavdelningen optimeras blodtryckskontrollen, magnesiumsulfat för anfallsprofylax startas och kortikosteroider administreras. Om mammans och fostrets status är betryggande efter den inledande 24-timmarsobservationen avbryts magnesiumsulfat och parturienten överförs till högriskavdelningen antepartum för avvaktande behandling tills antingen förlossning vid 34 veckors graviditet eller försämring av mammans och/eller fostrets status. Antihypertensiv medicinering fortsätter om det är indicerat.

Dessa parturienter bör endast hanteras i väntan på en tertiärvårdscentral efter detaljerad rådgivning och endast om de till fullo förstår riskerna och fördelarna i samband med deras beslut.

Den efterföljande behandlingen och övervakningen av väntande patienter på sjukhuset bör omfatta följande:

• Varsam och frekvent utvärdering för symtom som rör risk för eklampsi (huvudvärk, synförändringar och/eller epigastrisk smärta) minst var 8:e timme

• Vitala tecken (särskilt, blodtrycksmätning), vätskeintag och urinproduktion ska kartläggas minst var 8:e timme

• Dagligt serumkreatinin, AST, ALT, LDH och trombocytantal; Eventuellt varannan dag hos asymtomatiska patienter med stabila laboratorievärden.

• Dagligt antal fosterrörelser

• Dagligen icke-stresstest och övervakning av livmoderns sammandragning med en ökning av frekvensen som indikeras av mammans och fostrets status

• Två gånger per vecka en biofysisk profil

• Ultraljudsbedömning av fostrets storlek varannan vecka

• Dopplerstudier av navelpulsådern varannan vecka vid situation med fetal tillväxtremism.

Hantering av eklampsi och anfallsprofylax

Under ett eklampsianfall är moderns stabilisering prioriterad med luftväg, andning och cirkulation (ABC) av luftväg, andning och cirkulation som första steg i hanteringen. Magnesium bör initieras vid första tillfället med en laddningsdos på 4-6 gram (g) intravenöst (IV) under 5-10 minuter följt av en infusion på 1-2 g/timme. Om magnesium redan har infunderats bör man överväga att ge ytterligare 2 g bolus under flera minuter. Om anfallen är återkommande kan ytterligare 2 g bolus administreras. Den totala dosen bör inte överstiga 8 g. En långsam 100 mg IV-dos av tiopentalnatrium eller 1-10 mg diazepam kan vara nödvändig vid kramper som är refraktära mot standard magnesiumsulfat. CT-avbildning av hjärnan är indicerad hos eklamptiska kvinnor med återkommande kramper trots terapeutisk magnesiumsulfatnivå.

När modern är stabiliserad och fosterhjärtfrekvensen återhämtar sig, görs planer för att påskynda förlossningen. Kejsarsnittsförlossning reserveras för vanliga obstetriska indikationer eftersom vaginal förlossning kan uppnås hos minst hälften av de eklamptiska patienterna. Vissa experter rekommenderar kejsarsnittsförlossning för kvinnor med en gestationsålder på mindre än 30-32 veckor med en ogynnsam livmoderhals eftersom chansen att lyckas med vaginal förlossning med arbetskraftsinduktion är låg.

Upp till 1/3 av anfallen inträffar postpartum, vanligtvis inom 24-48 timmar efter förlossningen. Av denna anledning fortsätter magnesiumprofylax i minst 24 timmar efter förlossningen eller tills det finns tecken på att sjukdomen har upphört, beroende på vilken tid som är längst. Den mest tillförlitliga kliniska indikationen på sjukdomsupplösning är en spontan, snabb diures.

Profylaktisk magnesiumsulfat rekommenderas endast för patienter med preeklampsi med allvarliga drag. Det är dock ett välkänt faktum att vissa tecken och symtom (svår huvudvärk, klonus, förändrat mentalt status, smärta i övre högra kvadranten, synförändringar) förebådar hotande eklampsi, och därmed skulle de påverka läkarens beslut att börja med magnesiumsulfatprofylax. Vidare är progressionen från mild till svår preeklampsi snabb och utan förvarning, därför rekommenderas noggrann övervakning av moderns status för att möjliggöra snabb start av magnesiumsulfat om det finns tecken på sjukdomsprogression.

Magnesiumsulfatadministrering är inte utan risk. Bevis på magnesiumtoxicitet inkluderar:

• förlust av djupa senreflexer

• respirationsdepression

• blindhet

• kardiotoxicitet

Det är viktigt att notera att toxicitet kan förekomma vid terapeutiska nivåer av serum magnesium, Därför är frekvent klinisk bedömning av patienten på kontinuerlig infusion av magnesiumsulfat obligatorisk. Behandling av magnesiumtoxicitet är 1 g 10 % kalciumglukonat som ges intravenöst. Eftersom magnesium fritt passerar placenta bör dessutom ett team för återupplivning av nyfödda vara närvarande vid alla förlossningar där modern fått magnesiumsulfat.

Behandling av allvarligt intervallblodtryck

Antihypertensiva läkemedel rekommenderas om blodtrycket blir allvarligt (systoliskt blodtryck >160 mm Hg eller diastoliskt blodtryck >110 mm Hg). Målet med behandlingen är att förhindra cerebral skada och infarkt hos modern samtidigt som ett adekvat uteroplacentalt blodflöde bibehålls. I USA anges cerebrovaskulär olycka (CVA) som den vanligaste orsaken till mödradödlighet till följd av preeklampsi. Adekvat blodtryckskontroll kan förhindra CVA hos vissa kvinnor. Målblodtrycket hos dessa gravida kvinnor är 140 – 150 / 90-100 mm Hg för att undvika minskning av livmoderns blodflöde, vilket kan leda till uteroplacental insufficiens.

Den första linjens behandling av allvarlig hypertoni hos gravida och postpartumkvinnor bör vara med antingen IV labetalol eller hydralazin. Hydralazin medför en större risk för hypotension (systoliskt blodtryck < 90 mm Hg) medan labetalol kan förknippas med neonatal bradykardi. Dessutom ska labetalol inte användas till kvinnor med astma eller hjärtsvikt. Inget av medlen tycks påverka navelblodflödet nämnvärt, och resultaten för mödrar och nyfödda är jämförbara mellan de två medlen. I händelse av att intravenös tillgång inte är tillgänglig vid en hypertensiv nödsituation kan 200 mg labetalol ges oralt och en andra dos ges inom 30 minuter. Medan magnesiumsulfat är det rekommenderade medlet för anfallsprofylax och behandling rekommenderas det inte för behandling av hypertoni.

I det sällsynta fallet att en patient inte reagerar på intravenöst hydralazin eller labetalol kan andra linjens medel, såsom labetalol eller nikardipin via en infusionspump, prövas med konsultation av en specialist på intensivvård, specialist på mödra- och fostermedicin eller anestesiolog. I sällsynta fall kan dessa medel orsaka förändringar i navelartärens blodflöde. Vid en hypertensiv nödsituation när svaret på något av dessa medel är otillräckligt bör natriumnitroprussid övervägas. På grund av oro för cyanid- och tiocyanattoxicitet hos både mor och foster/neonat samt risken för ökat intrakraniellt tryck och cerebralt ödem hos modern bör natriumnitroprussid användas så kortvarigt som möjligt och endast anges för extrema hypertensiva nödsituationer.

Regionalanestesi och preeklampsi

Den intravaskulära volymdepletionen vid preeklampsi kan leda till hypotension efter administrering av regionalanestesi. Dessa kvinnor kan ha nytta av epiduralanestesi eller nyare kombinerade tekniker som uppnår ett regionalt block i långsamma steg. En skicklig anestesiolog kommer att administrera regional anestesi till en preeklamptisk patient som har en normal koagulationsprofil, god IV-tillgång och som kan tolerera hydrering före blockering om ett reproducerbart sätt att utvärdera blodtrycket finns tillgängligt.

Flödeshantering

Trots perifert ödem är den eklamptiska patienten intravaskulärt volymmässigt uttömd, och som sådan bör diuretika undvikas. Aggressiv volymersättning eller postpartum mobilisering av extravaskulär vätska kan utlösa lungödem. Patienterna bör därför volymbegränsas tills en spontan postpartumdiures uppträder. Den totala vätsketillförseln bör begränsas till 80 milliliter/timme eller 1 milliliter/kilogram/timme.

Strikta vätsketillförsel och vätskeuttag bör övervakas, särskilt under den omedelbara postpartumperioden. Upp till 6 timmars oliguri efter förlossningen kan ibland förväntas och bör därför observeras i stället för att överkorrigeras. En betydande ökning av urinproduktionen är också en viktig indikator på sjukdomslösning, så urinproduktionen per timme bör övervakas noga som ett tecken på att mammans tillstånd förbättras.

B. Fysisk undersökning Tips för att vägleda behandlingen.

N/A

C. Laboratorieundersökningar för att övervaka svaret på och justeringar av behandlingen.

N/A

D. Långtidsbehandling.

N/A

E. Vanliga fallgropar och sidoeffekter av förvaltningen.

N/A

IV. Hantering vid samsjuklighet.

Hantering av preeklampsi med andra samsjukligheter bör individualiseras med bidrag från experter från de olika subspecialiteterna och/eller en specialist på mödra- och fostermedicin.

A. Njurinsufficiens.

N/A

B. Leverinsufficiens.

N/A

C. Systolisk och diastolisk hjärtsvikt.

N/A

D. Kranskärlssjukdom eller perifer kärlsjukdom.

N/A

E. Diabetes eller andra endokrina problem.

N/A

F. Malignitet.

N/A

G. Immunosuppression (hiv, kroniska steroider etc.).

N/A

H. Primär lungsjukdom (KOL, astma, ILD).

N/A

I. Gastrointestinala problem eller nutritionsproblem.

N/A

J. Hematologiska problem eller koagulationsproblem.

N/A

K. Demens eller psykiatrisk sjukdom/behandling.

N/A

A. Överväganden vid utskrivning under sjukhusvistelse.

Mödra- och fosterstatusen för varje patient med preeklampsi med allvarliga drag som behandlas med väntande behandling måste uppdateras vid varje utskrivning. Särskilt ska eventuella laboratorieuppdateringar, resultat av dagliga antenatalundersökningar och ultraljudsundersökningar, blodtrycksmätningar, andra förändringar i den fysiska undersökningen och utveckling av symtom som tyder på förhöjd risk för eklampsi förmedlas till de inkommande teammedlemmarna. Väntande laboratorievärden för att utvärdera sjukdomsutvecklingen måste skrivas ut för uppföljning.

• Om det sker någon förändring i moderns status (t.ex. signifikant ökning av blodtrycksmätningen) måste alla laboratorietester och tester för fosterövervakning upprepas för att utesluta att sjukdomsförloppet förvärras (även om dessa tester nyligen har utförts).

• Om det finns misstanke om sjukdomsprogression krävs överföring av patienten till förlossningsavdelningen för kontinuerlig fosterövervakning och noggrannare observation av moderns status med utvärdering för eventuell förlossning.

• Det medicinska teamet måste vara redo för en eventuell snabb försämring av mammans och fostrets tillstånd.

• Den omedelbara tillgängligheten av anestesiologi-, neonatologi-, operationspersonal och förlossningsläkare är obligatorisk.

B. Förväntad vistelsetid.

Det förväntas att patienten med preeklampsi med allvarliga drag kommer att förbli inlagd på sjukhus fram till efter förlossningen vid 34 veckor, eller tidigare i fall med tecken på progression av sjukdomsprocessen.

C. När är patienten redo för utskrivning?

Hantering efter förlossningen

Preeklampsi bör försvinna efter förlossningen, men förhöjda blodtryck kan kvarstå efter förlossningen. På senare tid rekommenderas att preeklamptiska kvinnor får sina blodtryck övervakade under minst 72 timmar efter förlossningen, antingen på sjukhuset eller på liknande sätt i en öppenvårdsmiljö. Uppföljande utvärdering är indicerad 7-10 dagar efter förlossningen med tidigare besök om patienten utvecklar symtom. Dokumentation av leverfunktionstester och trombocytantal som tenderar mot det normala måste ske före utskrivning.

Om förhöjda leverenzymer, trombocytopeni och njurinsufficiens kvarstår i mer än 72 timmar postpartum måste hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) och trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) övervägas.

På grund av den spontana upplösningen av sjukdomsprocessen efter förlossningen, i fall av preeklampsi som inte kompliceras av (tidigare odiagnostiserad) kronisk hypertoni, förväntas blodtrycket normaliseras senast 12 veckor postpartum. En patient som skrivs ut med blodtryckssänkande medicinering bör uppmanas att ofta övervaka blodtrycket i hemmet, och justeringar eller avbrytande av blodtryckssänkande medicinering bör göras enligt indikation.

Eklampsi kan förekomma upp till 6 veckor postpartum, och preeklamptiska kvinnor som fött barn löper risk för återkommande preeklampsi inom de första 4 veckorna postpartum. Därför bör kvinnor få råd om ovanstående risker och råd om tecken och symtom på preeklampsi innan de skrivs ut från sjukhuset.

D. Arrangera klinikuppföljning.

För patienter som skrivs ut med blodtryckssänkande medicinering bör uppföljning ske senast en vecka efter utskrivningen för omvärdering av blodtrycket och justering eller avbrytande av blodtryckssänkande medicinering enligt indikation. Patienterna bör också utvärderas med avseende på tecken och symtom på återkommande preeklampsi. Laboratorieutvärdering av tester som fortfarande var onormala vid utskrivningen från sjukhuset upprepas om det är indicerat under besöket efter förlossningen.

Gestamentligt hypertoniska kvinnor med ihållande förhöjda blodtryck vid besöket 6 veckor efter förlossningen bör återkomma vid 12 veckor. Diagnosen övergående hypertoni ställs om blodtrycket normaliseras då, annars ska diagnosen kronisk hypertoni ställas och patienten hänvisas på lämpligt sätt till ytterligare utvärdering och behandling.

När ska klinikuppföljning ordnas och med vem.

N/A

Vilka tester bör utföras före utskrivning för att möjliggöra bästa möjliga klinikbesök första gången.

N/A

Vilka tester bör beställas som poliklinik före eller på dagen för klinikbesöket.

N/A

E. Placeringsöverväganden.

N/A

F. Prognos och patientrådgivning.

Omkring 10 % av de kvinnor som drabbas av preeklampsi kommer att få återfall i sjukdomen vid en senare graviditet. Denna risk ökar till 20 % om patienten hade preeklampsi med svåra drag, HELLP-syndrom eller eklampsi. Återfallet av HELLP-syndrom är 5 % medan återfallet av eklampsi är 2 %. Risken för återinsjuknande ökar i proportion till hur tidigt i graviditeten den första sjukdomen utvecklades, med en risk för återinsjuknande av preeklampsi som är så hög som 40 % hos kvinnor som presenterade sjukdomen före 30 veckors graviditet. Daglig lågdosbehandling med aspirin (60-100 mg dagligen) har i vissa studier visat sig minska risken för preeklampsi hos kvinnor som löper en ökad risk att utveckla sjukdomen.

Endotelskador är ett centralt inslag i preeklampsi och bidrar till framtida kardiovaskulära sjukdomar. Kvinnor med preeklampsi bör därför informeras om en fyra gånger ökad risk att utveckla hypertoni och en två gånger förhöjd risk för ischemisk hjärtsjukdom, venös tromboembolism och stroke. Återkommande preeklampsi och preeklampsi före 36 veckors gestationsålder innebär en ännu större risk för kvinnor att senare utveckla hypertoni senare i livet.

A. Standarder för kärnindikatorer och dokumentation.

N/A

B. Lämplig profylax och andra åtgärder för att förhindra återinläggning.

N/A