Prediktorer för behandling med duloxetin eller venlafaxin XR bland vuxna patienter som behandlas för depression i primärvården i Storbritannien

Abstract

Bakgrund. Kunskapen om den verkliga användningen av duloxetin och venlafaxin XR för behandling av depression i Storbritannien är begränsad. Syfte. Att identifiera prediktorer för duloxetin eller venlafaxin XR-initiering. Metod. Vuxna deprimerade patienter som började behandla duloxetin eller venlafaxin XR mellan den 1 januari 2006 och den 30 september 2007 identifierades i Storbritanniens General Practice Research Database. Demografiska och kliniska prediktorer för behandlingsstart med duloxetin och venlafaxin XR identifierades med hjälp av logistisk regression. Resultat. Patienter som inledde duloxetin () var 4 år äldre än de som fick venlafaxin XR (). Högre ålder, befintlig oförklarlig smärta, respiratorisk sjukdom och användning av antikonvulsiva medel, opioider och antihyperlipidemiska medel före perioden var förknippade med ökade odds för initiering av duloxetin jämfört med venlafaxin XR. ångestsyndrom före perioden var förknippat med minskade odds för att få duloxetin. Slutsats. Initialt behandlingsval med duloxetin jämfört med venlafaxin XR styrdes främst av patientspecifika psykiska och medicinska hälsoegenskaper. Allmänläkare i Storbritannien föredrar duloxetin framför venlafaxin XR när smärttillstånd samexisterar med depression.

1. Introduktion

Svår depressiv sjukdom (MDD) är en humörstörning som kännetecknas av ihållande känslor av sorg, ett genomgående lågt humör, minskad förmåga att uppleva njutning och kognitiva symtom som koncentrationssvårigheter och försämrat minne. Förutom den rad känslomässiga och kognitiva symtom på depression har personer med depression ofta fysiska symtom som inte svarar bra på behandling, t.ex. frekvent huvudvärk, matsmältningsproblem och kronisk smärta. Sammantaget kan symtomen på depression leda till betydande försämringar av kognitiva, fysiska och sociala funktioner. I Storbritannien är prevalensen av depression 2,6 % bland personer i åldern 16-74 år, med en något högre andel bland kvinnor . Totalt 1,24 miljoner människor uppskattades ha en depression i England 2007 . Det finns en rad olika farmakologiska behandlingar för att lindra symptomen på depression, bland annat tricykliska antidepressiva medel (TCA), monoaminoxidashämmare (MAOI), selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och dopaminåterupptagshämmare. Serotonin-norepinefrinåterupptagshämmare (SNRI), en relativt ny klass av antidepressiva läkemedel, har en selektiv förstärkande effekt på både serotonin och noradrenalin neurotransmission. Venlafaxin XR, som introducerades 1995 i Storbritannien, är en SNRI som är indicerad för major depressiv sjukdom, generaliserat ångestsyndrom, socialt ångestsyndrom och paniksyndrom. Duloxetin, som marknadsfördes 2005, är godkänt för behandling av svår depression, diabetisk perifer neuropatisk smärta och generaliserat ångestsyndrom.

Under de senaste åren har studier utvärderat effekten av SNRI jämfört med SSRI samt användningen av SNRI hos patienter med svår depression . Effektivitet och kostnadseffektivitet bland duloxetin och venlafaxin XR har också jämförts . Med hjälp av bedömningen Global Benefit-Risk (GBR) rapporterade Perahia et al. liknande övergripande risk-nytta-profiler för duloxetin och venlafaxin XR från två randomiserade kontrollerade studier av patienter som fick antingen duloxetin 60 mg/dag eller venlafaxin XR 150 mg/dag. Även om inga signifikanta skillnader i de viktigaste effektmåtten observerades, fullföljde en högre andel av patienterna i venlafaxin-armen 12 veckors behandling. Duloxetinbehandlade patienter var mer benägna att rapportera illamående som en behandlingsrelaterad biverkning än venlafaxinbehandlade patienter, och venlafaxinbehandlade patienter var mer benägna att drabbas av avbrottsrelaterade biverkningar under nedtrappningsperioden än vad duloxetinbehandlade patienter var. Dessutom var det mer sannolikt att venlafaxinbehandlade patienter drabbades av avbrottsrelaterade biverkningar under nedtrappningsperioden än vad duloxetinbehandlade patienter gjorde. Venlafaxin-armen hade också en högre frekvens av ihållande, förhöjt systoliskt blodtryck än duloxetin-armen under den fasta doseringsperioden. För närvarande rekommenderas båda läkemedlen som andrahandsbehandling för depression av National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) i Storbritannien . Som svar på rapporter efter marknadsföringen som tyder på potentiell kardiovaskulär toxicitet hos venlafaxin XR utfärdade Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) i Storbritannien 2006 en varning för patienter med hjärtsjukdom som behandlas med venlafaxin XR. Venlafaxin är kontraindicerat hos patienter med hög risk för hjärtkammararytmi och okontrollerat högt blodtryck .

Användningen av duloxetin i monoterapi jämfört med venlafaxin och andra antidepressiva medel bland patienter med MDD i den verkliga världen har undersökts i flera retrospektiva, kravbaserade studier. Baserat på Veterans Health Administration i USA föreslog Shi et al. att tidigare opioidanvändning, måttlig till svår smärta och substansmissbruk var prediktorer för duloxetininitiering jämfört med antidepressiva medel utan duloxetin. Med hjälp av amerikanska administrativa uppgifter från 2004-2006 utvärderade Ye et al. prediktorerna för behandling med duloxetin och venlafaxin XR. Högre ålder, tidigare behandling med SSRI, TCA, andra antidepressiva medel, antikonvulsiva medel, atypiska antipsykotika, smärtstillande medel, hypnotika, muskelavslappnande medel, stimulantia eller antihistaminer, förekomst av sömnstörningar, behandling med tre eller fler olika smärtstillande medel under förperioden, behandling av psykiatriker, visade sig vara betydande prediktorer för att påbörja behandling med duloxetin. Såvitt vi vet finns det dock ingen liknande studie som undersöker hur patientens egenskaper påverkar valet av behandling med duloxetin eller venlafaxin XR i klinisk praxis utanför USA. För att åtgärda denna kunskapslucka analyserade denna studie de demografiska och kliniska egenskaperna hos patienter med depression i Storbritannien som inledde farmakologisk behandling med duloxetin eller venlafaxin XR och identifierade prediktorer för behandlingsvalet med hjälp av multivariat regression.

2. Material och metoder

2.1. Datakällor

Studiepatienter identifierades från General Practice Research Database (GPRD), som innehåller detaljerad och avidentifierad medicinsk information om inskrivna i Storbritanniens primärvårdssystem. Studieurvalet hämtades i februari 2009, vid en tidpunkt då GPRD hade över 8,9 miljoner patienter som kunde användas för forskningsändamål, inklusive 3 miljoner aktiva patienter från nästan 350 primärvårdsmottagningar i hela Storbritannien. Dessa utgjorde ett delurval på 5,5 % som kunde generaliseras till hela patientpopulationen i Storbritanniens primärvårdssystem vid den tidpunkten. Databasen tillhandahåller omfattande, longitudinella data från kliniska praktiker i den verkliga världen, inklusive symtom, diagnoser, läkemedelsordinationer, förfaranden, tester, vaccinationer och patientens demografiska egenskaper, och den används i stor utsträckning i forskning om hälsoutfall och epidemiologisk forskning. Eftersom vår studie inte omfattade insamling, användning eller överföring av individuellt identifierbara uppgifter krävdes ingen tillsyn av Institutional Review Board (IRB).

2.2. Kriterier för patienturval

Patienter med minst en receptbeställning av duloxetin eller venlafaxin XR mellan den 1 januari 2006 och den 30 september 2007 identifierades från GPRD. Alla berättigade patienter måste vara 18 år eller äldre vid datumet för indexreceptet. Patienterna måste vara registrerade hos en allmänläkare under hela studieperioden. Allmänläkare måste ha uppnått minimistandarderna för registrering av data inom praktiken på fem områden, däribland registrering, förskrivning, dödsfall, kvinnohälsa och remisser i början av studieperioden. Dessutom krävdes minst ett patientmöte, ansikte mot ansikte eller inte, med en allmänläkare under de 36 månaderna före indexförskrivningen. Patienterna fick inte ha några recept på duloxetin eller venlafaxin XR under de sex månaderna före indexdatumet och hade minst en depressionsdiagnos under de 12 månaderna före eller efter indexordinationen. Patienter som uppfyllde inklusionskriterierna klassificerades i en av två behandlingskohorter baserat på deras index SNRI-behandlingsschema: (1) duloxetin eller (2) venlafaxin XR. Figur 1 visar hur varje inklusionskriterium påverkar det slutliga urvalet.

Figur 1

Patienturval.

Datumet första receptordinationen av duloxetin eller venlafaxin XR mellan den 1 januari 2006 och den 30 september 2007 fastställdes som indexdatum. De 36 månaderna före indexdatumet utgjorde förperioden (och inkluderade den rena perioden på sex månader för index SNRI). Förekommande medicinska tillstånd som potentiella prediktorer för index SNRI-behandling utvärderades under denna period. Användning av läkemedel före perioden som potentiella prediktorer för indexbehandlingen utvärderades under de 12 månaderna omedelbart före indexdatumet. En längre utvärderingsperiod tillämpades på medicinska tillstånd än på läkemedelsanvändning eftersom diagnoser, särskilt diagnoser för kroniska tillstånd, kanske inte skrivs in i den allmänmedicinska journalen varje gång en patient träffar en behandlare. Den längre utvärderingsperioden ökade därför chanserna att fånga upp alla diagnoser av intresse.

2.3. Beroendevariabel

Syftet med den här studien var att identifiera prediktorer för behandlingsstart med duloxetin eller venlafaxin XR bland patienter med depression. Den beroende variabeln var en dikotom indikator för att få indexbehandlingen duloxetin respektive venlafaxin XR. Patienternas demografiska och kliniska baslinjeegenskaper undersöktes för att fastställa vilka faktorer som hade signifikant inverkan på oddsen för att påbörja behandling med duloxetin eller venlafaxin XR.

2,4. Kovariater

Patienternas demografiska egenskaper omfattade ålder vid indexdatum och kön. En serie binära flaggor skapades för att beteckna förekomsten av följande psykiatriska diagnoser som förekom under den 36 månader långa förperioden: ångeststörningar, ADHD (attention deficit hyperactivity disorder), schizofreni, bipolär sjukdom och alkohol-/drogberoende. Ytterligare binära flaggor skapades för att beteckna följande fysiska hälsodiagnoser som förekom under 36-månadersperioden: sjukdomar i cirkulations-, andnings- eller matsmältningssystemet, sömnstörningar, diabetes, diabetisk perifer neuropati (DPN), fibromyalgi, artros, kronisk smärta i ländryggen, oförklarlig smärta som innefattade led-, muskel- och skelettsmärta, muskelsmärta, smärta i bröstkorgen, buksmärta och annan smärta. Medicinska och psykiatriska tillstånd identifierades genom Read/OXMIS-koder som registrerades i GPRD:s kliniska och remissregister. En förteckning över söktermer för vart och ett av de aktuella tillstånden identifierades. Sökningar i textsträngar genomfördes för att identifiera relevanta Read/OXMIS-koder, som granskades gemensamt av forskare och kliniska kodningsspecialister. Kodområden som ligger nära de identifierade Read/OXMIS-koderna granskades också för att se till att alla relevanta koder fångades upp.

Ordinationer på recept som förekom under de 12 månader som föregick perioden för läkemedel som används för att behandla en rad olika psykiska sjukdomar identifierades, inklusive antidepressiva medel (SNRI, SSRI, TCA, MAOI och andra antidepressiva medel), anxiolytika/hypnotika/muskelavslappnande medel, antipsykotiska medel, stimulantia, antimanika och antikonvulsiva medel. På samma sätt identifierades receptbeställningar för läkemedel som användes för att behandla olika fysiska hälsotillstånd under samma period, inklusive kardiovaskulära läkemedel, sköldkörtelhormoner, antidiabetiska läkemedel, gastrointestinala läkemedel, respiratoriska läkemedel och smärtstillande medel (opioider, icke-opioider och migränläkemedel).

Förutom de redan existerande medicinska tillstånden och läkemedelsanvändningen före indexet skapades indikatorer för alla händelser som inträffade i samband med slutenvård och olycksfall och nödsituationer (AE) under de 12 månader som föregick indexdatumet. Händelser i slutenvården fastställdes genom förekomsten av Read/OXMIS-koder och/eller konsultationstyper som indikerar inläggning i slutenvården eller utskrivningar som registrerats i GPRD:s konsultations-, klinik- och remissfiler. På samma sätt identifierades AE-händelser genom förekomsten av relevanta Read/OXMIS-koder, konsultationstyper eller specialiteter som indikerar AE-tjänster.

2.5. Statistisk analys

2.5.1. Univariatanalys

Frekvensfördelningar, medelvärden och standardavvikelser användes för att beskriva studiepopulationens demografiska och kliniska egenskaper före perioden. Skillnader mellan behandlingskohorter i demografiska och kliniska egenskaper utvärderades med hjälp av chi-två-test för kategoriska variabler och t-test för kontinuerliga variabler. Skillnader med P < 0,05 ansågs vara statistiskt signifikanta.

2.5.2. Multivariat analys

Multivariat logistisk regression användes för att fastställa signifikanta prediktorer för index SNRI-behandling. Patientens demografiska egenskaper, medicinska tillstånd före perioden och farmakologisk behandling som är vanlig bland patienter med depression, vårdutnyttjande före perioden, som anges i avsnittet ”Kovariater”, ingick i modellen. Venlafaxin-kohorten fungerade som referensgrupp. Oddskvoten (OR) för patienter som inledde behandling med duloxetin beräknades som exponentialen av den logistiska regressionskoefficienten. värden för alla OR ansågs statistiskt signifikanta när . Programvaran Stata MP 11 användes i den multivariata analysen.

3. Resultat och diskussion

3.1. Demografiska egenskaper

Totalt 2 195 patienter identifierades för analysen med en genomsnittlig ålder på 47,2 år. Ungefär 41 % fick duloxetin förskrivet vid index, medan 59 % fick venlafaxin XR. Kvinnor var överrepresenterade i båda behandlingskohorterna, men ingen signifikant skillnad observerades i könsfördelningen mellan grupperna (67,7 %/duloxetin, 64,5 %/venlafaxin XR, ). I genomsnitt var patienter som behandlades med duloxetin 4 år äldre än patienter som behandlades med venlafaxin XR ( år jämfört med år; ). Högre medelålder i duloxetinkohorten drevs av en högre andel patienter i åldersgruppen 65+ och färre patienter i åldersgrupperna 18-34 och 35-44 år (tabell 1).

3.2. Kliniska egenskaper

Tabell 2 presenterar prevalensen av allmän fysisk hälsa och psykiatriska tillstånd samt vårdanvändning under förperioden bland patienterna i de två behandlingskohorterna. Patienter som behandlades med duloxetin vid index hade högre prevalens av en rad olika fysiska hälsotillstånd under förperioden jämfört med patienter som behandlades med venlafaxin XR, inklusive sjukdomar i andningsorganen (7,3 procentenheter högre; ), sjukdomar i cirkulationssystemet (6,9 procentenheter högre, ), sjukdomar i matsmältningssystemet (5,5 procentenheter högre, ) och diabetes (3,8 procentenheter högre, ). Dessutom hade patienter som behandlades med duloxetin högre prevalens av kronisk ländryggssmärta (1,2 procentenheter högre, ) och oförklarad smärta (11,9 procentenheter högre, ) än patienter som behandlades med venlafaxin XR. Med undantag för ångeststörningar observerades inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna i prevalensen av de utvärderade psykiska sjukdomstillstånden. Patienter som behandlades med duloxetin hade före perioden en lägre förekomst av ångeststörningar jämfört med mottagare av venlafaxin XR (3,6 procentenheter lägre, ).

Under den 12 månader långa förperioden hade 20,7 % av patienterna som behandlades med duloxetin och 17,4 % av patienterna som behandlades med venlafaxin XR en händelse i slutenvården, men skillnaden var inte statistiskt signifikant (). Jämfört med patienter som inledde behandling med venlafaxin XR hade patienter som behandlades med duloxetin en högre frekvens av AE-händelser (22,8 % jämfört med 19,1 %, ).

Tabell 3 visar frekvensen av läkemedelsanvändning före perioden hos patienterna i grupperna duloxetin och venlafaxin XR. Under den 12 månader långa preindexperioden hade patienterna i båda behandlingsgrupperna liknande exponering för antidepressiv behandling, men vissa skillnader observerades. Ungefär tre fjärdedelar av duloxetin- och venlafaxin XR-patienterna behandlades med en SSRI under 12-månadersperioden före index, och ungefär en fjärdedel ordinerades en TCA eller annan typ av antidepressiva medel. Dessutom hade 11-13 % inga tecken på antidepressiv behandling. Jämfört med mottagare av venlafaxin XR fick en högre andel patienter som behandlades med duloxetin vid index behandling med en TCA (25,1 % jämfört med 21,2 %, ) eller ett SNRI-antidepressivt medel som inte var index (2,8 % jämfört med 0,8 %, ) under förperioden.

Patienter som behandlades med duloxetin hade en högre användning av antikonvulsiva medel än patienter som behandlades med venlafaxin XR (4,3 procentenheter högre, ). Inga statistiskt signifikanta skillnader observerades i användningen av andra psykiatriska läkemedel, inklusive anxiolytika/hypnotika/muskelavslappnande medel, antipsykotika, stimulantia och antimanika. När det gäller användning av analgetika hade patienter som behandlades med duloxetin vid index en högre andel som fick opioider (12,5 procentenheter högre, ) och icke-opioider (13,1 procentenheter högre, ) under förperioden än patienter som behandlades med venlafaxin XR. I överensstämmelse med det mönster som observerades för prevalensen av utvalda medicinska tillstånd under förperioden var användningen av kardiovaskulära läkemedel (12,2 procentenheter högre, ), sköldkörtelhormoner (2,3 procentenheter högre, ), antidiabetiska läkemedel (4,2 procentenheter högre, ) och GI-läkemedel (8,6 procentenheter högre, ) signifikant högre bland patienter som ordinerades duloxetin jämfört med patienter som ordinerades venlafaxin XR vid index.

3.3. Multivariata resultat: Signifikanta resultat av den multivariata logistiska regressionsmodellen som utvärderade prediktorer för SNRI-behandlingstyp vid index

Signifikanta resultat av den multivariata logistiska regressionsmodellen som utvärderade prediktorer för SNRI-behandling vid index presenteras i figur 2. Oförklarad smärta i förperioden var förknippad med 32 % högre odds för att få duloxetin (OR = 1,32, 95 % CI: 1,08-1,61, ). Sjukdomar i andningsorganen under förperioden (OR = 1,22, 95 % KI: 1,01-1,48, ), användning av antikonvulsiva medel under förperioden (OR = 1,43, 95 % KI: 1,00-2,04, ), opioidanalgetika (OR = 1,38, 95 % KI: 1,10-1,72, ) och antihyperlipidemiska medel (OR = 1,55, 95 % KI: 1,14-2,11, ) var också förknippade med signifikant högre odds att påbörja behandling med duloxetin. Slutligen var förekomsten av ångeststörningar i förperioden förknippad med 22 % lägre odds för att få behandling med duloxetin jämfört med venlafaxin XR vid index (OR = 0,78, 95 % KI: 0,62-0,97, ). Åldern predicerade också signifikant behandlingsvalet eftersom en ökning av åldern med 1 år var förknippad med 0,8 % ökning av oddsen för att få duloxetin (OR = 1,01, 95 % CI: 1,00-1,01, ).

Figur 2

Logistisk regression som predicerar duloxetin eller venlafaxine XR vid index. (Venlafaxin XR fungerade som referensgrupp i modellen. Endast prediktorer med statistisk signifikans visas.)

3.4. Diskussion

In 2009 utfärdade NICE uppdaterade behandlingsriktlinjer för depression genom att se över den kliniska effekten, biverkningsprofilen, tolerabiliteten, utsättningssymtomen, säkerheten vid överdosering och kostnadseffektiviteten för olika typer av antidepressiva läkemedel. SSRI rekommenderas som förstahandsbehandling vid depression och en rad andra klasser av antidepressiva medel, inklusive SNRI. Duloxetin och venlafaxin XR föreslås som andrahandsbehandling för patienter som inte har något eller minimalt svar inom 2-4 veckor efter att förstahandsbehandlingen inletts . Med utgångspunkt i verkliga erfarenheter från den brittiska primärvården bland patienter som fått farmakologisk behandling för depression har vi i vår studie undersökt ett brett spektrum av egenskaper före behandling som prediktorer för behandling med duloxetin och venlafaxin XR. I enlighet med NICE:s riktlinjer behandlades majoriteten av patienterna i vår studie med en SSRI under de 12 månaderna innan de fick duloxetin eller venlafaxin XR. Duloxetinmottagare var i genomsnitt 4 år äldre och hade högre prevalens av utvalda kliniska tillstånd inklusive oförklarlig smärta, diabetes och sjukdomar i andnings-, cirkulations- och matsmältningssystemet under förperioden än patienter som fick venlafaxin XR. Patienter som behandlades med duloxetin hade också högre frekvens av att få läkemedel som kardiovaskulära läkemedel, sköldkörtelhormoner, antidiabetiska läkemedel och gastrointestinala läkemedel samt en högre frekvens av AE under förperioden än patienter som behandlades med venlafaxin XR. Däremot hade patienter som behandlades med venlafaxin XR vid index en högre frekvens av ångeststörningar än de som behandlades med duloxetin.

I vår studie hade deprimerade patienter med oförklarlig smärta och/eller användning av smärtstillande opioider högre odds för att få duloxetin än venlafaxin XR. Detta resultat överensstämde med den nyligen publicerade studien av Shi et al. i USA, där opioidanvändning och måttlig till svår smärta identifierades som prediktorer för duloxetinmonoterapi. På samma sätt rapporterade Ye et al. att det var mer sannolikt att patienterna fick duloxetin om de tidigare hade fått analgetika eller använt ≥3 unika smärtläkemedel under förperioden. Smärta förekommer ofta parallellt med depression, och förbättring av smärtsymtom är ett viktigt övervägande när man väljer mellan olika behandlingar för depression. Incidensen av DPN i både duloxetin- och venlafaxin XR-studiekohorterna var mycket låg, och incidensen för andra smärttillstånd som fibromyalgi, osteoartrit och kronisk ländryggssmärta var mindre än 7 %. Men oförklarlig smärta rapporterades av 45 % av duloxetin- och 34 % av venlafaxin XR-patienterna under förperioden. Venlafaxin XR har ingen indikation för smärttillstånd, men duloxetin är indicerat för DPN utöver MDD i Storbritannien och har dokumenterad effektivitet för att hantera smärta vid depression . Med hjälp av data från två sammanslagna kliniska prövningar med 251 duloxetinanvändare och 261 placeboanvändare rapporterade Fava et al. att duloxetin signifikant minskade smärtstyrkan hos MDD-patienter jämfört med placebo, och att smärtreduktion var förknippad med högre remissionsfrekvens av MDD. I en annan placebokontrollerad klinisk prövning rapporterade Brecht et al. högre remissionsfrekvens av MDD och bättre svarsfrekvens på smärta bland duloxetinbehandlade MDD-patienter med minst måttlig smärta. I en studie av MDD-patienter som hade mindre än optimala svar på SSRI och som bytte till duloxetin förbättrades smärtsamma fysiska symtom (PPS) signifikant efter bytet . Klinisk effektivitet hos duloxetin vid kort- och långtidsbehandling av PPS var också uppenbar bland patienter med generaliserade ångeststörningar . I överensstämmelse med dessa studiers resultat tyder vår studie på att allmänläkare i Storbritannien var mer benägna att välja duloxetin framför venlafaxin XR när smärta var samexisterande med depression.

Både duloxetin och venlafaxin XR ska användas med försiktighet hos patienter med anamnesen av mani, en diagnos av bipolär sjukdom och/eller kramper. Våra resultat tyder på att när deprimerade patienter stod på antikonvulsiva medel innan de påbörjade behandling med venlafaxin XR eller duloxetin, var deras odds att få venlafaxin XR 30 % lägre än duloxetin. Detta resultat överensstämde också med resultaten från studien av Ye et al. Antikonvulsiva medel kan användas för att behandla en rad olika tillstånd, bland annat anfall, bipolär sjukdom och smärttillstånd som fibromyalgi och DPN. Även om vi inte fångade de underliggande tillstånden för vilka antikonvulsiva medel skrevs ut, var de vanligaste antikonvulsiva medlen gabapentin, pregabalin, lamotrigin, soliumvalproat och karbamazepin. Förutom att behandla epilepsi används de flesta av dessa läkemedel ofta för att hantera smärta som neuropatisk smärta och fibromyalgi . Detta kan förklara de högre oddsen för initiering av duloxetin bland patienter med användning av antikonvulsiva läkemedel före perioden.

Venlafaxin XR har ytterligare godkända indikationer i Storbritannien, inklusive generaliserad ångeststörning, social ångeststörning och panikstörning. Duloxetin är nu indicerat för generaliserat ångestsyndrom, men indikationen godkändes inte förrän i augusti 2008, vilket var vid slutet av vår studieperiod. Detta kan delvis förklara våra resultat att patienter med ångeststörningar hade större sannolikhet att påbörja behandling med venlafaxin XR än duloxetin. Med tanke på att kliniska prövningar visar att duloxetin och venlafaxin XR inte är underlägsna varandra när det gäller klinisk effekt och tolerabilitet vid behandling av patienter med generaliserade ångeststörningar , kan vi se en ökad användning av duloxetin för att behandla patienter med MDD och generaliserade ångeststörningar i framtiden. Slutligen visade vår studie att patienter som stod på antihyperlipidemiska läkemedel var mer benägna att inleda duloxetin än venlafaxin XR. På liknande sätt rapporterade studien av Shi et al. att preindexdiagnosen dyslipidemi var en signifikant prediktor för initiering av duloxetin jämfört med antidepressiva läkemedel utan duloxetin.

Tolkningen av resultaten från denna studie är föremål för flera utmaningar som är inneboende i att genomföra resultatforskningsstudier med GPRD. Som i alla administrativa datakällor antog vi att de koder som leverantörerna förde in i databasen var korrekta. Trots en rigorös granskningsprocess av forskare och kodningsspecialister för att identifiera Read/OXMIS-koder för de kliniska tillstånden och vårdanvändningshändelserna av intresse, är det möjligt att vissa relevanta koder missades medan andra kan ha inkluderats felaktigt. Eventuella sådana utelämnanden eller fel kan påverka noggrannheten hos de resultat som presenteras, men effekten mellan olika kohorter bör vara konsekvent. Som nämns i avsnitt 2 kanske kroniska sjukdomar inte kodas lika ofta som de förekommer. För att råda bot på detta förlängde vi förperioden för utvärdering av kroniska tillstånd, vilket ökar sannolikheten för att de fångas upp. Vi identifierade också relevant läkemedelsanvändning, som ibland är en bättre indikator på komorbiditet än enbart diagnoser. Till exempel var diabetesfrekvensen i duloxetinkohorten 6,6 % under den 36 månader långa förperioden med hjälp av Read/OXMIS-koder, men 7,9 % av patienterna hade ett recept på ett antidiabetiskt läkemedel under de 12 månaderna före indexdatumet. Även om dessa begränsningar kan ha hindrat oss från att exakt rapportera frekvenserna av komorbida tillstånd, förväntas effekten på de båda behandlingskohorterna vara lika stor.

Läkemedelsbehandlingen i denna studie utvärderades enbart på receptbeställningar som registrerades av allmänläkare. Patienterna fyller kanske inte ut recepten eller tar medicinerna enligt föreskrifterna, vilket är en faktor som inte kan bedömas i GPRD. Utvärderingarna av användningen av receptbelagda läkemedel återspeglar således hur läkemedlen skrevs ut, men inte nödvändigtvis hur patienterna faktiskt tog läkemedlen. Recept som utfärdats på sjukhus eller inom den sekundära vården, inklusive läkare som inte är allmänpraktiserande läkare, samt receptfria läkemedel har inte registrerats. GPRD kan generaliseras till den brittiska befolkningen som får primärvård. Den omfattar dock inte hemlösa, intagna, medlemmar av de väpnade styrkorna eller personer som får vård i privata mottagningar. Därför kan resultaten av vår studie inte generaliseras till hela den brittiska befolkningen.

4. Slutsatser

Baserat på totalt 2 195 patienter som nyligen påbörjade duloxetin eller venlafaxin XR, föreslog vår studie att äldre ålder, befintlig oförklarlig smärta, ångeststörningar och respiratoriska sjukdomar, samt användning av opioidanalgetika, antihyperlipidemiska medel och antikonvulsiva medel före perioden, var signifikanta prediktorer för initiering av duloxetin kontra venlafaxin XR. I den brittiska primärvården tycks behandlingsvalet av duloxetin eller venlafaxin XR styras av patientspecifika psykiska och medicinska hälsoegenskaper med allmänläkare som föredrar duloxetin framför venlafaxin XR när smärttillstånd samexisterar med depression.

Oppenläggning

N. Shi, E. Durden och Z. Cao är anställda av Thomson Reuters och har tillhandahållit konsulttjänster till Eli Lilly. A. Torres var anställd av Thomson Reuters och tillhandahöll konsulttjänster till Eli Lilly.

Acknowledgment

Denna studie finansierades helt av Eli Lilly and Company. M. Happich får lön och innehar aktier från Eli Lilly som kommersialiserar duloxetin och har finansierat denna publikation.